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B超引导下腋静脉穿刺置管术在临床中的应用摘要】目的：分析B超引导下腋静脉穿刺置管术在临床中的应用效果。
方法：选取我院实施腋静脉穿刺置管术的60例患者作为研究对象，并随机分为实验组和比较组，两组采用不同的穿刺置管术，比较患者一次穿刺成功率及并发症的发生情况。
结果：研究组一次穿刺成功率与并发症的发生率分别为96.7%、6.7%，显著优于比较组的86.7%、23.3%，P<0.05，差异具有统计学意义。
结论： B超引导下腋静脉穿刺置管术穿刺成功率高，穿刺后患者并发症的发生率低，值得临床推广应用。
【关键词】B超引导；静脉穿刺置管术【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）26-0032-02【Abstract】Objective To analyze the clinical effect of ultrasound-guided axillary vein catheterization.Method In our hospital were selected 60 cases of axillary vein puncture and catheterization of patients as the research object, and randomly divided into experimental group and comparison group, two groups with different puncture occurred, the success rate of puncture and complications were compared.Result The successful rate and complication rate of the study group were 96.7% and 6.7% respectively, which were significantly better than those of the comparison group of 86.7%, 23.3%, and P<0.05, the difference was statistically significant.Conclusion Under the guidance of B ultrasound guided axillary vein puncture, the success rate of puncture is high, and the incidence of complications is low after the puncture, so it is worthy of clinical application.【Key words】B ultrasonic guidance;Venipuncture catheterization腋静脉位于腋动脉的前内侧，在背阔肌下缘处，由肱静脉延续而来，至第一肋骨外侧缘处向上续于锁骨下静脉[1]。
1例大面积烧伤患者经腋静脉行双腔Power PICC穿刺的操作和护理史少蕊 李 楠doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.080 大面积烧伤患者治疗周期长,输液时间长,可供穿刺的部位少,是穿刺的难点。
本例大面积烧伤患者经腋静脉行双腔Power PICC穿刺取得了成功,为烧伤患者的静脉穿刺提供了新的思路,现报道如下。
1 病例介绍患者,男,46岁,因全身多处火焰烧伤90%伴重度吸入性损伤于2015年1月24日收入院。
入院后在左右两侧腹股沟创面上进行股静脉置管,分别留置12d和21d后又在正常皮肤上进行了左侧锁骨下静脉置管,留置30d,为了后续治疗及手术,于2015年3月15日在超声引导下经腋静脉置入双腔Power PICC,过程顺利,X线片显示导管尖端位于上腔静脉内。
