门诊手术护理记录单

电除额护理记录
电除颤是一种通过电击除颤器对心脏进行电击，以恢复其正常节律的手术。

电除颤术后护理记录需要包括以下几个方面：
常规护理：监测患者的体温、心率、呼吸、血压等指标，确保生命体征平稳；观察心电图变化，及时发现心律失常等异常情况；详细记录患者的病情变化、护理措施和效果，为后续治疗提供依据。

特殊护理：
心理护理：评估患者的疼痛程度，采取适当的疼痛控制措施，如药物治疗、物理治疗等。

同时关注患者的心理状态，给予必要的心理支持和疏导，减轻焦虑和恐惧情绪。

康复训练：根据患者的具体情况，制定个性化的康复训练计划，促进患者恢复。

预防感染：严格遵守无菌操作规程，预防术后感染。

根据患者的病情和营养状况，制定合理的饮食计划，保证营养摄入。

定期复查：按照医生建议定期进行复查，以便及时发现和处理术后并发症。

成一一输输输成一一肌成三雾输抢测人
岁岁液液液人岁岁注人岁化氧救体输以以配换拔抽以以皮以吸病温液上内药
瓶
针
血
上内试
内入
人
并注小小小小小登射
儿儿儿儿儿记
输输抽抽皮液液血
血
试
注注射
射
点数36
9
1
1136912311100.50.51
门诊护理工作量统计表（
项目单位：每人次
测血压并登记
核酸标本采样
工作量
总
分
0.50.50.212
0.5610328
7
3
4
0.25
静注擦紫外线灯管会
议
记
录输液室
（ 月）
铺床单套被套套
枕
套
健
康
宣
教
机动班打包：清创缝合包
机动班打包：其它包
协助人流手术协助外科手术：器械护士协助外科手术：巡回护士
协助外科打石膏
清抢救车
清过期药品、耗材。

病历书写标准病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和治理水平的综合反响，病历作为医院宝贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。

各级医院必须高度重视病历书，切实强化对病历书写工作的标准化和标准化治理。

一份病历的好坏直接反响医院的整体医疗质量和专业技术，更反响一个医生最根本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。

门诊病历书写要求及内容一、门(急)诊病历内容包含门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验汇报》、医学影像检查资料等。

二、门(急)诊病历首页内容应当包含患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等工程。

三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历书写内容应当包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及医治意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、医治处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包含住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验汇报)、医学影像检查资料、特别检查(医治)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例商量记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例商量记录等。

二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式分为入院记录、再次或屡次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

徐州恒康医院手术护理记录单姓名: 性别：年龄: 科室: 床位：住院号: 手术名称：手术类别：择期急诊抢救门诊其它时间：入手术室，手术开始 ,离室，血压 mmHg，脉搏次/分，呼吸次/分，意识：清醒未清醒手术体位：平卧俯卧截石位侧卧：左右半坐位其它输液部位：上肢下肢颈静脉股静脉：左右其它 ,置负极板部位引流管：腹腔 T管脑室尿管胃管其它皮肤：术前病人皮肤：完好红肿术后病人皮肤：完好红肿入量：输液 ml,输血 ml，血型 ,血液成分名称：出量：术后出血约 ml；尿量 ml；植入物：无有名称：标本：无有份名称：取标本者：特殊情况记录:器械护士：巡回护士：年月日无菌包灭菌监测指示卡粘贴位置人教版·高中语文必修三《蜀道难》1噫，哎呀，好高啊好险啊！蜀道之难，难于上青天！蚕丛和鱼凫是古蜀国的帝王，他们开国的事业何等茫然。

