护理记载单书写典范一.转入护理记载1.样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝凋谢性骨折（骨折）于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部苦楚悲伤出血三小时,不雅神志清,精力差,苦楚貌 ,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项预备,向患者及家眷交待术前术后留意事项,并赐与术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰没紧要张,患者及家眷暗示懂得.2.样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管.留置胃管.套管针,患者神志恍惚.颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L, T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg二.转出护理记载内容包含患者转出时的一般情形（性命体征.意识.运动.皮肤.阳性体征）,病人主诉不适症状（头迷.头痛.恶心）,患者正在进行治疗的护理措施（心电监护.血氧监护.吸氧.蛰伏治疗）,将转入的科室名称.1.样例 19-20 14:10T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg.言语流畅,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤无缺.心电监护示：心率86次/分,律不齐,房颤.自诉：“心慌.胸闷.”长嘱输液已停滞,于3L/min吸氧中.遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前去.2.样例 21-11 13:30T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内排泄,患者昏睡,留置尿管通行,留置胃管通行,患者日内排尿370ml.滴流已停滞.三.输血护理记载记载输血前体温,时光,阳性体征,血型,量,查对护士,滴数,有无平常反响,输血完时光应予记载.1.样例：患者血通例回报：RBC 2.5 Hb 85,医嘱赐与输“o”℃,由护士XX与XX查对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特别不适.四.出院护理记载出院护理记载书写应注明：出院时光,对于出院指点的重要内容应记载;特别用药.需出院后持续进行的治疗及护理措施的指点应予记载.1.样例患者XXX,男,XX岁,以胆结石于X年X月X日入院,于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术,术后各项护理措施到位,患者今日请求出院,嘱其出院后留意歇息,进清淡饮食,禁食肥甘厚腻之品,保持心境舒服以利肝气通调达,气血折衷.患者及家眷暗示懂得.五.须要明白的问题(一)患者自述的记载.患者自述的记载属于医疗记载中的客不雅材料,是必须要记载的.在书写时,原则上要记患者的原话,并且加双引号.假如已经整顿了,就不要加双引号.因为病人有很多的方言,口头语或者俗话,很多时刻是不成能把患者的原话全文写到你记载当中的,所以护理记载患者自述时大多不加双引号.但是假如记载的确为患者自述说话,则应加上引号.（二）病情的不雅察和记载护士天天都要反复进行统一项护理操纵,要对患者病情进行监测和不雅察,那么通例不雅察和护理项目应当若何记载呢？