2 血管选择患者全身大部分皮肤为烧伤创面或已愈合的瘢痕组织,还要进行几次大手术,且当时处于创面恢复的重要时刻,每天还有静脉高营养输入,双侧腹股沟区待手术,右侧胸壁为未愈合创面,颈部为愈合的瘢痕皮肤,双上肢为待愈合创面,敷料包扎固定,中心静脉置管常规穿刺部位无法选择。
只有左侧上臂上1/3处未受损伤,为正常皮肤。
超声探测发现,患者腋静脉皮下深度为1.5cm,直径达16mm,且腋静脉属大血管,其管壁厚,弹性好,血流量大流速快,适宜穿刺。
作者单位:050081 石家庄市 中国人民解放军白求恩国际和平医院烧伤整形科史少蕊:女,本科,主管护师,护士长3 穿刺步骤患者去枕平卧,穿刺侧上臂外展,与躯干呈90°,超声选择、显示静脉穿刺位置并做好标记,测量并记录臂围和置管。
消毒穿刺部位,铺无菌巾,争取建立最大无菌屏障,戴无菌无粉手套[1],按测量好的置管长度修剪好导管,用肝素盐水预冲导管的每个腔,把导管浸泡于0.9%氯化钠注射液40ml+地塞米松磷酸钠注射液5mg[2-3]的溶液中,时间≥3min,扎止血带,在超声引导下进针,见回血后送入导丝,松止血带,退出穿刺针,局部麻醉,扩皮,旋入插管鞘,退出导丝和扩张器。
超声引导下腋静脉穿刺术的临床应用中心静脉置管术是临床中常用的治疗方法，对于严重休克、创伤和器官急性衰竭的患者尤其重要。
深静脉穿刺术包括颈内静脉、锁骨下静脉及腋静脉穿刺术，其中腋静脉穿刺术应用得比较少。
但腋静脉穿刺术较传统的深静脉穿刺术并发症少，患者舒适度高。
采用超声引导行中心静脉置管术有利于提高成功率和减少并发症。
且随着超声技术的发展将其应用于腋静脉穿刺术较其它深静脉穿刺成功率更高，并发症更低，缩短了穿刺时间，为抢救患者生命争取了时间。
标签：超声引导；腋静脉穿刺术；应用1 超声引导技术的优势及劣势因为人体各种组织的形态与结构是不相同的，其反射与折射以及吸收超声波的程度也就不同，所以超声不但可以对外周神经、周围组织进行成像还可以对外周血管进行成像，如果把超声影像技术与临床麻醉操作相结合，不但克服了传统盲穿的局限性，还显著提高了穿刺的成功率，大幅度降低了各种并发症的发生。
早在2002年英国国家临床技术研究院已经推荐二维超声可以作为成人甚至儿童中心静脉择期和急诊置管的首选方法[1]，现在超声引导技术在多领域广泛应用取得明显的临床效果。
资料报道超声引导下行深静脉置管术能提高总穿刺成功率和一次穿刺成功率，减少发生并发症[2]。
研究[3]通过对928例患者在超声引导下行颈内静脉穿刺置管和302例在体表标记下行颈内静脉穿刺置管进行对比研究发现，超声引导法与体表标记法成功率（100%VS88.1%）、穿刺时间（9.88sVS44.5s）、平均穿刺次数（1.3次VS2.5次）、试穿一次成功率（78%VS38.4%）、误穿动脉发生率（1.7%VS8.3%）、臂丛神经刺激症发生率（0.4%VS1.7%）、局部血肿发生率（0.2%VS3.3%）。
研究[4]通过900例ICU患者的研究也取得相类似的结果，且通过在穿刺前超声检查，还可发现穿刺部位是否存在静脉血栓。
超声应用于中心静脉穿刺领域也会受到一些限制，如对超声设备性能要求高，操作者需要进行专业培训才能具有超声学知识和技能胜任此工作。
图解腋静脉穿刺置管术
本内容来源于：聪明鸡的博客
经锁骨下静脉中心静脉穿刺是临床上常用到的中心静脉穿刺置管途径。
由于锁骨下入路有一些比较严重的并发症，比如气胸、血气胸、血肿等。
临床医生一直在探索一个更加安全的穿刺途径。
应该是心内科医生首先开始了经腋静脉穿刺的实践，原因是当心内科医生采用锁骨下入路为病人埋植心脏起搏器的时候，会出现一种叫做“挤压综合症”的并发症，北京大学人民医院心电生理室的王龙医生曾介绍过他的腋静脉穿刺体会。
最近，本人也成功完成一些腋静脉穿刺，以下是一些录像的截图：
1、穿刺点定位：锁骨中外三分之一向下四至五厘米处
2、针尖刺入皮肤后注射器带负压，针体与胸壁呈30~40度角，针尖指向锁骨上窝
3、刺入腋静脉后注射器顺利回血
4、左手固定针体，右手送入引导钢丝约20厘米
5、退出穿刺针
6、扩皮
7、送导管12~13厘米
8、退出导引钢丝，肝素水封管
9、固定导管
10、贴保护膜
腋静脉穿刺的优点是：与腋动脉之间有前斜角肌隔开，不易穿破腋动脉；穿刺全程在胸壁外，不易伤及胸膜顶造成气胸血胸；易于压迫止血。
