医疗机构临床用血监督检查表

据患者病情和实验室检测指标， 对输血适应证进
12
理或输血不符合输血指征 1例扣 1 分；
行综合评估， 制订输血治疗方案， 并对输血疗效
2、无输血疗效评价记录或疗效评价不合理 1例扣 1
进行评价。
分。
10 实施输血治疗病程记录管理。
抽查近一年输血病历 10份，病程记录中无输血记 录 1份扣 2分，记录不详细的 1例扣 0.5 分。
应急用血或者临期血液只能通过血站进行血液
按条码抽查 10份血液使用情况
调剂， 医疗机构间不得自行调剂血液， 不得私自 有私自调剂血液或向其他医疗机构提供血液的不
向其他医疗机构提供血液。
得份。
应指定医务人员负责血液的领取、运输和发放。
全血、 成分血及其他血液制剂应从输血科 （检验 科）取出后 30分钟内开始输注。 1个单位的全血
抽查用血记录 5份 不符合用血时间规定的一次扣
2分，扣完为止。
或成分血应在 4小时内输注完毕。
实施输血前核对管理。
抽查近一年用血病历 10份 输血前无核对人签字 1份扣 2分，扣完为止。
实施输血前告知管理， 签署临床输血治疗知情同 抽查近一年用血病历 10份
意书。
未签署临床输血治疗知情同意书 1例扣 1分，扣完
采供
血成
8
本费
3 核销
相关 6
工作
（20分） 6
对院内医务人员进行 “采供血成本费核销” 的相 关政策进行培训，知晓率应为 100%。
1、查看培训记录，未进行培训该项不得分； 2、随机抽查临床医护人员（ 5-10 人）对采供血成 本费核销政策的知晓情况， 1例不知晓扣 0.5 分。
对采供血成本费核销政策进行宣传， 成本费核销流程进行公示。

临床用血检查表一、患者基本信息：姓名：性别：年龄：就诊日期：就诊科室：二、临床病史：1. 主诉：2. 过敏史：3. 既往病史：4. 家族病史：三、体格检查：1. 体温：2. 脉搏：3. 呼吸频率：4. 血压：5. 体重：6. 身高：7. 体质指数（BMI）：8. 一般状况：四、血液指标检查：1. 血常规检查：a) 白细胞计数：b) 红细胞计数：c) 血红蛋白浓度：d) 血小板计数：e) 中性粒细胞百分比：f) 淋巴细胞百分比：g) 单核细胞百分比：h) 嗜酸性粒细胞百分比：i) 嗜碱性粒细胞百分比：2. 凝血功能检查：a) 凝血时间：b) 凝血酶原时间：c) 活化部分凝血活酶时间：d) 纤维蛋白原浓度：e) D-二聚体：3. 肝功能检查：a) 血清谷丙转氨酶（ALT）：b) 血清谷草转氨酶（AST）：c) 白蛋白：d) 总胆红素：e) 血清肌酐：4. 肾功能检查：a) 尿素氮：b) 肌酐：c) 尿酸：5. 血糖检查：a) 空腹血糖：b) 餐后2小时血糖：六、血清学检查：1. HIV抗体检测：2. 乙型肝炎表面抗原检测：3. 乙型肝炎e抗原检测：4. 乙型肝炎e抗体检测：七、特殊检查：1. 甲状腺功能检查：a) 甲状腺素（T3）：b) 游离甲状腺素（FT4）：c) 促甲状腺激素（TSH）：2. 垂体功能检查：a) 生长激素（GH）：b) 促肾上腺皮质激素（ACTH）：c) 促卵泡激素（FSH）：d) 促黄体生成素（LH）：3. 性激素检查：a) 雄激素：睾酮、雄二酮b) 雌激素：雌二醇、孕酮八、其他指标检查：1. 电解质检查：a) 钠离子浓度：b) 钾离子浓度：c) 钙离子浓度：d) 氯离子浓度：2. C-反应蛋白（CRP）测定：3. 铁代谢指标检查：a) 血清铁（Fe）：b) 血清铁蛋白：c) 饱和度（TIBC）：4. 血气分析：a) pH 值：b) 二氧化碳分压（PaCO2）：c) 氧分压（PaO2）：d) 氧饱和度（SaO2）：九、医生诊断与建议：1. 诊断：2. 建议与治疗方案：备注：本报告仅为临床检查结果，具体诊断与治疗请在医生指导下进行。

医疗机构临床用血监督检查表
单位名称：地址：
法定代表人：联系电话：
医疗机构等级：血液来源：
1、设立临床用管理委员会（工作组）负责临床用血管理工作。

（）
2、制定本医疗机构临床用血管理制度：（1）、血液发放和输血核对制度；（）（2）、临床用血申请管理制度；（）（3）、医务人员临床用血和无偿献血培训制度；（）（4）科室和医师临床用血评价及公示制度。

（）
3、拟定本医疗机构临床用血计划，并对计划实施情况进行评估和考核。

（）
4、制定应急用血预案（），遵守应急用血规定（）。

5、设置有输血科（）或者血库（）。

6、输血科（血库）工作人员持有《岗位培训合格证》。

（）
7、接收、发放血液时进行登记、核对。

（）
8、血液按品种、血型、采血日期（有效期）分别存放于专用储藏设施内。

（）
9、储血设施有温度监测记录。

（）
10执行临床用血申请管理制度情况（抽查申请材料）。

（）
11、使用未经卫生计生行政部门指定血站供应的血液。

（）
12将经济收入作为对输血科（血库）工作的考核指标。

（）
陪同检查人签名：监督员签名：
日期：日期：。

（一）创业机会分析查文件、交谈
1.人员组成未覆盖全院主要用血科室或人员有变动后未及时调整不得分；
2、工作组未指定专（兼）职人员负责日常管理工作不得分。
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3
临床用血管理委员会（工作组）中各成员职责明确。
查文件，抽查成员2名
未明确委员会（工作组）中各成员职责不得分。
4
每年召开临床用血管理工作会议不少于两次，讨论临床用血工作。有议题、会议记录、会议纪要等。
输血前未按照检测规定指标或检测指标缺项1例扣0.5分，扣完为止。
12
开展临床输血评估与评价管理，医务人员应当根据患者病情和实验室检测指标，对输血适应证进行综合评估，制订输血治疗方案，并对输血疗效进行评价。
抽查近一年输血病历10份
1.输血前无输血指征评估记录或指征评估不合理或输血不符合输血指征1例扣 1 分；
1、未开展全员培训不得分；
2、未开展岗前临床用血知识培训的扣2分；培训无考核扣2分；
3、现场查看，未开展无偿献血知识宣传扣1分；
4、现场抽查交叉配血人员对相关操作的掌握情况，未掌握扣2分，掌握不全面酌情扣分。
2
临
床
用
血
过
程
管
理
（50分）
3
医疗机构应将安全、合理用血纳入医院目标任务考核项目进行管理。
1、查资料，未纳入医院目标任务考核项目进行管理不得分。
2、随机抽查已核销的采供血成本费用相关资料是否完善、核销是否正确 ，1例资料不完善或金额有误扣0.5分，扣完为止。
被督导单位陪同检查人员： 督导检查人员：
2、查考核记录，未进行考核扣2分，扣完为止。
4
应急用血或者临期血液只能通过血站进行血液调剂，医疗机构间不得自行调剂血液，不得私自向其他医疗机构提供血液。