左锁骨骨折术后护理记录单
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术后护理记录患者姓名:XXX 性别:XX 年龄:XX岁手术日期:XXXX年XX月XX日手术名称:XXXX手术执行医生:XXX医生术后护理记录:1. 术后第一天:- 术后患者精神状态良好,神志清醒。
- 没有术后并发症,如发热、出血等。
- 术后伤口清洁干燥,未见渗液或红肿。
- 患者自主进食,进食量适宜。
- 患者自主排尿,尿量正常。
- 安排患者下床活动,协助患者适度活动,避免长时间卧床。
2. 术后第二天:- 患者术后伤口无明显异常,未见渗液或红肿,伤口表面干燥,无纱布粘连。
- 术后如压疮风险评估没有高风险的情况下,每2小时转身一次,或每4小时转2次身。
- 术后医嘱饮食,普食、半流食或液体饮食指导及进食帮助。
- 患者自主排尿,留置导尿管后减压观察尿量以及尿液性状,如有出血或尿液混浊等异常情况及时报告医生。
- 出院指导:术后卧床活动时间逐渐延长,避免剧烈运动;饮食应有规律,加强营养;要注意伤口的清洁,避免水浸泡伤口。
3. 术后第三天:- 术后患者情绪稳定,漫无畏意识清醒。
- 术后伤口愈合良好,少量红肿,无渗液。
- 术后医嘱饮食,逐渐过渡到正常饮食。
- 患者自主排尿,尿量正常,无不适症状。
- 安排术后康复训练,包括行走、上下楼梯等活动。
- 出院指导:嘱患者加强营养,进食易消化、富含纤维素的食物;避免受凉或潮湿环境,保持伤口的干燥清洁;如伤口有异常,请及时就医。
4. 术后第四天至出院:- 患者术后伤口红肿消失,愈合良好。
- 术后患者精神状态良好,无不适症状。
- 患者饮食正常,进食量满意。
- 患者自主排尿,尿量正常。
- 患者配合康复训练,不间断进行活动或步行锻炼。
- 患者家属接受术后护理教育,了解伤口护理以及日常生活注意事项。
备注:- 术后病情监测:包括术后体温、血压、心率等生命体征监测情况正常。
- 术后药物管理:根据医嘱及时给予药物,记录用药时间和药物剂量。
- 术后伤口护理:按照医嘱进行伤口清洁与更换敷料,观察伤口愈合情况。
术后评估与护理记录单术后评估与护理记录单是医疗机构中术后护理工作的重要组成部分。
它用于记录术后患者的生命体征、疼痛程度、伤口情况、护理措施等信息,以便医护人员能够全面了解患者的术后情况,并根据记录的数据进行相应的护理干预。
以下是术后评估与护理记录单的标准格式:1. 患者信息:- 姓名:XXX- 年龄:XX岁- 性别:XX- 住院号:XXX- 手术日期:XXXX年XX月XX日2. 术后评估:- 生命体征:- 血压:XXX/XXX mmHg- 心率:XXX 次/分钟- 呼吸频率:XXX 次/分钟- 体温:XXX ℃- 意识状态:清醒/嗜睡/昏迷- 皮肤情况:苍白/潮红/黄染/湿冷等- 瞳孔大小:等大/不等大,直径约为XXX mm- 瞳孔反应:正常/迟钝/消失- 疼痛程度:使用视觉模拟评分法,评分为XXX(0-10分) - 呼吸状况:自主呼吸/辅助通气/机械通气3. 伤口情况:- 伤口类型:切口/穿刺口/烧伤口等- 伤口位置:XXX部位- 伤口大小:长XXX cm,宽XXX cm,深度XXX cm- 伤口排液:无渗液/渗液清亮/渗液黄稠等- 伤口感染征象:红肿/渗液脓性/渗液有异味等4. 护理措施:- 静脉输液:种类、输液速度、输液部位- 疼痛管理:给予镇痛药物、使用冰袋等- 伤口护理:更换敷料、清洗伤口等- 气道管理:咳痰、吸痰、气管插管等- 患者转移:卧床/侧卧/坐位转移等- 患者活动:卧床/坐位活动/下床活动等5. 其他观察项目:- 排尿情况:自行排尿/导尿/失禁等- 排便情况:正常/便秘/腹泻等- 饮食摄入情况:正常/进食困难/禁食等- 睡眠情况:正常/失眠/嗜睡等6. 护理记录:- 记录护理人员的姓名、日期、时间、护理措施和观察结果- 如有异常情况,需详细描述异常表现、处理方法和效果以上是术后评估与护理记录单的标准格式。