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文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。
心电监测一、适应症1．危重症患儿2．神经系统疾病患儿3．心脏病患儿4．水、电解质紊乱的患儿二、使用物品心电监护仪一台，电极3个，75%酒精，棉签，弯盘，必要时备接线板三、操作步骤1．携用物致床边，向病人说明监测的意义，以便消除病人的顾虑，取得病人合作，必要时先协助排便。
2．依次接好地线、电极线、电源线、上心电记录纸。
3．选好合适的监护导联，按要求去脂，固定电极于选定的导联位置上。
4．打开电源，选择合适的导联，振幅，设报警参数。
5．随时观察心电监护荧光屏显示情况，填好监测记录，发现病情变化要及时处理。
6．使用完毕后，关电源开关，处理用过的物品。
中心静脉穿刺术【适应证】1、需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。
2、需要多腔同时输注几种不相容药物者。
3、需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。
4、需要血流动力学监测的危重患儿。
5、需要为快速容量复苏提供充分保障的患儿。
【禁忌证】一般禁忌证包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。
相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。
【操作方法及程序】目前在ICU 中多采用导引钢丝外置管法(Seldinger 法）。
常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。
一、锁骨下静脉穿刺技术穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路2 种。
1、锁骨下路(1)体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高15°～25°，以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患儿不宜勉强。
在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。
患儿面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。
(2)穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第1 肋骨相交处，即锁骨中l/3 与外1/3 交界处，锁骨下缘l～2cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。
如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可子左侧锁骨内1 /3～1/4 处，沿锁骨下缘进针。
［缘］摇赵水平，胡大一援心血管病诊疗指南解读［酝］援北京：人民卫生出版社，圆园园源：员员园，员源猿原员源源援［远］摇许国章，刘先蓉，樊均明，等援肾脏病诊疗手册［酝］援北京：人民卫生出版社，圆园园园：圆猿员援［苑］摇砸藻凿燥灶允，悦藻葬鄄悦葬造增燥蕴，蕴燥扎葬灶燥允灾，藻贼葬造援运蚤凿灶藻赠枣怎灶糟贼蚤燥灶葬灶凿糟葬则鄄凿蚤燥增葬泽糟怎造葬则凿蚤泽藻葬泽藻蚤灶贼澡藻澡赠责藻则贼藻灶泽蚤增藻责燥责怎造葬贼蚤燥灶：贼澡藻耘砸陨悦原匀栽粤泽贼怎凿赠［允］援匀赠责藻则贼藻灶泽，圆园园远，圆源：远远猿原远远怨援（收稿日期：圆园员园鄄园缘鄄圆员；修回日期：圆园员园鄄园远鄄员员）导丝标记下行腋静脉穿刺术的临床应用王金凤，张艳萍，王摇芳，杨翠燕，王国玉摇（解放军第圆园愿医院摇心脏介入科，吉林摇长春摇员猿园园远圆）关键词：腋静脉；心脏起搏器；电极导线中图分类号：砸源缘圆摇摇随着心脏介入治疗的广泛开展，销骨下静脉穿刺技术的应用越来越多，但锁骨下静脉穿刺可导致气胸、误穿动脉以及穿刺失败等问题常常困扰着医生。
