腰椎穿刺的配合与护理金华市中医院（321000）周玮李玉梅腰椎穿刺在神经外科是非常常见的一项小手术，它不仅可以明确诊断，还可以达到治疗疾病的目的。
主要适用于颅脑外伤术后、蛛网膜下腔出血，脑积水以及原因不明的颅脑疾病患者。
如何更好地做好腰穿术的配合及术后的观察与护理，对提高手术的成功率预防术后并发症是非常重要的。
1 术前准备向病人及家属解释腰穿的目的、过程以及病人可能出现的反应，必须配合医师的事项。
告知此手术的安全性，消除病人的疑虑及紧张心理。
保持病房空气新鲜，限制陪客，减少人员走动以免尘土飞扬，嘱患者排空二便，治疗前不宜进食过饱，脱去外裤卧于床上。
头痛剧烈，颅内压过度增高的病，应遵医嘱应用脱水药以降低颅内压，以免术中出现脑疝，并注意观察脱水效果及病人主观症状有无改善。
全面评估患者，及时发现有无腰穿禁忌证存在，如：脑脊液外漏、腰穿处皮肤感染、出血、颅内压过高、全身体质较差以及伴有精神症状不合作患者。
物品准备：腰穿包、测压管、局麻药品、一次性消毒手套、电筒、血压计、听诊器、皮肤消毒物品。
2 术中配合协助患者侧卧于床边，双膝屈曲尽量贴近胸腹部，背部尽量垂直于床面暴露穿刺部位，待医师消毒局部皮肤后，帮助打开局麻药品。
进针后应密切观察病人颜色、呼吸、下肢活动情况，尤其注意观察瞳孔及不良反应情况。
询问病人有无不适，发现异常及时汇报施术者。
在放液过程中，应注意保持患者体位，头不可抬高。
根据需要留取脑脊液做常规、生化检查或培养。
如脑脊液引流不畅应协助医师做好各项试验，如摇高床头、压颈、压腹等，以明确诊断。
拔针后局部应以无菌纱布按摩片刻，然后用胶布固定，撤去床上治疗药品，协助病人去枕平倒4～6小时，颅内至高者可适当延长卧床时间。
3 术后护理密切观察病人神志、瞳孔、生命体征及肢体感觉情况，局部敷料有无渗出，病人有无不适主诉等。
做好病人及家属的宣教工作。
有些病人误认为手术后平卧，一动都不能动，以致卧床时间久后出现腰背酸痛不适，另有一些病人认为这是一个小手术，不引起重视，以致术后不久即下床二便，坐起吃饭，导致后来并发症的发生，所以术后宣教应详细、具体。
注意观察脑脊液的色、外流的速度以及引流的量，及时送检，并做好相应的记录总之，充分的术前准备，默契的术中配合，良好的术后护理是提高腰穿术的成功率，预防术后并发症的重要保证。
2全肠外静脉营养在临床护理中的运用青海红十字医院（西宁市810000）左艳芬关键词全肠外静脉营养(TPN)1 全肠外静脉营养的概念全肠外静脉营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）又称全合一(All In One, AIO)。
TPN是20世纪医药学进展的几项重大突破之一，是一种能起到人工胃肠作用从静脉补充营养的治疗措施，可以减轻患者的痛苦，改善营养状态，提高治疗效果。
2全肠外静脉营养的适宜人群①癌症病人受疾病或治疗的影响，常常无法由口进食，希望能协助病人得到良好的营养状况，以提升治疗期间之生活质量。
②对于有些需暂时禁食或是肠胃道功能不良的人，考虑经由静脉营养提供身体所需。
③严重外伤：例如烧伤、车祸。
④肝肾衰竭。
⑤新生儿先天性异常：例如短肠症。
⑥早产儿：因体重过轻（少于2500gm），对饥饿忍耐力较差，若喂食困难应尽早给予全静脉营养3 全肠外静脉营养的实施TPN由50多种化学物质组成，包括脂肪、氨基酸、葡萄糖、液体、电解质、维生素及一些微量元素等。
现代营养研究表明：高能支持会产生高代谢，反而会引起营养失衡，特别是创伤、感染等严重应激患者，易产生呼吸衰竭、脂肪肝等并发症。
