手术护理记录单【范本模板】

题目：手术室妊娠并发重度子痫前期个案护理学校：姓名：专业:护理学班级：知识引入子痫前期:是妊娠期高血压分类的一种，若控制不当会出现抽搐发作，或伴昏迷（子痫）。

1、临床表现及分类：1)轻度：BP≥140/90mmHg,孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或(+）。

可伴有上腹不适、头痛等症状。

2)重度：BP≥160/110mmHg;尿蛋白≥2。

0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L;微血管病性溶血（血LDH 升高）；血清ALT或AST升高;持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。

2、处理原则：需住院治疗，积极处理,防治发生子痫及并发症。

治疗原则为:解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。

3、常用的药物：1)解痉药物:首选硫酸镁.硫酸镁有预防子痫和控制子痫发作的作用，适用于先兆子痫和子痫。

2)镇静药物:镇静剂兼有镇静和抗惊厥作用，常用地西泮和冬眠合剂，可用于硫酸镁有禁忌或疗效不明显者，分娩期应慎用,以免药物通过胎盘导致对胎儿的神经系统产生抑制作用。

3)降压药物：不作为常规，仅用于血压过高，特别是舒张压＞＝110mmHg或平均动脉压＞＝140mmHg者，以及原发性高血压妊娠前已用降血压药者。

选用的药物以不影响心搏出量、肾血流量为宜。

常用药物有肼屈嗪、卡托普利等。

4)扩容药物：一般不主张扩容治疗，仅用于低蛋白血症、贫血的病人。

采用扩容治疗应严格掌握其适应症和禁忌证,并应严密观察病人的脉搏、呼吸、血压及尿量,防止肺水肿和心力衰竭的发生.常用的扩容剂有:人血白蛋白、全血、平衡液和低分子右旋糖酐.5)利尿药物：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、或血容量过多且伴有潜在性脑水肿者.用药过程中应严密监测病人的水电解质平衡情况以及药物的毒副反应。

常用的药物有呋塞米、甘露醇。

6)适时终止妊娠：是彻底治疗妊娠期高血压疾病的重要手段。

XX立云医院
手术体位：J仰卧位侧卧位俯卧位截石位甲状腺体位」其他
使用电刀：□是□否带入资料：！Z|X片|2|CT片□完MEI片
负极板粘贴位置大腿（左/右）I小腿（左/右）丄J背部］「臀部•其他
粘贴位置皮肤情况：—完好「损伤皮肤损伤描述：
全身皮肤情况：手术前：完整—破损皮肤损伤描述：
手术结束：I~~完整~~破损皮肤损伤描述：
使用充气式止血带：无有部位I左/右上肢左/右下肢
止血带压力：mmHg 使用时间：
皮肤消毒：J2%碘伏75%酉精安尔碘其他术中输液（名称和量）：术中输血（名称和量）：
静脉穿刺留置针位置：上肢（□左□右）下肢（□左□右）静脉留置针型号：颗数：
留置尿管：□病房带入□手术室□无
术中出血量：ml ；尿量：ml ；其他：ml
放置引流有无
引流管名称：□胶片□橡胶管□负压求°型管□胸腔引流管口多功能引流管口其他标本：□无□有（培养标本个，病理标本个，其他个）；口已送匚I不许送
术中冰冻切片：□无□有（数量个）；□已送□不许送
术毕时间：离室时间：离室血压：mmHg ;脉搏：次/min ；呼吸：次/min 术毕去向：□病房6醉复苏室Dcu
生命体征：|稳定基本稳定不稳定丨I休克丨昏迷呼吸停止丨心跳停止
术中特殊记录：
家属签名：巡回护士：病房护士签名：
记录时间：年月日时分。

妇科护理记录单书写范文
《妇科护理记录单》
患者姓名：XXX 年龄：XX岁日期：XXXX年XX月XX日
1. 病史资料：患者由XX部门转入，详细病史为XXXXX。

2. 体格检查：心率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，体温XXX℃，呼吸频率XX次/分。