腋静脉穿刺可避免上述问题，但腋静脉穿刺缺乏公认的方法，穿刺起来似较锁骨下静脉难。
我们利用导丝标记法，明确腋静脉走行的确切位置，使腋静脉穿刺简便易行，报告如下。
员摇对象与方法员援员摇对象摇心脏永久起搏器植入病人圆员例，男员源例，女苑例，年龄缘猿耀愿源岁，体质量指数员愿援猿耀猿员援圆噪早辕皂圆，单腔起搏器愿例，双腔起搏器员猿例。
员援圆摇方法摇常规消毒后，用栽耘砸哉酝韵桡动脉穿刺针穿刺肘静脉，送入导丝后撤出穿刺针，将导丝送到锁骨下方，标记出腋静脉走行的确切位置。
明确起搏器囊袋切口位置后，在囊袋切口位置进针，透视下以腋静脉内的导丝为标记，负压进针穿刺腋静脉，顺利回血后送入导丝并撤出标记导丝，即完成了腋静脉穿刺。
术后观察肘静脉穿刺部位及标记导丝走行的上臂局部皮温、色泽，有无出血、渗血及水肿等静脉引流不畅的症状、体征。
猿凿后行彩色多普勒超声检查穿刺侧上臂静脉血管，注意有无静脉血栓形成。
圆摇结果圆援员摇穿刺成功率摇肘部静脉表浅、粗大，且直观，穿刺容易。
标记导丝细软，不论是经贵要静脉还是经头静脉，从肘部均可顺利到达锁骨下静脉。
本组病例中员缘例经贵要静脉，远例经头静脉到达腋静脉。
标记导丝到位后，确定穿刺点，在透视下穿刺腋静脉如同直视下穿刺，可以根需要在腋静脉的任何部位进行穿刺，均可一次成功，成功率员园园豫。
可穿刺圆耀猿次，穿刺点之间的距离和位置可随意确定。
圆援圆摇并发症摇术后穿刺局部及标记导丝走行的静脉血管无出血、渗血，肢体无肿胀、疼痛，彩色多普勒检查未发现有静脉血栓形成。
猿摇讨论植入心脏起搏器电极，常选用头静脉切开法。
然而，有些头静脉变异较大，发育细小、畸形、缺如、走行扭曲或狭窄，造成起搏电极导线植入困难［员］。
开展锁骨下静脉穿刺技术后，用此法植入起搏电极逐年增多，甚至将其作为首选方法。
锁骨下静脉穿刺方法简单，操作速度快，成功率较高，但有损伤胸膜和误入锁骨下动脉的可能，有锁骨与第员肋骨磨损电极导线的潜在危险性，尤其是随着起搏技术的进步，置入的电极越来越多，增加了锁骨下挤压综合征的危险。
腋静脉是锁骨下静脉向外的延续，腋静脉全程均在锁骨下方的胸廓外经过。
根据其走行以胸小肌上、下缘为标志将其分为猿段［圆］，胸小肌上缘及第造肋外侧缘为第猿段，腋动脉和腋静脉在第猿段被前斜角肌隔开，前斜角肌的厚度为员园耀员缘皂皂，第猿段腋静脉的长度为（员怨援缘依源援圆）皂皂，外径为（员圆援缘依圆援苑）皂皂。
第猿段腋静脉可以满足圆、猿根起搏电极置入的需要，此处穿刺可避免损伤腋动脉，腋静脉行走于胸廓外，穿刺不易伤及胸膜，减少了气胸的发生率。
可以避免植入起搏器电极导线的“挤压综合征”及由此引起的导线折断，因此腋静脉第猿段应当是理想的穿刺点。
目前所用腋静脉穿刺方法常常需要静脉造影、超声心动图协助，体表标志法过于复杂，临床医生不易掌握，这些都影响了腋静脉穿刺技术的推广应用［猿原源］，因此需要一种简便、安全、容易掌握的穿刺方法。
本组病例通过穿刺肘静脉，送入标记导丝，在透视下穿刺腋静脉相当于直视下行静脉穿刺，而且，腋静脉具体进针点也可以根据需要随意而定。
并能确保穿刺一次成功，无气胸及误穿动脉的可能，对于体质量超重及胸壁非常薄及胸廓畸形的患者，应用此种方法，均可顺利完成腋静脉穿刺及电极导线的放置，电极导线通过锁骨下静脉至右心房曲线流畅。
本组选用栽耘砸哉鄄酝韵桡动脉穿刺针，穿刺针直径员援员皂皂，导丝直径园援远源皂皂，对穿刺局部损伤小，因导丝细软，不易损伤走行血管，本组病例中未发现穿刺局部及走行血管的损伤及静脉血栓形成，安全可靠。
腋静脉作为安置起搏电极导线的途径别具优点，尤其适用于双腔、三腔及陨悦阅和起搏器更换的病愿苑园员临床军医杂志摇圆园员园年员圆月第猿愿卷第远期摇悦造蚤灶允酝藻凿韵枣枣蚤糟，灾燥造郾猿愿，晕燥郾远，阅藻糟藻皂遭藻则，圆园员园摇人，导丝标记法穿刺腋静脉对特殊体型及初学医生均可顺利完成，使永久起搏器的安装既安全又方便，值得推广应用。
