性 别医保证号年 龄人员类别本人或亲人联系电话经办人员及电话1
2
3特别提示：
参保社区（乡镇）名称
姓 名
身 份 证 号 码
现详细居住地址
医 院 名 称
医 院 等 级 经办人： 年 月 日居住地医保局(中心)核实盖章：
栏请当地医保经办机构填写。
参保所属医保经办机构意见：
经办人：
年 月 日参保社区（乡镇）盖章：【攀枝花市医疗保险管理局制表】
参保人员选择
的外地定点就医医院经办人： 年 月 日
攀枝花市居民医保长期异地居住人员就医备案申报表
1、本表用于居民医保长期异地居住人员申报外地定点就医（包括住院、特殊疾病门诊医疗和普通门诊医疗）医院，请尽快填好
2、选择的就医医院必须是当地城镇基本医疗保险定点医院，并经当地医保经办机构核实盖章后方可作为有效申报；“医院等级”
3、为了既满足治病需要，又尽量减轻个人负担，建议选择医院时考虑“大、中、小医院”和“综合医院、专科医院”兼顾。
4、如需留存本表备查，请自行复印。
后寄回参保单位。
尊敬的医疗保险管理部门：
我，[姓名]，身份证号码：[身份证号码]，现居住于[居住地]，因工作原因需要长期驻外，特向贵部门申请将医疗保险关系从原参保地[原参保地]调转到现居住地[现居住地]。
一、申请原因
1. 工作需要：本人因工作原因被派遣至[现工作单位]工作，该单位位于[现居住地]，为确保自身及家庭成员的医疗保障权益，特申请将医疗保险关系调转至[现居住地]。
2. 生活需要：考虑到家庭实际情况，为方便家庭成员就医，提高生活质量，特申请将医疗保险关系调转至[现居住地]。
二、原参保地及现居住地情况
1. 原参保地：[原参保地]，参保时间为[参保时间]，已缴纳医疗保险费用[缴纳金额]。
2. 现居住地：[现居住地]，已办理居住证，居住地为[具体地址]。
三、调转手续及所需材料
1. 本人身份证原件及复印件；
2. 居住证原件及复印件；
3. 工作单位出具的派遣证明；
4. 原参保地医疗保险部门出具的参保凭证；
5. 现居住地医疗保险部门出具的医疗保险登记证明。
四、申请要求
1. 请贵部门在收到本申请书及相关材料后，尽快办理医疗保险关系调转手续。
2. 请贵部门在办理过程中，确保医疗保险待遇的连续性和完整性。
3. 请贵部门在办理完毕后，将调转结果通知本人。
本人承诺，以上所述内容真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。
此致
敬礼！
申请人：[姓名]
联系电话：[联系电话]申请日期：[申请日期]。
尊敬的医疗保险管理部门：您好！我是（姓名），身份证号码：（身份证号码），目前长期居住在（居住地详细地址）。
鉴于本人长期在外地生活和工作，为方便本人及家人在异地就医时享受医疗保险待遇，特向贵部门申请开通异地医保。
现将有关情况说明如下：一、申请原因1. 由于工作需要，我（姓名）自（起始时间）起长期在（居住地）工作，居住地与原参保地（原参保地）相隔较远，往返不便。
2. 我（姓名）及家人在异地居住时间较长，且在异地就医的需求较为频繁，为保障本人及家人的基本医疗需求，有必要开通异地医保。
二、申请内容1. 我（姓名）现居住在（居住地详细地址），长期居住地与原参保地相隔（距离）公里。
2. 我（姓名）已了解并熟悉异地医保的相关政策，愿意遵守医保规定，按时缴纳医保费用。
3. 我（姓名）在异地已选择以下1-3所医疗保险定点医院作为就医机构，并已取得医院盖章确认：（1）医院名称：_________，医院等级：_________，医院地址：_________。
（2）医院名称：_________，医院等级：_________，医院地址：_________。
（3）医院名称：_________，医院等级：_________，医院地址：_________。
三、承诺事项1. 我（姓名）承诺在异地医保开通期间，严格按照医保规定使用医保待遇，不得违规使用医保资金。
2. 我（姓名）将积极配合医保管理部门的工作，及时反馈医保使用情况。