假如初次记载中,患者病情稳固,无不适症状,并且在今后的不雅察中,病情也比较安稳,那么记载的距离时光可以恰当延伸,可以不记载不雅察的内容,但要记载按时进行了不雅察与护理.假如初次记载中,患者有某些平常情形,后边的记载应跟着病情变更随时记载.例如,什么时光病人消失皮肤红肿.静脉炎.敷料有渗出等,采纳了什么样的响应措施,后果若何,这些都是必须记载的.护士在对病人病情进行不雅察时,要不雅察的内容包含：第一,患者和家眷的主诉和患者的不适感到;第二,不雅察到或检讨到的患者病情的变更;第三,各类疾病的初期症状和归并症;第四,各器官.各体系功效障碍表示的症状.（三）持续的护理记载护理记载应记载患者病情的动态变更,例如患者入院时消失的症状,如心悸.心前区苦楚悲伤等,在住院时代缓解了或者加重了都应当做记载.体温升高赐与物理降温今后要记载体温的变更情形.有引流管的患者,要描写引流量.色彩.性质及平常的气息.留置导尿的患者,假如铲除尿管今后,要记载患者排尿的情形.（四）护理措施记载1.护士自力操纵的：赐与的卧位.皮肤护理.口腔护理.会阴护理等2.履行医嘱的：依据医嘱所履行的护理.治疗措施3.合作的措施：气管切开.心肺苏醒.换药等（五）护理措施：指已实行的护理措施.从病情不雅察,健康教导,护理治疗措施3方面斟酌帮忙患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮忙病人翻身3次,床边坐起4次,每次15分钟,教会病人做深呼吸.（六）后果记载后果是指患者接收治疗或护理后的反响成果,重要针对患者的健康问题采纳措施后的后果不雅察,记载应是客不雅评价,忌用主不雅断定说话描写治疗.护理后果.应用患者的自我感到的变更.性命体征的数据.不雅察到的症状.体征的现实状况.（七）健康教导记载对通例的宣教,可以不记载具体内容,只写宣教的项目;对有不服安身分的患者进行的教导指点应记载;对特别检讨.手术.特别治疗.护理措施.用药记载“进行告诉”;特别宣教项目需记载宣教对象及患者或家眷对所宣教的项目控制情形;特别告诉项目需让患者或家眷复述.演示,懂得患者和家眷已控制的情形并记载,如不克不及控制要实时与相干人员反应并记载;（八）转床的记载因为很多的医疗护理文书,都须要写病人的床号,所以应当请求大夫要下转床的医嘱,然后护士应将病人转床的情形记载在护理记载单上.转床的病人应当将护理记载单楣栏的原床号用括号括上,然后在后面写上新的床号,而不是将其勾掉落.并且,护理记载中应当注明转床时光.若再改换护理记载单时,括号部分就不必再填写,直接写新床号即可.（九）告假的记载病人告假外出的目标.赞成人.返回病房的时光及当时的病情,患者私自离院,特别是未在病房住宿和谢绝接收检讨.治疗.护理等情形应记载,并注明陈述大夫的时光.例如：护理记载为“病人非要外出,已奉劝病人外边天冷,但病人保持,已嘱病人外出要多穿衣服”.此记载会误以为护士已赞成病人外出.这种记载不严谨,解释护士的司法意识淡薄.应记载为“病人请求外出,值班护士不合意,于XX时查房发明病人分开病房,于XX时返回.（十）转护单的记载一般患者消失病危要转记特护记载单,病危终止后要转记一般护理记载单,并在特护单或一般护理记载单上书写.如：1、患者病情危重,医嘱已下病危通知,护理记载单转至特护记载单.（书写在一般护理记载单上）.2.患者病情逐渐稳固,医嘱已停滞病危通知,特护记载单转至一般护理记载单.3.入院后即为危重患者,直接记载在特护单上,病情安稳后再转记.（十一）医嘱的记载长期医嘱中写有护理级别.护理通例以及留意不雅察的情形,大夫不成能把所有的通例内容都写在医嘱上,但护理记载单上应记载护理通例中的重要内容.如 1.大夫开出的级别护理：一级护理,请求每15—30分钟巡查患者一次,应建立巡查卡实时记载巡回情形.巡回时光并签名.2.