在实际使用时,可根据具体的护理需求进行适当的调整和补充。
通过详细记录患者的术后情况,医护人员可以更好地掌握患者的健康状况,及时发现并处理潜在的问题,确保患者的安全和舒适。
入径第1天1、入院护理评估(提示:日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子 Braden评估表、入院护理评估表、护理记录单、)2、相关介绍和健康教育(提示:环境介绍、住院须知、健康教育评价表)3、相关检查指导(提示: 健康教育评价表)4、患肢制动、观察末梢血运(提示:外科术后观察记录单、护理记录单)一、锁骨骨折临床路径护理表单入径第2-3天(术前)入径第4天(术日)入径第5-15天(术后1-11天)入径第16天(出院日)1、完善各项术前检查2、术前患者准备(提示:护理记录单、健康教育评价表)2、3、术前心理护理及健康教育(提示:护理记录单、健康教育评价表)4、观察末梢血运(提示:外科术后观察记录单、护理记录单)1、完善各项术前准备(提示:护理记录单、手术交接单)2、术后患者交接(提示:护理记录单、手术交接单)3、术后患者评估(提示:日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、健康教育评价表、护理记录单)4、观察末梢血运(提示:外科术后观察记录单、护理记录单)5、术后饮食、卧位指导(提示:护理记录单、健康教育评价表)6、协助患者床上早期活动(提示: 健康教育评价表)7、患者安全管理(提示:健康教育评价表)8、管道护理况(提示:护理记录单)9、术后心理指导(提示:健康教育评价表)1、观察及评估患者情况(提示:日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、护理记录单)2、术后功能锻炼(护理记录单、健康教育评价表)3、观察并记录引流情(护理记录单、体温单)4、患者安全管理(提示:健康教育评价表)1、指导患者办理出院手续(提示:护理记录单)2、进行出院健康教育(提示:健康教育评价表)3、出院护理评估、带药指导(提示:日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、出院评估单、护理记录单、健康教育评价表)、肱骨上端骨折临床路径护理表单三、肱骨干骨折临床路径护理表单四、肱骨骨折临床路径护理表单1、完善各项术前准备(提示:护理记录单、手术交接单)2、术后患者交接(提示:护理记录单、手术交接单)3、术后患者评估(提示:日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、健康教育评价表、护理记录单)4、观察末梢血运(提示:外科术后观察记录单、护理记录单)5、术后饮食、卧位指导(提示:护理记录单、健康教育评价表)6、协助患者床上早期活动(提示:健康教育评价表)7、患者安全管理(提示:健康教育评价表)8、管道护理况(提示:护理记录单)9、术后心理指导(提示:健康教育评价表)1、观察及评估患者情况(提示:日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、护理记录单)2、术后功能锻炼(护理记录单、健康教育评价表)3、观察并记录引流情(护理记录单、体温单)4、患者安全管理(提示:健康教育评价表)1、指导患者办理出院手续(提示:护理记录单)2、进行出院健康教育(提示:健康教育评价表)3、出院护理评估、带药指导(提示:日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子 