医疗保险异地就医申请表

异地居住人员医疗保险申请表异地居住人员医疗保险申请表
一、申请人基本信息
申请人姓名：
性别：
出生日期：
联系号码：
联系方式：
居住地质：
户口所在地：
二、申请人就医情况
就医地点：
就医原因：
就医时间：
就医医院名称：
就医医生姓名：
就医诊断：
就医费用：
三、申请人与就医地的关系证明
关系证明材料附件：
1.申请人与就医地居民的证明文件原件复印件；
2.申请人与就医地居民签署的亲属关系证明材料原件复印件；
3.其他相关证明材料原件复印件（如结婚证、出生证明等）。

四、申请人的银行账户信息
开户银行名称：
所属支行名称：
银行账户户主姓名：
银行账户号码：
五、申请人的保险情况
保险公司名称：
保险合同编号：
保险生效日期：
保险期限：
保险费用：
附件：
1.申请人联系复印件；
2.申请人户口本复印件；
3.申请人与就医地居民的相关证明复印件；
4.申请人与就医地居民签署的亲属关系证明材料复印件；
5.其他相关证明材料复印件（如结婚证、出生证明等）。

法律名词及注释：
1.异地居住人员：指因工作、求学、安置、投资等原因在非户籍所在地居住的人员。

2.医疗保险：指国家提供的，用以保障公民因疾病、医疗事故或年老体弱所致的医疗费用的保险制度。

3.就医地：指申请人所在的非户籍所在地的就诊地点。

4.关系证明文件：指证明申请人与就医地居民之间关系的文件，如结婚证、亲属关系证明等。

异地居住人员医疗保险申请表异地居住人员医疗保险申请表一.个人基本信息1. 姓名：2. 联系号码：3. 出生日期：4. 性别：5. 方式号码：6. 家庭住址：7. 邮箱：二.参保信息1. 参保地点（城市/区县）：2. 参保时间：3. 参保单位/个体经营者/自由职业者/无业：三.异地居住证明（请提供以下其中一种证明材料）1. 户口本：2. 私人住宅租赁合同：3. 房产证明：4. 异地居住地社区居住证明：四.申请理由1. 异地居住原因：2. 是否与家人分居：3. 婚姻状况：4. 是否有未成年子女：5. 家庭经济状况：五.就医情况1. 主要疾病名称及诊断：2. 医院/医生名称：3. 就诊时间段：4. 就诊地点（城市/区县）：5. 就诊费用明细：六.申请附件1. 异地居住证明材料（请在相应选项前打勾）：（）户口本（）私人住宅租赁合同（）房产证明（）异地居住地社区居住证明2. 其他支持材料（请在相应选项前打勾）：（）疾病诊断证明（）医院门诊病历（）住院病历（）费用发票或凭证七.法律名词及注释1. 参保地点：指参保人所在的城市或区县。

2. 异地居住证明：根据异地居住地的要求，需要提供户口本、租赁合同、房产证明或社区居住证明等证明材料，以证明申请人在异地居住。

3. 疾病诊断证明：通过医生的诊断，确认申请人的疾病名称和诊断结果的证明文件。

4. 医院门诊病历：记录申请人在门诊就诊时的病历文件，包括诊断结果、医嘱等信息。

5. 住院病历：记录申请人在住院期间的病历文件，包括入院记录、出院记录、手术记录等信息。

6. 费用发票或凭证：用于证明申请人就医期间产生的费用，包括医药费、检查费、手术费等的发票或相关凭证。

医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表;
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院,写明医院等级并加盖公章;
三、异地医保部门签章;
四、单位签章破产企业、个体不需签章;
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件,到内江市医保局盖章生效;
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销
比例;
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员,每月1号至10号报帐节假日不顺延;
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育,每月11号至25号报帐节假日不顺延;
3、特殊病种门诊,每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅;无单位人员的特病门诊医疗费,每年12月1日至20日报医保大厅审核报销节假日不顺延;。