气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理通例,而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次,按时气管内滴药,每日做口腔护理两次,防止呼吸道沾染及口腔并发症的产生等内容如实记载下来.3.大夫开出不雅察苦楚悲伤的情形.阴道出血情形以及留意伤口渗血情形等等必须记载不雅察成果.4.特别用药应记载药物的名称.时光.剂量.用法和留意事项.如应用硝酸甘油.硝普钠.甘露醇和化疗药物时,应具体记载用药情形.5.特别检讨前的预备.留意事项应具体记载.6.患者有症状时大夫未赐与处理看法,嘱“不雅察”,“不雅察”同样也是医嘱,护士要记载大夫的全名.医嘱不雅察的内容.也就是说,护士在天天书写护理记载单时要检讨医嘱及上一班护理记载单,以便于持续不雅察病情和实时处理.（十二）突发事宜的产生及处理经由如患者的掉踪.坠床.自杀.谢绝治疗或检讨等不测情形,应具体记载,须要时患者或家眷签字.（十三）平常的帮助检讨阳性成果及药物过敏实验阳性者告诉患者或家眷,并记载.六.书写护理记载单消失的共性问题（一）记载缺少真实性：今朝护理工作义务沉重,有的护士义务心不强,加上记载的意识也不强,汇集病历不卖力,不深刻病房讯问病史,坐在护士站照抄大夫病历或凭想象书写.还有的护士为了敷衍检讨等,迫于完成义务,只得纰漏从事,而消失捏造.添加记载.主不雅臆断.（二）主不雅臆断：护士对主不雅与客不雅的断定混杂.对病人主诉材料描写不确实,假如是患者的主不雅感触感染,必须注明“患者自诉等”,例如：病人消失辱骂护士.随便倾倒器械等现象,护士书写为“患者精力平常”,这是护士的主不雅断定,为错误的记载,护士应把患者平常表示真实记载,如“患者体温偏高”为主不雅记载,应描写体温测量的数值,“患者夜间睡眠尚可”是主不雅断定,护士应巡查病房讯问患者夜间睡眠情形再做记载,并以“患者自述等”情势书写.但在记载时应尽量防止应用无法权衡,摸棱两可的说话,没有参考价值.如：正常.病情相对稳固.高.低.尚可.一般情形好.未诉特别不适.苦楚悲伤有所减轻等等说话来描写.（三）嘱托性说话较多.如嘱其每2小时翻身1次,增强口腔护理.保持床单整洁湿润.增强患肢功效锤炼等.仿佛没有护士在护理,让人以为护士在给家眷下护嘱.记载简略,一模一样.没有表现因人施护和因病施护,对不合病人不合疾病反应不出具体病情变更和个别差别,模式化套话多,反应不出具体问题,掉去记载意义.（四）护士若何为病人解决问题.病人重要病情的心理感知.病人知情权均未表现.如心梗病人和脑梗病人入院时护理记载相雷同.（五）持续性差,无动态不雅察记载.如性命体征安稳,血压安稳,词语暧昧.前一班次消失的病情变更.消失的护理问题.采纳的护理措施鄙人一个班次无记载和反应.如患者铲除尿管小便不克不及自解.双乳胀痛.肛门未排气处理后情形是否改良,是否进一步采纳措施未做持续交待.（六）护理记载与医疗记载不一致,甚至相脱节.尤其在临床表示.病情变更方面,挽救时光.病情描写,记载不严谨致使记载不一致,患者消失病情变更,大夫未能实时处理,护士无法记载.大夫习惯将医嘱时光写为8AM.4PM等而护士又未卖力查对,实时改正,导致开具医嘱的时光和履行医嘱的时光不一致,这与护士和大夫的沟通不敷,导致患者病情变更时光.用药时光.处理时光不一致.（七）护理记载不克不及表现护理动态进程护理记载是住院病历的一部分,但护理记载为阶段性护理记载,总结性少.多半护士只记载某一天.某一时的病情记载及护理措施,这种护理记载不克不及完全部现护理动态进程.（八）护理记载不克不及表现护理行动护理记载内容没有凸起护理专业特色,多半护士记载的内容为患者的病情以及医嘱的内容,造成与医疗内容反复,而护士实行护理措施后消失的护理后果以及不雅察到的病情在护理记载中又未表现,护理记载不克不及真正表现护理行动.