Braden评估表、出院评估单、护理记录单、健康教育评价表)六、尺骨鹰嘴骨折临床路径护理表单七、桡骨头骨折临床路径护理表单八、股骨颈骨折(人工全髋关节置换术)临床路径护理表单九、股骨颈骨折(人工股骨头置换术)临床路径护理表单十、股骨干骨折临床路径护理表单主要护理工作1、观察及评估患者情况(提示:日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、护理记录单)2、术后功能锻炼(护理记录单、健康教育评价表)3、观察并记录引流情(护理记录单、体温单)4、患者安全管理(提示: 健康教育评价表)1、指导患者办理出院手续(提示:护理记录单)2、进行出院健康教育(提示:健康教育评价表)3、出院护理评估、带药指导(提示:日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、出院评估单、护理记录单、健康教育评价表)跟腱断裂临床路径护理表单。
锁骨骨折术后的护理查房HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】骨一区护理业务查房签到表时间:2016年08月15日地点:骨一区护士长办公室.骨一区病房主持人:张雪珍主查人:闭贵凤责任护士:黄丽宁内容:锁骨骨折术后护理查房查房目标:1.患者理解查房目的并主动配合2.病人及家属学到一些术后功能锻炼知识4.护士掌握查房流程4.疑难问题得到解决黄丽宁:42床,患者韦志和,男,50岁,患者自述于2小时前在行走时不慎跌伤,右肩部先着地,伤致右肩部疼痛呈持续性胀痛及右肩活动受限,于2016-08-10日 09:00入院。
入院查体:T ℃ P 76次/分 R 20次/分 BP 147/101mmHg.于2016-08-12 14:30送手术室在臂丛麻下行右锁骨骨折切开复位内固定术,术程顺利,于17:30安返病房,今日是术后第三天。
患者诉伤口仍有些隐痛,伤口敷料清洁干燥,肢端血运感觉好。
护理措施:1.抬高患肢,观察肢端血运、感觉2.心理护理,减轻病人焦虑3.协助基础护理,预防并发症4.协助变换体位,预防压疮5.指导功能锻炼:术后病人仰卧位,患侧屈肘90°手自然放于胸前,前臂旋转、握拳等动作练习,活动时间不少于10分钟,活动时间2小时每次,2次每天,应持续至骨折愈合为止。
6.及时解决疼痛7.加强营养:鼓励患者进食高热量高蛋白高维生素的易消化的食物,多食新鲜蔬菜和水果,多饮水,多食纤维素,以利于大便通畅需要解决的问题:提高患者术后患肢的正确摆放依从性。
到病房后,责任护士与病人沟通,介绍查房者主查者:与患者沟通,检查责任护士基础护理及健康教育质量,护理查体:右上肢未在功能位,肢端未抬高,右肩部伤口敷料清洁干燥,无渗血渗液,肢端感觉血运尚可,查体:T ,P 80次/分R 20次/分,BP 150/86mmHg。
回办公室后,主查者引导大家讨论:闭贵凤:我们刚才已经去评估了患者的情况,除了体位摆放不正确外,其他方面都做得比较好,下面大家针对这个问题发表一下自己的见解鲍家芳:患者因为疼痛及自觉不舒适,不配合摆放患肢。
锁骨骨折术后如何护理?发表时间:2020-08-04T11:47:50.883Z 来源:《健康世界》2020年12期作者:黄红[导读] 在临床医学上,锁骨骨折其实是一种比较常见的骨折类型,在全身骨折中在临床医学上,锁骨骨折其实是一种比较常见的骨折类型,在全身骨折中,所占比率大概是在百分之六左右。