3. 妇科检查：外阴无异常，阴道分泌物清洁，宫颈光滑，无异常分泌物，子宫大小X周，质地X。

4. 实验室检查：血常规、尿常规、乙肝表面抗原等相关检查结果待出。

5. 诊疗计划：1）给予抗感染治疗，如头孢类抗生素等。

2）随访复查子宫大小及相关实验室检查结果。

6. 注意事项：1）禁止性生活。

2）避免用力劳动。

3）保持室内清洁。

7. 医生签名：XXX
护士签名：XXX
此记录单由医生和护士共同完成，供医护人员参考，重要信息需及时记录并传达。

新入：1。

病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，轻度紫绀，桶状胸,颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂饮食，每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,鼻导管吸氧2升每分钟。

0.9%生理盐水20毫升加多索茶碱0。

2克加地塞米松5毫克以7毫升每小时静脉泵入，予速尿20毫克静脉推注,予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳,祛痰，平喘，改善微循环，营养心肌，维持水电解质平衡,对症、支持等治疗.入院MEWS评分：1分，压疮筛查评分为：23分，无压疮风险;Barthel评分为：100分，建议三级护理；工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分；跌倒风险筛查评分为：6分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1。

床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护；2。

加床栏保护；3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4。

向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；5。

环境安全；6。

将用物放于患者方便取用的位置;7.指导患者使用呼叫器；8.必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走;10必要时使用保护具.已行入院介绍及健康教育。

2．病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10+天”入院，轮椅送入病房，神志清楚，精神差，慢性痛苦面容，口唇轻度紫绀。

医嘱予内科一级护理，通知病重,24小时留陪，低盐低脂软食,吸氧2升每分钟，每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。

入院时速尿20毫克静脉推注。

入院MEWS 评分：1分，疼痛评估: 分；工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者，协助绝大部分生活护理，加强护理看护及基础护理；压疮评分为17分，为压疮低危患者；Barthel为：50分，建议一级护理;跌倒风险筛查评分为:8分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施:1。

护理记录单的书写书写要求护理文书是病历资料的组成部分，是对患儿住院期间病情观察和护理过程的客观记录，护理人员必须按一下要求书写。

1、书写内容应当与其他病历资料有机结合相互统一.避免重复和矛盾。

2、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、规范3、护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水.4、护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.5、文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺,标点正确。

6、护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨,并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.7、按照规定的内容书写，需签名的记录必须签全名。

8、实习、进修及使用期护理人员书写的护理记录,应当持有合法执业证书的带教护士审阅、修改并签名。

9、护士长有审查修改本科护士书写护理记录的责任。

修改时应当在原纪录划双横线，并在其上方注明修改内容、日期，修改人员签名，要保持原纪录清楚、可辨，10、因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记.11、护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录.12、电子版的护理文书，按系统打印出的格式应用，有电子签名的记录需手写签名后方可生效。

护理记录单适用范围：所有患儿入院后填写记录内容与填写要求：1，护理等级：根据医嘱分为特护、一级、二级、三级。

2，瞳孔、意识：根据患儿实际意识状态选择相应符号填写(详见护理记录单备注栏)，意识丧失、使用镇定药物的患者“意识”栏内不做标识,在“病情观察及措施”栏内具体描述.3，体温、箱温、脉搏、呼吸、血压：直接在相应的栏内填写相应的数值,不需要填写数据单位。

（37℃在体温单上不显示).4，血氧饱和度：填写实际监测的数值。

5，吸氧、呼吸机的使用：可根据实际情况在“病情观察及措施”详细的记录吸氧方式如：鼻导管吸氧、面罩吸氧、有创呼吸机辅助呼吸或者无创呼吸机辅助呼吸,直到医嘱停止。

徐州恒康医院手术护理记录单
姓名: 性别：年龄: 科室: 床位：住院号: 手术名称：手术类别：择期急诊抢救门诊其它
时间：入手术室，手术开始 ,离室，血压 mmHg，
脉搏次/分，呼吸次/分，意识：清醒未清醒
手术体位：平卧俯卧截石位侧卧：左右半坐位其它
输液部位：上肢下肢颈静脉股静脉：左右其它 ,置负极板部位
引流管：腹腔 T管脑室尿管胃管其它
皮肤：术前病人皮肤：完好红肿术后病人皮肤：完好红肿
入量：输液 ml,输血 ml，血型 ,血液成分名称：
出量：术后出血约 ml；尿量 ml；植入物：无有名称：
标本：无有份名称：取标本者：
特殊情况记录:
器械护士：巡回护士：年月日无菌包灭菌监测指示卡粘贴位置。