从古到今四万八千年，秦蜀二地从不通人烟。

西面太白山上只有鸟飞的路线，可以通往峨眉山巅。

多少壮士在地裂山崩中死去，然后才有一条天梯似的栈道互相钩连。

上有那驾着六龙的日车也要回头的高峰，下有那奔腾澎湃的激流也要倒退的回川。

连高飞的黄鹤也不得过啊，猿猴要过也无法攀援。

青泥岭上路，盘旋又盘旋，百步九折绕山峦。

抬起头来不敢出大气，手摸星辰头顶天。

只好坐下来手按胸口发长叹。

2问那些入蜀的人什么时候回来呢？这可怕的蜀道，实在难以登攀！只听见鸟儿在古树上哀号，雌的跟着雄的飞绕在林间。

又听见子规在月下哭泣：“不如归去！不如归去！……”一声声，愁满空山。

蜀道之难，难于上青天！听一听也会使人失去青春的容颜。

山峰连着山峰，离天还不到一尺远，千年枯枝倒挂在悬岩上边。

激流和瀑布各把神通显，冲得山岩震，推着巨石转，好一似雷霆回响在这万壑千山。

蜀道是这样的艰险啊！可叹（你们这些）远道而来的人，不知是为了什么？3剑门关气象非凡，但也格外高险。

一人来把守，万人难过关。

把关的人若是不可靠，他反而成为祸患。

行人来到这里，早上要防备猛虎的袭击，晚上要警惕长蛇的暗算。

这是一份完整的护理记录单…导语护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。

一份完整的护理记录单是我们应该完成的。

护理记录书写的意义护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。

护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。

但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。

下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。

护理记录书写的内容入院评估表：患者入院后护士通过与家人或家属通过交谈询问病史、护理查体和病情观察、阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。

这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。

（2）入院诊断，收集资料时间。

（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。

（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。

以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。

护理记录单（PIO）：PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录，即P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。

此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。

护理记录单模板翻身一次，保持皮肤干净，避免褥疮的发生。

监测生命体征，测血压、脉搏、呼吸、体温，并记录入护理记录单。

按时给予药物治疗，监测药物的副作用和疗效。

指导患者进行心理疏导，鼓励其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。

同时，给予营养支持，合理安排饮食，避免过度劳累和情绪波动，促进康复。

肌力分级标准：0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1级：可触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，但不能抬高。

3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级：正常肌力。

冠心病入院护理记录：患者因突发心前区剧烈疼痛，伴大汗、气短、恶心、呕吐，经过心电图、心肌酶谱检查确诊为冠心病，入院后给予药物治疗，胸痛有所缓解。

患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。

入院时生命体征稳定，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。

给予一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗等。

患者情绪不平稳，表情痛苦，已给予对疾病健康的指导，表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。

日常护理记录：患者入院第三天，生命体征稳定，神志清，精神状态平稳，卧床休息，未出现不适。

每15-30分钟翻身一次，保持皮肤干净，避免褥疮的发生。

按时给予药物治疗，监测药物的副作用和疗效。

指导患者进行心理疏导，鼓励其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。

同时，给予营养支持，合理安排饮食，避免过度劳累和情绪波动，促进康复。

院。

患者精神可，查体右侧腹股沟可还纳性包块，大小约2×3cm，质软，可复性。

无压痛，无皮肤红肿，无明显压迹，无肠鸣音，腹部无明显压痛，肛门指诊无明显异常。

遵医嘱给予手术治疗，术前准备，介绍手术风险及注意事项，告知手术后护理和恢复注意事项，术前禁食禁水，给予止痛药，保持患者情绪稳定。

患者手术后护理记录
一、患者基本情况
患者张，男，45岁，因“肩关节稳定性骨折”住院治疗，于2024年
6月15日行“肩关节固定手术”。

二、手术后护理
1.加强营养支持：根据患者的营养状况，积极改善患者的营养，及时
补充水和盐分，正确使用维生素和营养支持剂，为患者提供充足的营养，
以促进伤口愈合。