锁骨骨折主要常见于青少年,骨折部位主要是发生在锁骨中外交界处的三分之一这个位置上。
常见的骨折原因主要是因为患者的上肢部位或者是肩膀位置因为直接性或者是间接性的暴力损伤而导致的,会对患者的生理和心理都产生一定的影响,下面我们就来谈谈锁骨骨折手术后的相应护理措施。
一、一般护理当患者完成锁骨骨折手术后,就从手术室转移回到病房,对于护士而言,需要提前把病房进行清洁,并且要保障病房环境相对比较安静,然后把病人安置到病房以后,护士需要做好监护工作,每小时进行一次血压和脉搏测量,以及血氧的饱和度进行观察和记录,并且定时对患者的体温进行测量,还需要注意观察换辅料的状况,包括是否出现皮肤肿胀渗液、颜色是否正常?温度如何?和医生配合好为患者做好炎症的防护工作,当患者出现疼痛后要及时进行止痛,对不同的症状采取有效的治疗措施。
二、心理护理对于许多刚刚经历过手术的患者而言,他们的心理还处于一种比较紧张和焦虑的状态。
在这种情况下,护理工作就不应该忽视对患者心理方面的关注和呵护。
只有让患者心理上处于一种比较平稳以及乐观向上的心态,才能让患者配合医生和护士的治疗,才能帮助患者早日恢复健康。
首先,患者在手术之后,非常焦虑自己能否恢复健康,主要是因为手术后的疼痛反应或者其他反应比较剧烈,导致他们对自己的未来缺少信心。
当他们向护士询问的时候,护士应该给予他们充分的理解,告诉他们有不适症状都是正常的,只要配合医生的治疗,就会渐渐康复的,让患者不要乱想,可以安排家属陪同,多与患者讲讲话。
还有一部分患者,他们可能会出现一种自我怨恨的心理,认为自己给他人添了麻烦。
锁骨骨折的护理术前护理心理护理本组病例均存在恐惧、紧张、焦虑、担心术后效果等心理问题因此在病人入院后护士需充分了解病情主动关心患者了解其心理状态做好人院术前宣教使患者消除顾虑缓解心理压力以良好的心态积极配合手术治疗术前指导患者入院后不能立即行整复固定者局部先用…’字绷带或锁骨带固定注意松紧适合保持有效固定卧硬板床取低半卧位或平卧位休息两肩垫一小枕使两肩后伸患侧胸壁侧方垫一软枕用前臂吊带悬吊患侧肢体。
术前训练患者床上大小便指导患者进高蛋白、高维生素、高钙及粗纤维饮食多吃新鲜蔬菜水果和适量的水以增强体质提高组织修复和抗感染能力术后护理一般护理患者术后回病房护士应将患者安置在安静、整洁的病房每小时一次观察并记录血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度定时测量体温观察术区敷料包括的松紧度伤口渗液肿胀及术后是否有引流装置等情况同时观察患侧上肢皮肤颜色温度感觉有无疼痛等遵医嘱给予预防炎症、止痛、对症治疗。
做好体位及基础护理术后患侧上肢用前臂吊带悬吊于胸前卧位时去枕在肩胛区垫枕使两肩后伸同时在患侧胸壁侧放垫枕防止患侧上肢下垂保持上臂及肘部与胸部处于平行位。
同时做好基础护理保持床单位清洁、平整尤其是老年体弱患者。
卧床时间长骨突出处垫软枕及按摩防止压疮发生。
加强饮食护理宜进营养丰富、高纤维素的饮食防止便秘的发生。
并发症的观察和护理(1)胸部损伤应观察局部有无血肿患者神志、呼吸的频率。
如发现憋气、呼吸加快、呼吸困难应警惕气胸的发生及时报告医生、及时处理。
(2)气管损伤主要是锁骨下动、静脉及腋下动脉损伤应观察局部皮下有无血肿、瘀斑、肢体远端动脉搏动及血运等。
(3)臂丛神经损伤要观察患侧上肢皮肤颜色、温度、感觉等。
如出现发白或青紫、湿度下降、感觉麻木等异常时及时报告医生对症处理。
功能锻练1早、中期骨折急性损伤经处理后2~3日损伤反应开始消退肿胀和疼痛减轻在无其他不宜活动的前提下即可开始功能锻炼。
准备:仰卧于床上两肩之间垫高保持肩外展后伸位。
手术病人护理记录单
病人姓名:_____________ 病房号:_____________ 床