如：对腹腔穿刺的患者,护理记载中护士所描写的术中顺遂,病情安稳,就不该为护士记载,因为护士并未介入手术,而护士敌手术名称.时光.麻醉方法.麻醉苏醒时光.穿刺局部情形.性命体征及留意事项等记载常消失不完全现象.（九）护理记载不全部分护士随时记载的意识不强,暂时性护理记载不全,护士只是机械地按照划定中频次记载,对于暂时性的病情不雅察.采纳的护理措施及护理后果记载少或漏记,夜班护士消失此现象比较多.如1例上消化道出血患者,在出血停滞1周后的某天夜里消失恶心.心慌不适.焦躁,当班护士未做护理记载,只口头交待给下一班的护士,而鄙人一班患者突发呕血,这种情形说清楚明了护理记载的忽视.缺点,很可能造成不须要的医疗胶葛.甚至次日补记,不克不及表示出实事记载.（十）护理记载持续性差我国大多半病院都消失护士缺编的现象,护士忙于治疗,顾不及对患者病情的不雅察和病历的书写,所以护理记载少记甚至没记,致使护理记载不完美.要表现出护理的持续性,特别是上一个班次患者采取治疗和护理措施后而鄙人班次消失成果的,下一班要精确地记载患者的反响进程和变更成果,有时须要持续几个班次记载.而部分护士只遵守划定的护理频率记载,没有按照具体的情形持续记载.（十一）护理记载没有表现因人施护和因病施护雷同专科的护理记载内容大致雷同,只表现出因病施护,而没有表现出因人施护和因需施护,造成这种现象的原因：一是护士的营业程度低,找不到护理的重点;二是护士过多地依附陪护,没有去亲自不雅察;三是只遵守疾病的护理通例,缺少创新,造成一种疾病的护理记载根本上一致,表现不出病种差别和个别差别.（十二）书写不规范,笔迹潦草,简化字缩写字,甚至涂改,刀刮现象,有的语法错误,逻辑凌乱,应用非医学术语,白话化表达,随便性大.如心三联.双克.继不雅.神清.七.护理文件书写的原则总体上请求：客不雅.精确.实时.完全.持续.正当.内容上请求：详略得但当.层次清楚.用词恰当.客不雅性：请求做到：看到什么记什么,做什么记什么,有什么记什么,流水账,客不雅消失的事实,不要硬性找问题.不合错误病情面形进行主不雅剖析,记载患者的客不雅材料.精确性：请求数据精确,药物的量,引流液的色量,性命体征的数据均要精确无误.八.改良措施（一）增强司法常识进修,进步熟悉,增强自我呵护,应按期组织进修机关司法,律例常识,建立司法意识,使护士熟悉到护理记载单中的每一个字.每一句话.每一个符号都邑成为证据,都代表一份司法义务,从而进步护理人员对护理记载单重要性的熟悉,学会应用司法呵护病院和医护人员本身.（二）进步护士的不雅察才能,护士长应联合患者的临床表示,指点护士若何不雅察记载督促护士勤巡查,不竭深刻病房,经由过程不雅察,讯问收集材料,增强护理记载的内在.（三）以护理不雅察和具体的护理运动为记载重点,护理工作是否尽职尽责,除病人的主不雅感触感染和客不雅后果外,在记载上反应出的就是护理不雅察是否实时精确,护理措施具体落实的程度.是以,以护理不雅察和具体的护理运动作为护理的重点不但相符量力而行的工作原则,并且记载也更为简练.完全.重点凸起.（四）增强营业进修,不竭进步专科技巧程度,依据专科特色规范护理记载单.患者不合,护理重点.不雅察重点以及重点不合,防止一模一样,要表现因人施护.因需施护.要亲密不雅察.勤于思虑.详实记载.（五）医护沟通,防止记载不符,医护记载不符主如果因医护两边在收集患者材料进程中信息起源和误差而产生.护士在发明大夫的记载与本身不一致时,应自动找大夫核实,防止医护记载冲突.总之,护理记载单的书写是我们护理工作中平常重要的一项工作,在医患抵触日益增加的形势下,医疗胶葛产生后,患者或家眷随时会掠夺病历,当场封存病历现象,护理记载单是具有司法效率的.今天我们经由过程规范护理记载书写内容,帮忙护理人员明白书写护理记载的思绪和线索,查找完美护理记载的办法,确呵护理记载相符客不雅.真实.精确.实时和完全的尺度请求,有利于周全进步护理质量。