2.拆除外科手术绑带：外科手术绑带拆除时需按指令进行，正确拆除
外科手术绑带，以减轻患者的不适感及肩关节血液循环，促进患者的伤口
愈合。

3、给予抗感染措施：护士要及时为患者实施抗感染措施，监测病情
及抗感染措施的落实情况，应及时观察患者的温度，和伤口情况，及时进
行抗感染，防止感染的发生。

4.为患者进行欧式洁净清洗：及时进行欧式洁净清洗，以改善患者的
护理，让患者更加愉快、放松，并防止伤口感染。

5.促进患者安静休息：除日常护理外，还应促进患者的安静休息，及
时给予心理指导，让患者有一个良好的睡眠状态，以保证患者身体的健康。

6.积极应用矫形器：为患者配备合适的矫形器，配合患者的肢体活动，逐渐增强活动力度，促进患者的肢体活动。

附件 1：首次与出院患者护理记录单科别：姓名：年龄：岁性别：床号：住院病历号：入院日期：年月日时间：入院诊断：入院来自：□门诊□急诊□转入家属护送：□无□有入院方式：□步行□搀扶□抱入□轮椅□平车文化程度：□文盲□小学□中学□高中婚姻：□未婚□已婚□离婚□丧偶□中专□大专□本科以上家庭：子人女人宗教信仰：□无□有教联系人姓名：电话：费用付出：□公费医疗□医保□保险□自费与患者关系：生命体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分体征血压：/mmHg身高：㎝体重：kg意识□清醒□嗜睡□意识模糊□谵妄□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其他：心理□平静□淡漠□烦躁□焦虑□孤独□恐惧□忧郁病人的住院态度：□积极□消极状态沟通□正常□言语含糊□沟通障碍□失语□方言□其他：能力呼吸□正常□气促□呼吸困难□端坐呼吸□气切□插管□吸氧□呼吸机辅助□其他：咳嗽□无□有性质：痰：□无□有性质：循环□脉律齐□脉不齐□脉过速□脉过缓□心脏起搏器□其他：吞咽□正常□困难□恶心□呕吐□其他：饮食基本膳食：□普食□软食□半流食□流食□治疗饮食：□禁食水食欲食欲：□正常□减低□增加□其他：食物禁忌：□无□有种类：皮肤□正常□潮红□苍白□紫绀□黄染□皮疹□水肿□其他：□完整□压红□水沟□压疮部位：面积：㎝2完整性□破损 /外伤部位：面积：㎝2视觉：左眼□正常□模糊□近视□老花□失明感知右眼□正常□模糊□近视□老花□失明状况听觉：左耳□正常□听力下降□失聪□助听器右耳□正常□听力下降□失聪□助听器□依赖眼镜□其他□依赖眼镜□其他□其他□其他舒适□正常□疼痛□不适部位性质附件 1（背面）活动能力：□行动正常□他人扶助□使用助行器□轮椅□卧床活动□不能活动：上肢□左□右□双下肢：□左□右□双休息自我照顾能力：□自理□部分依赖□完全依赖睡眠情况：□正常□小时/天□入睡难□间断入睡□失眠□服镇静剂吸烟□不吸□吸：每日支；□已吸年；□已戒烟年；饮酒□不饮□偶饮□大量：每日亳升已喝年□已戒酒小便：□正常□尿频□尿急□尿痛□尿潴留□尿失禁□尿少□留置导尿□造口□其他排泄大便：□正常□便秘□腹泻□失禁□肠造口其他：□引流□其他食物：□无□有药物：□无□有过敏史其他：□无□有（诊断、年）住院经历：□无□有；原因地点：□本院□外院既往史手术经历：□无□有；原因地点：□本院□外院长期用药：□无□有；主要用药家族史□无□高血压□心脏病□糖尿病□肿瘤□精神病□其他入院护理指导：□自我介绍□环境介绍□住院须知/病室规定介绍□呼叫器使用□床单位使用□医生查房时间□作息制度□订餐制度□探视陪伴制度□贵重物品保管此次入院原因：资料来源：□病人□亲属□朋友□其他执行护士：日期：年月日时间：出院小结及护理指导出院日期：年月日时间：出院诊断：出科方式：□步行□轮椅□平车手术名称：饮食：□饮食注意事项活动与休息：□活动与休息方式注意事项出院用药：□无□有□出院用药指导复诊：□不需要□按医生要求复诊执行护士：日期：年月日时间：。

手术病人护理记录范文(通用4篇)护理记录单的书写规范1护理记录单的书写规范1护理记录单书写基本要求2护理记录单的填写说明3简化护理记录的指导意见2第一部分护理记录单书写基本要求3护1、书写规范要求理记录书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

单书书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。

写的文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通书写顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。

规范4护1、书写规范要求理记录使用中文和医学术语。

单书写的书通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

写规范5xx护1、书写规范要求理记录中医术语的使用依照有关标准.规单范执行。

书写的书写者必须签全名。

书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，规采用24小时制。

范6xx护2、书写的时间要求：理记住院首次护理记录单应当在患者住院后录4小时内由当班护士当班完成。

单书写因抢救急危患者，未能及时书写护理记的书录的，有关护理人员应当在抢救结束后写6小时内据实补记，并加以注明。

规范7护3、书写频次的要求理记录病危患者应每班至少记录1次，病情单变化或根据医嘱随时记录。

书写的病重患者应根据医嘱或病情变化随书时记录。

写规范8护3、书写频次的要求理记录护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。

护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。

但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。

下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。

1护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。

1.护理病历书写范例护理病历书写规范（zt） [ 2006-8-5 13:59:00 | By: jiangman ] 目录 1.护理病历书写一般规则2.1体温表2.2长期医嘱单2.3临时医嘱单2.4入院病人评估表2.5首次护理记录2.6护理记录2.6.1一般病人护理记录2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单2.7 护理记录（送手术记录）2.8手术护理记录单2.9出院小结与指导2.10病人健康教育评估表2.11住院病历排序1、护理病历书写一般规则 1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。