位号:_____________
年龄:_____________ 性别:_____________ 住院号:
_____________
手术日期:_____________ 手术名称:_____________ 科别:_____________
手术前护理:
1. 病人术前洗澡,保持皮肤清洁。
2. 临近手术前,禁食禁饮。
3. 病人穿戴手术衣、戴口罩、戴帽子,并在手术区域进行
消毒。
手术过程护理:
1. 病人定位好,遵循手术团队的各项操作。
2. 严格执行无菌操作,防止感染。
3. 观察病人的生命体征,及时记录。
手术后护理:
1. 观察病人的生命体征,包括血压、心率、呼吸等。
2. 管理病人的疼痛,根据医嘱给予相应疼痛缓解措施。
3. 预防术后并发症,如深静脉血栓形成等。
4. 监测和处理术后并发症,如出血、感染等。
5. 适时进行术后的康复护理,如转身翻身、早期活动等。
6. 维持病人的饮食和营养支持,根据医嘱进行喂食。
医嘱签名:_____________ 护士签名:_____________ 日期:_____________。
姓名:肖克性别:男出生地:辽宁省兴城市年龄:43岁民族:汉婚况:已婚职业:农民家庭住址:辽宁省兴城市西一村234号入院时间:2013-1-13 10:00 记录日期:2013-1-13 12:00病史陈述者:患者本人主诉:右肩疼痛,右臂无力上举2小时。
现病史:患者于两小时前因骑电车不慎摔倒,手掌撑地,当即感觉右肩疼痛,右臂无力上举,遂到医院就诊。
患者以左手托右肘,头部向右侧倾斜,下颌偏向左侧,右肩肿胀,皮下有瘀斑,局部隆起畸形。
X线片检查右锁骨中断骨折,无明显移位。
门诊医师以右锁骨中断骨折收治入院。
患者入院后未进食,大小便如常。
睡眠良好。
既往史:患者既往体健,否认“肝炎”,“结核”等传染病史,无外伤史,手术史,输血史。
亦无药物过敏史。
个人史:未到过外地,无血吸虫疫水接触史,无抽烟酗酒等不良嗜好。
婚育史:配偶体健。
家族史:家中无特殊病史可询。
体格检查T 36.7℃P 78/min R 18/min BP 120/70mmHg营养发育良好,神志清楚,查体合作。
全身皮肤色泽正常,浅表淋巴结未见肿大。
头颅外观无异常,无压痛。
巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反射正常。
乳突和鼻窦无压痛。
扁桃体不肿大,咽部无充血。
颈软,运动自如,气管居中,甲状腺不肿大。
两侧胸廓对称,呼吸运动均匀,双肺呼吸音清晰。
心率80/min,律齐,心界叩诊未扩大,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。
腹平坦,柔软,无压痛,无包块,肝脾未触及,肠鸣音正常。
肛门及外阴未见异常。
生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查:患者以左手托右肘,头部向右侧倾斜,下颌偏向左侧,右肩肿胀,皮下有瘀斑,局部隆起畸形,触诊时有骨擦音。
X线片检查右锁骨中断骨折,无明显移位。
辅助检查:我院X光片显示右锁骨骨折确定诊断:右锁骨中段骨折初步诊断:右锁骨中段骨折医生签名:杨文超。
锁骨骨折患者的康复记录锁骨骨折患者的康复记录应当详细记录患者的治疗过程、康复进展和注意事项。