常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女,70岁。

因（主诉）突发言语不清,左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级.病人大便秘结，无褥疮。

测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理,低流量持续吸氧,指导低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅.2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级,病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4级:能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级:正常肌力。

二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。

医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。

患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变.入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音，心律齐,心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。

**电除额护理记录编写指南****1. 患者基本信息**在护理记录的开头，清晰、准确地记录患者的基本信息。

包括但不限于患者的姓名、年龄、性别、身高、体重、联系方式，以及住院号或病例号。

此外，还要记录患者的病史和当前病情。

**2. 护理开始时间**记录护理操作的具体开始时间，包括日期和具体时间点。

这将有助于追踪护理过程的时间线，并作为后续分析的参考。

**3. 护理前情况描述**在护理开始前，详细记录患者的状况。

包括患者的意识状态、生命体征（如体温、脉搏、呼吸、血压等）、疼痛程度、伤口或病变部位的情况等。

这将作为护理前的基础数据，用于与护理后的效果进行对比。

**4. 电除额护理步骤**详细描述电除额护理的操作步骤。

包括准备所需的设备、物品和药品，调整设备参数，确保患者体位舒适和安全，以及进行电除额操作的具体步骤。

每一步都要清晰、准确，确保操作的正确性和安全性。

**5. 护理过程细节**记录护理过程中的具体细节。

如患者在护理过程中的反应、设备的使用情况、护理人员的操作细节等。

这些细节有助于分析护理过程中可能存在的问题和改进空间。

**6. 护理后情况评估**在护理结束后，对患者的状况进行评估。

包括患者的意识状态、生命体征、疼痛程度、伤口或病变部位的变化等。

与护理前的基础数据进行对比，评估护理的效果。

**7. 护理效果分析**基于护理前后的数据对比和患者的反应，分析电除额护理的效果。

分析内容可包括疼痛缓解程度、伤口愈合速度、患者舒适度等方面的变化。

同时，也要分析护理过程中可能存在的问题和改进措施。

**8. 注意事项与建议**在记录的最后部分，列出在电除额护理过程中需要注意的事项。

例如设备的安全性、患者的舒适度、操作人员的熟练度等。

同时，提出改进护理效果的建议。

这些建议可以基于护理过程中的经验和数据分析得出，旨在提高护理质量和患者满意度。

通过遵循以上指南，您可以编写一份全面、准确的电除额护理记录。

这份记录不仅有助于追踪患者的护理过程，还可以作为改进护理实践的参考依据。

护理病历报告患者:xxxx 性别：女年龄：64岁入院时间：2014年10月12日入院时诊断结肠癌伴慢性胃炎、高血压、糖尿病、右股骨头发育不良主管医生xxxxxx患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等,伴头晕、纳差、乏力、消瘦，3月内体重下降近10斤,曾口服中药对症治疗后无明显好转。

就诊于我院门诊。

查结肠镜显示：“结肠癌”，血常规示：Hgb67g/L，为求进一步诊治收入我科，既往高血压20年，最高200/110mmHg，。

间断服“复方降压片”降压治疗，糖尿病1年，14。

8moll/l。

,口服二甲双胍，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年,否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。

护理查体：体温:36.5°C 脉搏：58次/分呼吸18次/分血压160/80mmHg,发育正常，营养中等，贫血貌，神智清楚，查体合作。

全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。

、双侧瞳孔等大等圆，双侧结膜苍白,口唇无发绀。

颈静脉无怒张，气管居中。

胸廓外形正常,呼吸运动双侧对称。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐,心率58次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及,未及包块。