TPN理论由最初的高能支持逐渐发展为低维持，由55Kcal/Kg·d→35Kcal/Kg·d→30Kcal/Kg·d。
因为每个患者病情及生理、病理状况不同，TPN应向个体化用药方向发展，从而保证患者用药的安全、有效、合理、经济。
①醣类：提供作为能量的来源。
②静脉脂肪乳剂：提供作为能量的来源及避免必需脂肪酸的缺乏，静脉脂肪乳剂的来源主为黄豆油、红花子油。
③氨基酸：目前所用的是 L-型氨基酸，为了维持正氮平衡，一般非蛋白热量与氮之此例为150～250:1。
④电解质: 静脉营养输液中所含之电解质有钠、钾、镁、钙、磷酸盐、醋酸盐，一般依病人之需要可做适当调整。
⑤维生素、静脉营养输液中所含之维生素，有脂溶性维生素及水溶性维生素，而叶酸、维生素B12、维生素K在静脉营养输液中，有文献报告易氧化变质，故于需要时以肌肉注射方式补充。
⑥微量元素：依病人之需要可在静脉营养输液内加入钴、铬、锰、锌。
4 小结合理的营养支持有利于提高机体抵抗力，维护器官正常功能，增强免疫防御能力，提高生存率。
3血透患者人造血管内瘘的护理东阳市中医院（浙江322100）陈进燕摘要目的：掌握人造血管在血液透析中的护理。
方法：回顾性分析2例使用人造血管内瘘患者的临床情况。
结果：使用3年未出现并发症。
结论：做好宣教，正确掌握人造血管内瘘的穿刺方法，针对血管的情况进行护理，可延长血管的使用寿命。
关键词血液透析；人造血管；内瘘；护理对终末期肾功能衰竭患者行血液透析治疗，良好的血管通路是治疗获得成功的重要重要条件，然而由于各种原因，有时患者自身血管无法建立动静脉内瘘，人造血管的应用解决了这一难题，确保了透析质量，很大程度上延长了血液透析患者的生存时间。
我科通过对2007年1月至2010年7月2例使用人造血管内瘘行血液透析患者进行观察并实施护理干预，现将护理体会总结如下。
1 临床资料本组2例患者，男1例，女1例。
其中原发病为慢性肾炎1例，高血压肾病1例。
透析频率2～3次/周，5h/次，血流量250～300ml/min。
人造血管类型：“U”型人造血管内瘘1例，“J” 型人造血管内瘘1例。
内瘘使用时间24～31个月，平均27.5个月。
2 人造血管的护理2.1 日常护理养成良好的卫生习惯，透析当天穿刺点避免弄湿，用止血贴保护，并保持术肢清洁卫生。
经常听有无血管杂音,触摸瘘管部位有无震颤,一旦发生震颤减弱或消失应立即通知医生处理。
透析次日患者术肢可适当做握拳运动及腕关节运动，促进血液流动。
告知患者禁止在术肢上测量血压，提重物。
不宜穿紧身衣服，睡眠时减少术肢侧侧卧，避免压迫术肢，以防术肢血液循环不良导致瘘管闭塞，也不宜在瘘管上取血、输液等。
2.2 穿刺的技巧2.2.1 穿刺点的选择“U”型人造血管内瘘穿刺时动静脉穿刺点均在人造血管上，动脉穿刺点距离吻合口＞3cm，不宜在转弯、弧形及皱褶部位穿刺，每次穿刺点相隔约1cm，往复循环使用，让每个穿刺点有一定的修复愈合过程。
这样有利于穿刺损伤的血管内膜及针眼处的修复，减少渗血。
“J”型人造血管内瘘穿刺时，在人造血管上取一点作动脉穿刺引血，穿刺方向最好是迎动脉血流进入人造血管的方向。
为了减少血液再循环率，在上臂非吻合静脉或四肢其他表浅静脉作静脉穿刺回血。
2.2.2 穿刺方法在为患者透析前要检查透析瘘管的血流，瘘管部位可以感受到一种强有力的波动感，则说明血流通畅。
不要在没有波动感及血流音的瘘管上穿刺。
穿刺前，要彻底地消毒穿刺区域的皮肤，可以减少感染的发生，操作者应戴无菌手套进行操作，尽量避免未消毒过的手、器械或血透设备接触穿刺部位。