以下是一份示例性的康复记录内容:患者基本信息姓名:[患者姓名]性别:[性别]年龄:[年龄]就诊日期:[就诊日期]主治医生:[主治医生姓名]一、病史摘要- 骨折原因:[如跌倒、交通事故等]- 骨折类型:[如中段骨折、外侧骨折等]- 初始症状:[如疼痛、肿胀、活动受限等]- 既往病史:[如有其他疾病或手术史应记录]二、诊断- 影像学检查:[如X光片、CT扫描等]- 骨折分型:[根据骨折的具体位置和形态]- 其他检查:[如需要,可包括血液检查等]三、治疗方案- 手术或非手术治疗:[详细说明治疗方式]- 药物治疗:[如止痛药、抗炎药等]- 固定方式:[如使用八字绷带、支具等]- 物理治疗:[如冷敷、电疗等]四、康复计划1. 急性期(1-7天)- 目标:控制疼痛和肿胀,保持骨折部位稳定- 活动:限制肩部和上肢活动,遵循医嘱- 治疗:继续药物治疗,定期复查影像学检查2. 亚急性期(1-6周)- 目标:促进骨折愈合,逐渐增加肩部活动度- 活动:开始肩部轻微活动和被动运动- 治疗:可能需要更换固定方式,继续物理治疗3. 恢复期(6周后)- 目标:恢复正常肩关节功能,增强肌肉力量- 活动:增加肩部和上肢的主动运动和抗阻力训练- 治疗:根据恢复情况,逐步减少药物使用,增加物理治疗和功能锻炼五、注意事项- 遵循医嘱,定期复查,及时调整治疗方案- 注意个人卫生,预防感染- 避免吸烟和饮酒,以免影响骨折愈合- 在康复期间,避免重复受伤和过度使用受伤肢体六、预后评估- 预计恢复时间:[根据患者情况预估]- 可能的并发症:[如骨折不愈合、肩关节炎等]- 长期功能预期:[基于患者年龄、健康状况和骨折类型]七、随访记录- [日期]:[患者状况、治疗进展、调整的治疗方案等]- [日期]:[患者状况、治疗进展、调整的治疗方案等]- ...八、康复总结- 康复效果:[总结患者的康复情况]- 后续建议:[如需要长期随访、预防措施等]请注意,以上内容仅为示例,实际的康复记录应根据患者的具体情况和医生的专业判断进行个性化调整。
锁骨骨折的护理一、护理评估1、神志、面容、表情、营养状况及精神变化。
2、生命体征的情况。
二、护理措施1、术前护理(1)骨科手术前准备。
(2)完善术前辅助检查。
(3)训练床上使用便器。
(4)指导患者有效咳嗽、戒烟。
(5)备皮。
2、术后护理(1)同骨科术后护理。
(2)加强营养,合理安排饮食,给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。
(3)观察生命体征及患肢感觉、运动、肌力、温度、末梢血液循环等情况,如发现异常及时通知医生。
(4)疼痛时给予镇痛剂。
(5)观察皮肤受压情况,定时局部减压,预防压疮发生。
(6)指导患者行功能锻炼,以主动为主,被动为辅为原则。
(7)患肢制动,保持功能位,并将患肢抬高,以利减轻肿胀。
(8)观察伤口渗血情况,如渗血多时及时报告医生进行处理。
三、健康指导要点1、进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。
2、保持良好的心态,避免情绪刺激。
3、加强肢体功能训练:握拳、伸指、腕关节屈伸等。
四、健康指导要点1、密切观察患侧肢体末梢血液循环情况。
2、患侧应避免耸肩等运动。
五、护理记录单记录书写规范1)病重(病危)患者护理记录至少每天记录一次,病情变化以及护理措施和效果变化随时记录,病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。
记录时间应当具体到分钟。
2)非病重(病危)患者护理记录按要求书写,项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名,分列显示。
可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录,要求简洁、规范。
3)护理记录应体现相应的专科护理特点。
①监护室病重(病危)患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。