1.3使用中文和医学术语。

通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。

书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。

每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。

1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。

实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。

进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。

1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。

1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。

1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。

语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

病历书写标准病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应，病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。

各级医院必须高度重视病历书，切实加强对病历书写工作的标准化和标准化管理。

一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。

门诊病历书写要求及内容一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。

二、门(急)诊病历首页内容应当包括患者、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目。

三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

经常运用护理记载模板一、脑梗塞1、入院护理记载：患者,女,70岁.因（主诉）突谈话语不清,左侧肢体无力3天,于14时30分抬送入院,入院时（不雅察到的情形）嗜睡状,两侧瞳孔对称,光反射敏锐,左上肢肌力0级.病人大便秘结,无褥疮.测体温37℃.脉搏87次／分.呼吸21次／分.血压160／100mmHg,入院后赐与Ⅰ级护理,低流量中断吸氧,指点低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通行,防止坠床.跌伤,介绍床位大夫.护士等入院宣教和健康指点;遵医嘱用药,留置尿管通行.2、日常护理记载：患者入院第三天,神志清,精力一般,左上侧肢体活动较入院时自如,肌力1级,病人卧床歇息,无褥疮,2小时给病人翻身.拍背一次,保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位,尤其是骨骼较凸起的部位.帮忙并指点病人活动瘫痪肢体.勉励病人建立克服疾病的信念,促进康复！附.肌力分级尺度0级：肌肉完整瘫痪,毫无压缩.1级：可看到或者触及肌肉稍微压缩,但不克不及产活泼作.2级：肌肉在不受重力影响下,可进交活动,即肢体能在床面上移动,但不克不及举高.3级：在和地心引力相反的偏向中尚能完成其动作,但不克不及反抗外加的阻力.4级：能反抗必定的阻力,但较正常工资低.5级：正常肌力.二、冠芥蒂1、入院护理记载单：患者入院时6小时前无显著诱因消失心前区激烈苦楚悲伤,成绞窄性,向肩背部放射,伴大汗.气短,伴恶心.吐逆,2小时胸痛不缓解,来我院就诊,门诊查心电图.心肌酶谱,并以“冠芥蒂”收住.医嘱赐与阿司匹林“0.3g.波利维150mg”℃.脉搏76次／分.呼吸22次／分.血压120／70mmHg,;患者神志清,精力状况差,皮肤巩膜无黄染,听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音,心律齐,心音低,心尖部可闻及2/6SM杂音,双下肢无浮肿,双足背动脉搏动存.今朝患者情感不服稳,神色苦楚;已给对疾病健康的指点暗示对治疗很有信念,并能积极合营治疗.给一级护理,低盐低脂饮食,吸氧.心电监护;按医嘱药物治疗：赐与支撑对症和抗凝.调脂.扩大血管.养分心肌.护胃治疗等.2、日常护理记载单：患者入院第三天,神志清,精力一般,情感安稳,卧床歇息,未诉不适.每15-30分钟巡查病房,性命体征正常, 嘱患者卧床歇息.赐与吸氧2L/分,赐与饮食指点,防止进食过饱.遵医嘱赐与扩冠.抗凝.等药物治疗,并监测其后果及副感化.嘱期适量活动并说明合理活动的主要性.告诉病人防止情感冲动.饱餐.用力排便等可加重心脏累赘以及引起的伤害等.三、慢性支气管炎：1、入院护理记载：患者女,74岁,因“重复咳嗽.咳痰10年,加重半月”,于今日来我院就诊,门诊以“慢性喘息性支气管炎急性发生发火”收入院.患者时精力差,口唇稍微发绀,阵发性咳嗽,咳少量痰为白色泡沫痰,且不轻易咳出,无咯血及痰中带血,伴活动事后胸闷.气短,咽痛,全身粘膜无出血点及黄染,颈静脉无怒张,桶胸.测测体温37℃.脉搏72次／分.呼吸22次／分.血压130／90mmHg,遵医嘱给止咳.祛痰.抗炎等药物运用.中断1-2L/分低流量吸氧.雾化吸入异丙托溴铵气雾剂等对症支撑治疗等.赐与清谈易消化饮食.用氧安然指点;介绍管床大夫.义务护士.病院情形等.2、日常护理记载：患者入院第三天,偶有咳嗽,憋喘较入院时减轻,口唇.指甲光彩红润,精力一般,遵医嘱用药,指点患戒烟.介绍疾病相干常识.四、阑尾炎：1、入院护理记患者男,23岁,主因“转移性右下腹痛3小时”,来我院就诊,门诊检讨后以“急性阑尾炎”收入院,并定于今日16时30分在腰麻下行“阑尾切除术”℃℃.P86次/分.R20次/分.BP100/60mmHg给去枕平卧位.腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给止血.抗炎药物运用,输液顺滴无反响.