消毒方法以穿刺点为中心，由内向外做螺旋式消毒8cm以上，穿刺时，禁用止血带，动静脉针应同一方向，以45°角进针，见回血后以20～30°角继续向管内推进至针身全部送入，然后将针旋转180度使针斜面向下，固定好穿刺针，严防穿刺针移位或意外脱出。
2.3 透析中的护理透析时穿刺肢体制动。
密切观察穿刺部位有无渗血、肿胀、疼痛等情况，及时处理。
严密观察透析中血压的情况，及时发现低血压的先兆症状，预防低血压的发生。
确保人造血管内瘘血流通畅。
2.4 拔针及止血拔针时确认针尖斜面向下，用无菌棉球轻压穿刺点15min～20min，压力以不出血且触及血管震颤为宜。
注意不要在拔针过程中加压，以免穿刺针斜面切割血管。
如患者的凝血时间延长，压迫时间可适当延长。
人造血管压迫时注意皮肤及瘘管针眼位置的是否一致，避免压迫不当造成瘘管内渗血及局部形成血肿。
出现血肿时给予50%硫酸镁湿敷，禁止热敷或冷敷[2]。
3 体会在2例人造血管内瘘的应用、观察和护理中我们体会到人造血管内瘘具有血流量充足、穿刺方便、穿刺部位充足的优点，但其缺点也很突出：肿胀、使用寿命短，穿刺后止血困难、血栓形成率高，还易发生感染、排斥反应、血管外露、形成假性动脉瘤等并发症，且人造血管费用昂贵。
跟据这些缺点我们对人造血管进行了护理干预，包括：安排穿刺技能优秀的护士进行人造血管内瘘穿刺；穿刺前做到严格消毒穿刺部位皮肤；穿刺时不使用止血带；透析过程中密切观察血压变化，预防发生严重及长时间的低血压；治疗结束时采取正确的拔针和指压止血方法；高凝患者给予适量的抗凝药物等。
目前2例使用人造血管内瘘进行透析的患者，没有内瘘感染和血栓形成等并发症的发生，内瘘功能良好，延长了人造血管内瘘的使用寿命。
参考文献[1] 王质刚.血液净化学.[2] 刑慧、冯敬华、金建芳.人造血管内瘘在血液透析中的应用及护理[J].现代护理.2005.11（21）：891.4损伤控制性手术在严重多发伤救治中的护理体会青海省红十字医院(西宁市810000) 张晓丽损伤控制性手术(damage control surgery，DCS)[1]是近年来创伤外科领域中发展的一个极有实用价值的外科原则，是针对严重创伤病人所进行的分阶段治疗的外科策略，用以减轻由于低温、凝血障碍及严重酸中毒所致的不可逆性病理损害，提高了手术的成功率和患者的存活率。
我科自2007年1月至2009年12月收治32例严重多发伤患者，应用损伤控制性手术获得满意疗效，现将护理体会报告如下：1 临床资料与方法1.1 临床资料本组共32例，男21例，女11例，年龄18～69岁。
致伤病因：交通伤19例，坠落伤2例，刀刺伤11例。
其中肺挫伤，肋骨骨折及血气胸19例，骨盆骨折合并内脏损伤13例（肝、脾、胰腺、小肠）。
1.2 追踪治疗效果本组病例死亡2例，坠落伤致颈2椎体骨折死于呼吸麻痹1例，因心脏贯通伤致失血性休克死于手术台上1例。
有2例伤口感染，2例肺部感染，截瘫1例。
1.3 方法第一阶段初始简化手术。
患者入院后尽快建立静脉通路做术前准备，一期手术目的是采用简单易行的方法控制出血和阻止空腔脏器渗漏造成污染。
第二阶段进入ICU进行复苏治疗，包括呼吸支持，扩容抗休克，纠正酸中毒等。
第三阶段适时对受损脏器进行确定性手术，如骨折确定性复位和内固定手术等。
2 护理体会2.1 急救护理患者入院后：①首先配合医生观察有无通气障碍，保持呼吸道通畅，吸氧，及时清除呼吸道分泌物、备好吸引器、呼吸气囊、气管切开包。