移动性浊阳性，肠鸣音无亢进,5次/分，双下肢无水肿。

患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。

协助患者完善相关辅助检查，回报:Hgb:67g/L。

Plt:350×10ª/L，。

GLU:15。

8mmol/l，心电图：ST段改变，肠镜：xxxxxxxxxx病理：xxxxxxx 给予二级护理，指导进糖尿病流质饮食（如xxxxxxxxxx )遵医嘱给输浓红8U,肠道消炎药物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利25mgtid口服。

锐和林12Uqn皮下注射，次日晨复查血常规；9.8g/l，血压稳定于140/80mmhg.GLU:7.。

徐州恒康医院手术护理记录单
姓名: 性别：年龄: 科室: 床位：住院号: 手术名称：手术类别：择期急诊抢救门诊其它
时间：入手术室，手术开始 ,离室，血压 mmHg，
脉搏次/分，呼吸次/分，意识：清醒未清醒
手术体位：平卧俯卧截石位侧卧：左右半坐位其它
输液部位：上肢下肢颈静脉股静脉：左右其它 ,置负极板部位
引流管：腹腔 T管脑室尿管胃管其它
皮肤：术前病人皮肤：完好红肿术后病人皮肤：完好红肿
入量：输液 ml,输血 ml，血型 ,血液成分名称：
出量：术后出血约 ml；尿量 ml；植入物：无有名称：
标本：无有份名称：取标本者：
特殊情况记录:
器械护士：巡回护士：年月日
无菌包灭菌监测指示卡粘贴位置
1。

CSICU护理记录单模板手术后转入患者:患者术毕返ICU，呼吸机辅助呼吸,遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。

左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅,各穿刺处皮肤均无红肿外渗。

胸腔引流管通畅，引流液呈血性。

留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊)呈淡黄色/深黄色/酱油色/ /肉眼血尿,四肢采取保护性约束措施，保暖。

查血气生化.手术后：调呼吸机. 给予0.5%碘伏消毒尿道口. 扣背，鼓励咳嗽患者夜间断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。

拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。

转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局部无异常，拔除尿管。

患者于1月1日在全麻下行术，现术后第2天,神志清、精神差，食欲（正常、差、好），大小便正常，现遵医嘱转往心外科。

新入患者：患者以为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院,步入/轮椅推入/平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房.神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常.由院外带入套管针通畅,穿刺处皮肤无红肿外渗。

遵医嘱给予重症监护, 饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。

出院患者：患者于日入院，入院后完善相关检查，于日在全麻下行、术，术毕返ICU,医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。

现患者术后第天，神志清，精神差,遵医嘱于今日出院，于时离开监护室。

自动放弃出院：患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。

现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16 时离开监护室.死亡小结：患者于1月1日入院,入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。

患者手术后护理记录
一、患者基本情况
患者张，男，45岁，因“肩关节稳定性骨折”住院治疗，于2024年
6月15日行“肩关节固定手术”。

二、手术后护理
1.加强营养支持：根据患者的营养状况，积极改善患者的营养，及时
补充水和盐分，正确使用维生素和营养支持剂，为患者提供充足的营养，
以促进伤口愈合。

2.拆除外科手术绑带：外科手术绑带拆除时需按指令进行，正确拆除
外科手术绑带，以减轻患者的不适感及肩关节血液循环，促进患者的伤口
愈合。

3、给予抗感染措施：护士要及时为患者实施抗感染措施，监测病情
及抗感染措施的落实情况，应及时观察患者的温度，和伤口情况，及时进
行抗感染，防止感染的发生。

4.为患者进行欧式洁净清洗：及时进行欧式洁净清洗，以改善患者的
护理，让患者更加愉快、放松，并防止伤口感染。

5.促进患者安静休息：除日常护理外，还应促进患者的安静休息，及
时给予心理指导，让患者有一个良好的睡眠状态，以保证患者身体的健康。

6.积极应用矫形器：为患者配备合适的矫形器，配合患者的肢体活动，逐渐增强活动力度，促进患者的肢体活动。