监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数;出入量应包含每个入出途径的详细记录;用药执行写明药物名称、剂量。
②手术患者要有术后护理情况的记录,包括患者麻醉方式、手术名称、返回病区时间,伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质量等。
手术当天及术后按要求书写交接记录,病情变化时随时记录。
锁骨骨折
入院日28/8
10:00 步入病房,门诊以“左侧锁骨骨折为诊断”收住,主诉“左肩部疼痛活动受限2小时”主诉入院。
首测体温XX脉搏XX呼吸XX血压XX,
通知付班医师XX
10:10 医嘱二级护理,普食,完善术前相关检查,入临床路径护理,已告知完善相关检查的目的地点及必要性,患者及家属表示理解并配合。
术前29/8
17;00已完善术前相关检查,术前准备:备皮,皮试阴性,已通知今晚进适量流质饮食,23:00后禁食水.已告知其目的及必要性患者理解并表示配
合
30/ 8. 9:00:遵医嘱留置套管针均通畅固定,
10:00 手术室护士接入手术室
术日
14:00今日在连硬外麻醉/全麻下行“左侧锁骨骨折切开复位内固定术”手术完毕安返病房,麻醉已清醒,留置针均通畅固定,刀口敷料整洁。
遵医嘱
给予I护理.,持续低流量吸氧2L/分6小时。
禁食水,去枕平卧6小时。
. 19;30 切口敷料干燥,末梢血运好,皮温正常,感觉存在。
20:00 遵医嘱停止吸氧,普食。
20/8 2:00 刀口敷料整洁,刀口疼痛可忍耐。
末梢血运好,皮温正常,感觉存在.;
术后第一日
指导病人主动进行手指握拳、腕关节的屈伸,不宜做肩前驱、内收的动作。
出院日
患者刀口愈合已拆线,今日出院,告知出院办理程序,回家后可进食高蛋白、高维生素、含钙量高、刺激性小的食物。
注意身体的变化,如有骨折处疼痛、肢体麻木、手指颜色改变、温度较低,时及时就诊,注意劳逸结合,按时服药,不适随时来院随诊。
骨科手术护理记录单姓名性别年龄岁科室床号床住院号手术日期患者入室时间手术间□择期手术□急诊手术入室时神志麻醉方式:麻醉医生:术前诊断:手术名称:手术开始时间:手术医生:灭菌包检测:□合格包内化学指示卡:□合格手术体位:□仰卧位□侧卧位□俯卧位□甲状腺体位□其他使用电刀:□是□否负极板粘贴位置:(□左/□右)大腿 (□左/□右)小腿□背部□臀部□其他粘贴部位皮肤情况:□完好□损伤全身皮肤情况:手术前:□完整□破损皮肤损伤描述手术结束:□完整□破损皮肤破损描述使用充气式止血带:无□有□部位:(□左/□右)上肢(□左/□右)下肢止血带压力 mmHg(kPa) 使用时间:皮肤消毒:□2%碘酒□75%酒精□安尔碘(碘伏)其他术中输液(名称和量):1. 2.术中输血(名称和量):1.2. 术中出血量 mL 尿量 mL 其他 mL放置引流□有□无引流管名称:□胶片□硅胶管□T型管□腹腔引流管□胸腔引流管□其他植入物:□无□有型号:产地:生物检测结果:□合格标本:□无□有 (病理标本个,培养标本个,其他个);□已送□不需送术中冰冻切片;□无□有 (数量个);□已送□不需送术毕时间:离室时间:离室血压 mmHg 脉搏次/min 呼吸次/分术毕去向:□病房□麻醉复苏室□ICU生命体征:□稳定□基本稳定□不稳定□休克□昏迷□呼吸停止□心跳停止术中特殊记录(包括术前输血反应、用药反应及处理):洗手护士:1. 2.巡回护士:1. 2. 记录时间:年月日时分手术器械敷料登记表项目名称术前清点术中追加关切口前核对关切口后核对项目名称术前清点术中追加关切口前核对关切口后核对缝针剥离子刀片持骨器刀柄复位钳剪刀刮匙镊子单齿拉钩拉勾髋臼拉钩布巾钳三爪固定器直血管钳导钻弯血管钳攻丝组织钳钻头持针钳改锥圈钳测深器血垫定位套筒吸引头滑丝取出器电刀头螺帽注射器纱块阑尾钳压肠板手术植入物标识粘贴处手术医生确定并签名:年月日时分。