3. 我（姓名）如因特殊情况需变更定点医院，将及时向医保管理部门申请变更。
四、其他事项1. 我（姓名）已将本人及家人的户口簿、身份证、居住证明等相关材料准备齐全，以便在申请过程中提供。
2. 我（姓名）将按照医保管理部门的要求，及时缴纳医保费用。
请贵部门在收到本申请后，尽快审核并办理异地医保开通手续。
如有需要，请随时与我联系。
联系人：（姓名）联系电话：（联系电话）申请日期：____年____月____日此致敬礼！申请人：（签名）附件：1. 本人户口簿复印件2. 本人身份证复印件3. 居住证明复印件4. 定点医院盖章确认材料5. 其他相关材料。
异地居住人员医疗保险申请表异地居住人员医疗保险申请表一.个人基本信息1. 姓名：2. 联系号码：3. 出生日期：4. 性别：5. 方式号码：6. 家庭住址：7. 邮箱：二.参保信息1. 参保地点（城市/区县）：2. 参保时间：3. 参保单位/个体经营者/自由职业者/无业：三.异地居住证明（请提供以下其中一种证明材料）1. 户口本：2. 私人住宅租赁合同：3. 房产证明：4. 异地居住地社区居住证明：四.申请理由1. 异地居住原因：2. 是否与家人分居：3. 婚姻状况：4. 是否有未成年子女：5. 家庭经济状况：五.就医情况1. 主要疾病名称及诊断：2. 医院/医生名称：3. 就诊时间段：4. 就诊地点（城市/区县）：5. 就诊费用明细：六.申请附件1. 异地居住证明材料（请在相应选项前打勾）：（）户口本（）私人住宅租赁合同（）房产证明（）异地居住地社区居住证明2. 其他支持材料（请在相应选项前打勾）：（）疾病诊断证明（）医院门诊病历（）住院病历（）费用发票或凭证七.法律名词及注释1. 参保地点：指参保人所在的城市或区县。
2. 异地居住证明：根据异地居住地的要求，需要提供户口本、租赁合同、房产证明或社区居住证明等证明材料，以证明申请人在异地居住。
3. 疾病诊断证明：通过医生的诊断，确认申请人的疾病名称和诊断结果的证明文件。
4. 医院门诊病历：记录申请人在门诊就诊时的病历文件，包括诊断结果、医嘱等信息。
5. 住院病历：记录申请人在住院期间的病历文件，包括入院记录、出院记录、手术记录等信息。
6. 费用发票或凭证：用于证明申请人就医期间产生的费用，包括医药费、检查费、手术费等的发票或相关凭证。
医保异地就医个人申请书尊敬的医保部门：您好！我是XXX，身份证号码：XXX，我现在因工作或居住等原因长期在异地生活。
在此，我向您提出医保异地就医的申请。
一、个人信息我于XXXX年参加我国基本医疗保险，一直按时缴纳医疗保险费用。
目前在异地生活，由于工作或居住等原因，我需要经常在异地就医。
为了方便我在异地就医时能够享受到医保待遇，我希望能够申请医保异地就医。
二、异地就医原因1. 工作原因：我因工作调动，目前在外地工作，工作地与参保地不一致。
在异地就医时，我需要承担较高的医疗费用，给生活带来了较大的经济压力。
2. 居住原因：我因家庭原因，目前在外地居住，居住地与参保地不一致。
在异地就医时，我需要承担较高的医疗费用，给生活带来了较大的经济压力。
三、异地就医计划在异地就医时，我将选择当地的医疗保险定点医院进行就医。
我会提前了解就医地的医疗保险政策，确保能够在异地就医时享受到医保待遇。
同时，我会及时向医保部门申报就医情况，遵守医保规定，确保医疗费用的合理性。
四、申请内容1. 请允许我在异地医疗保险定点医院就医时，享受到与参保地相同的医保待遇。
2. 请允许我在异地使用我的医保卡进行就医结算，方便我及时享受到医保待遇。
3. 请给予我医保异地就医的相关指导和支持，帮助我了解异地就医的政策和规定。
五、承诺我将严格遵守医保规定，确保医疗费用的合理性。
在异地就医时，我会及时向医保部门申报就医情况，并积极配合医保部门的核查工作。
希望医保部门能够审批我的申请，让我在异地就医时能够享受到医保待遇。
非常感谢您在百忙之中审阅我的申请，期待您的回复。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