（导尿管.引流管情形）2、日常护理记载患者手术第二天,神志清,精力一般,诉瘦语苦楚悲伤能忍,肛门已排便排气,勉励并帮忙其下床活动,告诉术后早期下床活动的主要性,宣教饮食从流汁到软食到普食.五、疝气1.入院护理记载：患者男25岁,因”右侧腹股沟可还纳性包块10年余”来院就诊,门诊以“右腹股沟斜疝”收入院,并定于今日10：30在腰麻下行“右腹股沟斜疝高位结扎加修补术”.患者入院时神志清,精力一般,右侧腹股沟区内有一约鸡蛋大小的包块,概况滑腻,鸿沟清楚,质地软,挤压时无苦楚悲伤,用手向上挤压包块可还纳入腹,咳嗽时肿块增大,平卧位肿块可自行消退,测℃.P:80次/分.R:20 次/分.BP110/60mmHg.入院后遵医嘱给术前预备：禁食.备皮.签署手术赞成书,送手术室.患者手术于11：30返回病房,不雅患者神志清,精力一般,腹部刀口敷料湿润无渗出,测℃.P86次/分.R20次/分.BP100/60mmHg给去枕平卧位.腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给止血.抗炎药物运用,输液顺滴无反响.（导尿管.引流管情形）3、日常护理：患者术后第一天,神志清,精力好,主诉刀口处苦楚悲伤,未予以特别处理,腹部刀口敷料湿润无渗出,无污染,予以流质饮食,嘱其卧床歇息,治疗遵医嘱履行.六、胆囊结石1、入院护理记载单：患者女,52岁,“右上腹苦楚悲伤不适2月余”步行来检讨,门诊以“胆囊结石”收入住院,并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”℃℃,P75次/分,R19次/分,BP110/60mmHg,腹部手术瘦语为四孔式,瘦语敷料包扎好,无渗出,嘱禁食水,医嘱予抗炎.补液支撑治疗.2.日常护理记载：患者术后第二天肛门排气,医嘱停禁食水改为流质饮食,告诉术后相干护理及其留意事项,勉励下床活动,平卧改为半卧位,以减轻腹部瘦语张力,用药遵医嘱.七、安产：1、入院护理记载单：患者女,27岁,因“停经39周,下腹胀痛伴阴道流血40分钟”℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,胎动6次/分,宫缩不规矩.B超提醒：胎位LOA,胎心音150次/分,双顶经92cm,羊水5.5cm,胎盘前壁,2-3级成熟.入院后给产妇临蓐心理劝导,母乳豢养指点.产后新生儿护理指点.预防产后沾染等常识宣教.2、分勉后护理记载：℃℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,给产后饮食指点,母婴接触.指点产后乳房护理.早吸吮.母乳豢养.24小时母婴同室等.3、分勉后护理记载：凸起专科护理（不雅察产妇子宫压缩.恶露情形.指点母乳豢养.新生儿护理.筹划生育指点等）八、剖宫产：1、入院护理记载单：患者女,27岁,因“停经39周,下腹胀痛伴阴道流血40分钟”℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,胎动8次/分,宫缩不规矩.B超提醒：胎位LOA,胎心音146次/分,双顶经92cm,羊水5.5cm,胎盘前壁,2-3级成熟.患者疤痕子宫,定于16时30分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”℃℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,帮忙母婴接触.指点早吸吮.嘱其暂禁饮禁食.24小时母婴同室.母乳豢养等,治疗遵医嘱用药.剖宫产护理记载（安产后改剖宫产）：产妇于2：20消失胎儿宫内拮据,医嘱于2：50分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”℃℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,帮忙母婴接触.指点早吸吮.嘱其暂禁饮禁食.24小时母婴同室.母乳豢养等,治疗遵医嘱用药.2、剖宫产术后日常护理记载：产妇术后第一天,神志清楚,性命体征安稳,双侧乳房稍胀,乳头无凹陷,有少量黄色乳汁排泄,协助婴儿吮吸,腋窝无淋凑趣肿大,腹部敷料干净湿润,瘦语无红肿,无渗出,子宫复旧好,宫底脐下2指,恶露为血性.量少,无异味,尿管已铲除.婴儿头发湿润无异味,面色正常,口唇红润,哭声响,皮肤干净,双下肢活动自如,脐部湿润无渗出无红臀及尿布疹.指点母乳豢养,24小时母婴同室.新生儿护理.小我卫生,饮食给流汁,协助勉励产妇早期下床活动.3、凸起专科护理（不雅察产妇子宫压缩.恶露情形.指点母乳豢养.新生儿护理.筹划生育指点等.九、子宫肌瘤：1、入院手术护理记载：患者女,36岁,因“患者于入院前3年外院体检讨B超发明子宫本质性占位”来我院请求入院手术治疗,门诊检讨后收入住院.患者入院时食欲正常.睡眠好,精力好,大小便正常,体重无显著增减,月经无显著转变,无尿频.肛门坠胀感,无腹痛,℃.P80次/分.R20次/分.BP110/70mmhg.入院后给患者术前心理劝导.进行住院情形.床位大夫.护士介绍,讲授有关疾病常识等.医嘱定于今日14：30在腰麻下行“剖宫探查术（子宫肌瘤剔除术）”℃,P：84次/分,R：20次/分,BP100/60mmhg,给心电监护,遵医嘱给止血.抗炎等药物,输液顺滴无反响.2、日常护理记载：患者术后第一天,瘦语苦楚悲伤,能忍,未做处理.腹部刀口敷料湿润无渗出,无污染,予以流质饮食,协助并嘱其早期下床活动,治疗遵医嘱履行.十、卵巢囊肿1.入院护理记载患者女,43岁,因“查体发明卵巢囊肿5天”来院请求入院手术治疗,门诊收入住院并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术”.患者入院时食欲正常.睡眠好,精力好,大小便正常,体重无显著增减,℃.P80次/分.R20次/分.BP℃,P75次/分,R19次/分,BP110/60mmHg,腹部手术瘦语为四孔式,瘦语敷料包扎好,无渗出,嘱禁食水,医嘱予抗炎.补液支撑治疗.2.日常护理记载：患者术后第二天肛门排气,医嘱停禁食水改为流质饮食,告诉术后相干护理及其留意事项,勉励下床活动,平卧改为半卧位,以减轻腹部瘦语张力,用药遵医嘱.。