尊敬的医疗保险管理局：您好！我是XXX，现居住在异地，因家庭原因，我需要在异地就医。

在此，我向您提交异地就医报销申请，恳请您给予审批。

一、基本情况本人XXX，性别：XX，年龄：XX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX，原籍：XX省XX市XX县，现居住地：XX省XX市XX区。

我参加的医疗保险为XXX医疗保险（以下简称“医保”）。

二、就医原因由于我在异地居住，身边无亲人照顾，近期身体出现疾病，需要在异地医院就医。

在异地就医期间，我将按照医保规定，选择当地的医疗保险定点医院进行治疗。

三、就医医院及治疗情况我于XXXX年XX月XX日，在异地医院（医院名称：XXXX医院，医院等级：XXX）就诊，诊断结果为（疾病名称：XXX）。

根据医生的治疗建议，我需住院治疗（住院天数：XX天）。

在住院期间，我严格按照医生的治疗方案进行治疗，共产生医疗费用XXXX元。

四、费用报销情况根据医保政策，我需要在就医地垫付医疗费用，治疗结束后，携带相关资料回参保地申请报销。

为此，我特此申请，恳请医疗保险管理局给予审批，报销我在异地就医期间的医疗费用。

五、承诺及声明1. 我承诺所提供的信息真实、准确、完整，如有虚假，愿承担相应法律责任。

2. 我承诺在就医过程中，遵循医保规定，合理使用医疗资源，不违规就医、购药。

3. 我声明在异地就医期间，如有任何纠纷，愿意按照当地医保政策和法律法规解决。

六、申请材料1. 异地就医申请表2. 身份证复印件3. 医疗保险卡复印件4. 异地医院出具的诊断证明5. 异地医院出具的住院费用清单6. 异地医院出具的出院证明7. 银行账户信息以上申请材料，请您予以审批。

在此，我衷心感谢医疗保险管理局对我的关心和帮助，期待您的审批。

此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

佛山市基本医疗保险参保人长驻（住）异地就医申请表注：1、长期异地居住半年（含180天）的退休人员、单位派驻市外工作的参保职工、异地居住半年 （含180天）以上的参保居民，由本人或单位填写本表，并根据实际情况按要求提供相关 异地居住或工作的证明材料，如户口本、房产证、养老院证明、单位证明、异地公安派 出所、异地居（村）委会证明等，向参保所在区社保机构申请异地就医。

2、当地已建立基本医疗保险管理的必须选择基本医疗保险定点医院，并由当地社会（医疗)保 险经办机构审核盖章。

3、当地没有建立基本医疗保险的地区必须选择镇级以上公立医院。

4、参保人员出院之日起3个月内到参保所在区社保机构申请办理医疗费报销手续。

申请报销时 提供:（1）住院收费收据或发票、疾病诊断证明书、出院小结，以上资料必须提供原件并盖有医院相关印章。

(2)医疗费用收费明细清单。

(3)参保人及代办人身份证原件及复印件。

（4）参保人的社会保障卡，未领取或未激活社会保障卡的提供本人银行活期存折或卡面上有姓名和账号的借记卡或由发卡银行出具的卡号账号对照证明原件及复印件。

5、此表一式二联，参保人、社保机构各留一联。

姓名性别年龄 审批号身份证号个人编号参保类别□ 职工医保 □ 居民医保参保单位/村（居）委 户口所在地异地通讯地址联系电话异地就医类别 □ 长期异地居住 □ 常驻异地工作 申请情况 □ 首次申请 □ 变更定点医疗机构选 定 当 地 医 保 定 点 医 院一二三定点医院盖章：医院等级：联系电话：邮编：定点医院盖章：医院等级：联系电话：邮编：定点医院盖章：医院等级：联系电话：邮编：参保单位/村（居）委意见： 盖 章 联系电话： 年 月 日 当地社保机构审核意见： 盖 章 联系电话： 年 月 日 佛山市社保机构审核意见： 盖 章 审核人： 年 月 日。