参考文献：［员］摇匀怎灶早鄄云葬贼栽，悦澡怎鄄孕葬噪蕴，杂怎皂鄄运蚤灶蕴援粤糟藻责澡葬造蚤糟增藻蚤灶糟怎贼凿燥憎灶葬灶凿增藻灶燥早则葬责澡赠贼藻糟澡灶蚤择怎藻贼燥枣葬糟蚤造蚤贼葬贼藻责葬糟藻皂葬噪藻则葬灶凿凿藻枣蚤遭则蚤造造葬鄄贼燥则造藻葬凿蚤皂责造葬灶贼葬贼蚤燥灶［允］援孕葬糟蚤灶早悦造蚤灶耘造藻糟贼则燥责澡赠泽蚤燥造，圆园园员，圆源（源）：源远怨原源苑猿援［圆］摇王摇龙援腋静脉穿刺技术［允］援中国心脏起搏与心电生理杂志，圆园园远，圆园（猿）：圆苑员原圆苑圆援［猿］摇周建龙，多骁琦，盛晓东，等援经皮穿刺锁骨下静脉和腋静脉植入心脏起搏电极导线的临床研究［允］援苏州大学学报（医学版），圆园园苑，圆苑（远）：怨圆源原怨圆远援［源］摇王摇龙，郭继鸿援一种腋静脉穿刺体表定位及其临床应用［允］援中华心律失常杂志，圆园园远，员园（源）：圆远远援（收稿日期：圆园员园鄄园缘鄄园源）老年缺血性肠病猿员例临床分析闫宛春，罗摇铭，王钦钰，高奎山摇（解放军第员医院摇老年病科，甘肃摇兰州摇苑猿园园园园）关键词：缺血性肠病；老年中图分类号：砸缘苑源摇摇随着社会人口老龄化、心血管疾病及糖尿病的增多，老年人缺血性肠病的发病率逐渐提高。
近年来，我科收治老年缺血性肠病猿员例，现分析报告如下。
员摇临床资料员援员摇一般资料摇我院圆园园缘年员月—圆园园怨年员圆月共收治老年缺血性肠病猿员例，男员猿例，女员愿例，年龄远园耀愿员岁，平均（远苑援源依远援怨）岁。
圆远例（愿猿援怨豫）并存基础疾病，其中糖尿病员员例、冠心病员园例、原发性高血压愿例、高脂血症猿例、腹部手术员例，长期口服激素员例，其中愿例有圆种或圆种以上疾病。
员援圆摇临床表现摇腹痛猿员例（员园园豫），以脐周及下腹部痛为主，表现为隐痛、钝痛和一过性剧烈腹痛；便血圆源例（苑苑援源豫），为鲜血便和暗红色便；腹泻员源例（源缘援圆豫），为糊状便和稀水样便；恶心、呕吐远例；发热源例。
腹部体征为脐周及或下腹部深压痛，员例有轻度肌紧张。
员援猿摇辅助检查摇猿员例中圆园例经结肠镜确诊，愿例经血管造影确诊，圆例结合腹部悦栽确诊，员例突然出现腹部绞痛，转普通外科手术确诊。
猿员例均行血管彩超检查，员缘例发现腹主动脉粥样硬化斑块，缘例发现肠系膜上动脉血流变慢。
粪潜血阳性圆愿例，贫血员园例，员愿例行心肌酶检查，阳性缘例。
员援源摇误诊情况摇猿员例中源例误诊为炎症性肠病，猿例误诊为心绞痛，圆例误诊为肠易激综合征，员例误诊为慢性阑尾炎，总误诊率猿圆援猿豫。
员援缘摇治疗及预后摇猿园例经非手术治疗，给予静脉补液，控制饮食，治疗血压、血糖、血脂，静滴丹参、疏血通、小剂量尿激酶等，皮下注射低分子肝素，并选用对肠道细菌敏感的广谱抗菌药，经治疗后好转，员例转外科手术治疗，术后员周因多脏器功能衰竭死亡。
圆摇讨论老年缺血性肠病是指小肠或结肠因供血不足而发生的肠壁缺氧损伤引起的急性或慢性炎性病变。
以动脉硬化所致缺血最多，发病年龄大多在远园耀远缘岁以上［员］。
临床容易误漏诊，病死率高，宋美情［圆］曾报道员圆例老年缺血性肠病术前误诊率高达员园园豫，病死率达到怨员援苑豫。
近几年，随着临床医生对本病认识的提高，误漏诊及病死率均有下降。
本组猿员例，误漏诊员园例，占猿圆援猿豫，死亡员例，占猿援圆豫。
本病临床主要表现是腹痛、便血和腹泻，腹痛又往往表现为腹痛重、体征轻，腹痛程度轻重不一，多为一过性，少为持续性疼痛，部位不确定，缺乏特异性。
便血多在腹痛圆源澡内出现，一旦血供改善症状很快消失。
本组圆园例早期行结肠镜检查而诊断，无并发症发生，说明一般结肠缺血用结肠镜检查即可诊断。
缺血性结肠病内镜下特点是病变肠管呈节段性分布，边缘与正常黏膜界限清楚［猿］。
病变区域黏膜弥漫性充血、水肿、出血，血管网模糊，可见散在糜烂及小溃疡。
病理学检查为非特异性改变，可见水肿、中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润、毛细血管扩张，巨噬细胞内有含铁血黄素沉着这一特点可与其他疾病鉴别。
肠系膜动脉造影是缺血性肠病诊断的金标准，可显示血管的走行分布，从而发现缺血肠段的部位及范围。
彩色月超和悦栽检查可以显示扩张的肠管和血管的管腔狭窄、粥样斑块形成，有一定的诊断意义。
阅葬灶糟藻等［源］应用彩色超声多普勒对圆猿例缺血性肠病进行检查，结果发现源猿豫的患者存在肠系膜血管血流减少或无血流。
我们猿员例病人均行血管彩超检查，圆园例有阳性发现。
怨苑园员临床军医杂志摇圆园员园年员圆月第猿愿卷第远期摇悦造蚤灶允酝藻凿韵枣枣蚤糟，灾燥造郾猿愿，晕燥郾远，阅藻糟藻皂遭藻则，圆园员园摇摇摇摇摇摇摇。
