陕西省省级参保人员异地就医登记表(表

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附件2：
咸阳市离休干部易地安置情况登记表

单位名称：
姓名 性别 年龄
民族 出生年月 邮编
易地事由
居住地详细地址 省 市 县（市区） 街道（乡镇）
联系人 联系电话

申
请
约
定
医
院

三 级
医 院

医院名称 （公章） 邮政编码
医院地址 联系电话
医院名称 （公章） 邮政编码
医院地址 联系电话

二 级
医 院

医院名称 （公章） 邮政编码
医院地址 联系电话
医院名称 （公章） 邮政编码
医院地址 联系电话
一级医院
（含挂社
区卫生服
务中心的
一级医
院）

医院名称 （公章） 邮政编码
医院地址 联系电话

居住地医疗保险经办机构 （确认以上医院是否为 当地定点医院）盖章 年 月 日 所属单位盖章 年 月 日
医药费管理部门盖章

年 月 日
备注：1.本表一式两份，一份留存原单位，一份报送医药费管理部门；
2.本表一个参保年度变更一次，如本人无变动，不再填写。

医疗保险异地就医申请表 申请人 性别 出生 年月 单位 异地居住原因

异地就 治医院

(签章) (签章) (签章)

医院 等级 医院 等级 医院 等级 异 地 医 保 部 门 意 见 异地医保部门签章 联系电话： 年 月 日

单 位 意 见 签 章

年 月 日

市医保 部门意 见及告 知事项

同意本人申请，如因病住院，(1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心(48小时内)，中心电话： ；(2)住院终结后，及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料整理好，交单位经办人 员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；(3)如不按(1)所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。 审批人：

年 月 日

备 注 如何办理异地就医申请

一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。 二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。 三、异地医保部门签章。 四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。 五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。 六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。 报 帐 时 间

1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。 2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。 3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。

______省( 区、市）跨省异地就医登记存案表
1. 员工医保
姓名性别险种2. 城乡居民医保
3. 城镇居民医保
4. 新农合
1. 异地布置退休人员
人员类型2. 异地长久居住人员
登记类型
1. 新增
3. 常驻异地工作人员 2. 更改
4. 异地转诊人员
社会保障号码社会保障卡卡号
( 可选）
参保地
异地联系地点
家庭地址
联系电话1 联系电话2
转往省地域
县（区）（市、区）( 市、州)
温馨提示
1.跨省异地就医履行就医地目录。

参保地起付线封顶线及支付比率。

因各地目录差别，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

2.办理存案时直接存案到就医地城市或省份。

参保人员依据病情。

居住地。

交通等状况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。

3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，存案到就医省份即可。

4.未按规定办理登记存案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗花费，按参保地现有规定办理。

自己
（被拜托人）填表日期署名
经办机构:经办人:经办日期: 备注：此表一式两份，医保中心、自己各一份。

医疗保险异地就医申请表申请人性别异地居住原因异地就治医院医院等级异地医保部门异地医保部门签章意联系电话：见年月单位意见出生单位年月(签章 )(签章 )(签章 )医院医院等级等级日签章年月日市医保同意本人申请，如因病住院，(1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心 (48 小时内 )，中心电话：；(2) 住院终结后，及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料部门意整理好，交单位经办人员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；(3)如不按 (1)所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。

见及告审批人：知事项年月日备注如何办理异地就医申请一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。

二、到居住地选1-3 所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。

三、异地医保部门签章。

四、单位签章 (破产企业、个体不需签章)。

五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。

六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。

报帐时间1、企业离休干部、原大病托管人员，每月 1 号至 10 号报帐 (节假日不顺延 )。

2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至 25 号报帐 (节假日不顺延 )。

3、特殊病种门诊，每年11 月 15 日至 30 日由单位统一填报后报医保大厅。

无单位人员的特病门诊医疗费，每年12 月 1 日至 20 日报医保大厅审核报销 (节假日不顺延 )。

医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。

二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。

三、异地医保部门签章。

四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。

五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。

六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。

报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。

2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。

3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。

无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。

医疗保险异地就医申请表出生申请人性别单位年月异地居住原因异地就治医院(签章 )(签章 )(签章 )医院医院医院等级等级等级异地医保部门异地医保部门签章意联系电话：见年月日单位意见签章年月日同意本人申请，如因病住院，(1) 将入住医院科室、床位、病种、电话告知单市医保位或我中心 (48 小时内 ) ，中心电话：； (2) 住院终结后，及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关部门意资料整理好，交单位经办人员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；(3) 如不按 (1) 所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。