左锁骨骨折术后护理记录单
姓名:布生
工作单位:无
性别:女
住址:东旺乡上游村
年龄:61岁
入院时间:2014年3月11日10:40
职业:农民
病史采集时间:2014年3月11日14:30
民族:藏族
出生地:东旺乡上游村
婚姻:已婚
病史陈述者:患者
籍贯:香格里拉县
病史可靠程度:可靠
主诉:左锁骨骨折内固定术后1年余。
现病史:患者自诉于2012年5月因摔伤致左锁骨骨折,到我院治疗,给予行左锁骨骨折内固定术,现术后-一年余,行DR检查报:左锁骨骨折术后骨性愈合,今日为求内固定取出术到我院就诊,门诊以“左锁骨骨折内固定术后骨性愈合”收住院,患者自病以来精神、饮食可,大小便正常。
既往史:患者无高血压,糖尿病史,5年前行胆囊切除术,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,否认外伤史,预防接种史不详。
输血史:否认输血史。
过敏史:有“青霉素”过敏史
个人史:出生于原籍,居住环境良好,未到过疫区,无特殊不良嗜好。
月经及婚育史:16(3-5)/ (28 -32)已绝经。
适龄结婚,爱人及子女均体健。
家族史:否认家族性遗传病史。
体格检查
T:36.5°C P;64次/分
R:20/次/分
BP:140/ 90mmHg
般情况:发有正常,营养良好,步入病房,神志清楚,查体合作,对答切题,。
其他(-)。
皮肤黏股及淋巴结:皮肤黏膜无发组、无黄染、无出血点、无斑珍、无皮下结节、无环形红班、皮肤弹性好。
全身浅表淋巴结木触肿大。
其他友机期五化,头预五官外观正常,眼险无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,乳突无压痛,鼻腔通气良好,口唇红润,牙龈正常,牙齿排列整齐,咽无充血,扁桃体不大,舌居中。
其他:(-)。
颈部:颈软,双侧对称,颈静脉无怒张,颈动脉搏动无异常,气管居中,甲状腺不大。
其他:(- )。
胸部:胸廓对称,外形正常,未触及包块。
其他:(-)
肺脏:视诊:双肺呼吸动度致,助间隙正常:
触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下抢发音:
明诊:即诊为清音,肺下界正常,肺下异移动度正常。
其他:(-).
(-)。
听诊:呼吸音清晰,未闻及干、混性呀音,无胸膜摩擦背,其他:
心脏:
视诊:心前区无隆起,无弥散性搏动。
触诊:心尖搏动位于第5肋间隙,左锁骨中线内侧0.5cm.无拾举感,无心包摩檫感。
叩诊:心浊音界正常。
听诊:心率64次/分,节律整齐,无早搏,心音正常,无心音分裂,
各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩檫音.
周围血管征:毛细血管征阴性,无枪击音、水冲脉,无杜氏双重杂音。
腹部:视诊:腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠蠕动波,右肋下有一
1 *3CM大手术疤痕。
触诊:腹壁柔软、脐下压痛、无反跳痛、未触及异常肿块。
肝脏:
未触及。
肝颈静脉回流征(- )。
胆囊:未触及,莫非氏征(-)。
脾;未触及。
其他:(-)。
肾脏;未触及。
其他:(-)。
膀胱;未触及。
其他:(-)。
各输尿管点无压痛。
其他:(-)。
川诊,肝区无师桶,未印出移动性油音。
双肾区无印痛:其他:(一)。