电除额护理记录
电除额护理记录通常包括以下内容：
一、患者信息：包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息。

二、护理日期和时间：记录护理操作的日期和具体时间，以便追踪和评估护理效果。

三、护理人员信息：记录执行护理操作的护士姓名或护理团队的信息。

四、患者病情及需求评估：简要描述患者的病情和特殊需求，例如患者的意识状态、皮肤状况、有无感染等。

五、护理内容：详细描述电除额护理的具体操作步骤，包括但不限于：
1、使用的器材和设备，如电除额仪、消毒液等；
2、操作步骤，如清洁患者额头、接触电除额仪的部位等；
3、注意事项，如操作前后需要洗手、消毒仪器等；
4、操作过程中患者的反应和情况，如有无不适感、有无异常情况等。

六、护理效果及观察：记录电除额护理后患者的反应和护理效果，如患者是否感觉舒适、额头皮肤是否有异常情况等。

七、其他重要信息：如有特殊情况或异常情况发生，需记录并及时报告医生或上级护理人员。

八、护理记录者签名和日期：护理记录者在记录完毕后签名确认，并注明日期和时间。

另外，电除额护理记录应当详实、准确、客观，便于医护人员及时了解患者的护理情况，并为患者提供有效的护理服务。

病历书写规范病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应，病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。

各级医院必须高度重视病历书，切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。

一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。

门诊病历书写要求及内容一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。

二、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目。

三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。