见及告审批人：知事项年月日备注如何办理异地就医申请一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。

二、到居住地选1-3 所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。

三、异地医保部门签章。

四、单位签章 ( 破产企业、个体不需签章) 。

五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。

六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低 10%报销比例。

报帐时间1、企业离休干部、原大病托管人员，每月 1 号至 10 号报帐 ( 节假日不顺延 ) 。

2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月 11 号至 25 号报帐 ( 节假日不顺延 ) 。

3、特殊病种门诊，每年11 月 15 日至大厅。

无单位人员的特病门诊医疗费，每年30 日由单位统一填报后报医保12 月 1 日至 20 日报医保大厅审核报销 ( 节假日不顺延 ) 。

xx市基本医疗保险异地就医登记表xx市基本医疗参保人员异地就医须知根据医疗保险相关文件规定，现对长驻xx市外工作、居住的参保人员在异地选择医院就医进行规范管理，要求该类参保人员办理如下手续：一、填写一式二份《xx市基本医疗保险异地就医登记表》。

xx市医疗保险经办机构、申办异地就医参保人员各留一份。

本表可从下载。

二、原则上要求在居住地（县、市）范围内选择不超过两所的各种级别医保协议医院，若当地没有建立医疗保险的，必须选择县级(二级)以上公立医院。

三、参保人员选定的医院由该医院、当地医疗保险经办机构及驻外所属单位、派出所（社区、街道、居委）盖章确认，经我处审批同意后，参保人员因病异地住院时，必须到所选择的协议医院就医。

四、办理变更、注销异地就医协议医院手续：异地就医申请从审批日起，一般情况下一年内不得变更所选定医院。

因变更工作或居住地点的，可到我处领取或网上下载表格重新办理申请手续。

五、异地就医相关手续：（一）长驻市外参保人员发生异地住院时，必须到所选择协议医院住院，并在入院三天内报备我处。

（二）报销办法：长驻市外参保人员异地住院时，住院费用先由个人垫付，出院后三个月内到我处办理报销手续（大额费用需核查22个工作日）。

经核算后，报销金额划入参保人员提供的农业银行帐户内（门诊费用一律从个人帐户列支）。

（三）异地就医参保人员报销资料（资料不全者，不予审核报销）。

1、《xx市基本医疗保险异地就医登记表》（须治疗医院核实身份并盖骑缝章）2、发票原件（财务部门印制的医疗费用专用收据）3、出院诊断证明、出院小结4、住院费用汇总清单（若所住医院无电脑打印汇总清单时，必须提供各项目注明收费金额的医嘱复印件）5、参保职工医保IC卡、身份证原件及农业银行帐户复印件（委托他人办理的应出具委托人身份证复印件）（四）报销时间：每月5-7日（节假日顺延）（五）咨询电话：申请人签名：年月日。

请仔细阅读登记表背面说明。

办理长期异地就医备案有关事项说明一、长期异地就医人员需符合以下条件：1、领取基本养老金的异地居住人员；2、在同一异地居住、工作（学习）连续达6个月以上的人员。

二、办理备案登记需提供的资料：（一）属领取基本养老金的异地居住人员，需提供如下资料：1、退休证复印件；2、本人社保卡或身份证复印件；3、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。

（二）属同一异地居住的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。

（三）属同一异地工作（学习）的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、异地工作、（学习）的证明。

三、长期异地就医备案程序。

1、选择就医医院。

申请人按本表要求在异地居住地选择三家定点医疗机构作为异地就医医院，并将所选择医疗机构送异地居住地社保经办机构盖章确认。

2、提交备案资料。

将本表及相关资料提交参保地社保经办机构进行备案。

四、就医费用报销。

申请人所选择的三家医院已开通异地联网实时结算的，医疗费用可在医院联网结算。

未能联网结算的，报销住院医疗费时请携带本表复印件、本人身份证复印件、疾病诊断证明、住院费用明细清单、发票及出院小结等相关资料到参保地社保经办机构办理住院医疗费用报销手续。

待遇标准和相关就医管理按现行医保政策和管理规定执行。

五、其他。

1、经确认办理长期异地就医备案手续后，如需迁回参保地居住（工作）的，应到参保地社保经办机构办理撤销长期异地就医备案手续。

2、长期异地就医备案手续一经受理，当日办结，当日生效。

本表一式两份，申请人及参保地社保局各留一份。

3、信宜市各级社保经办机构咨询电话：8816869。

信宜市社会保险基金管理局。