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案例报道麻醉意外医疗纠纷1例发布时间：2021-12-27T02:01:13.119Z 来源：《中国医学人文》2021年28期作者：王英杰、何颂跃[导读] 据送检材料记载，患者常某某于2017-10-17在某医院行经前路颈椎间盘髓核摘除植骨融合内固定术，术后在患者出手术室进病房交接过程中出现病情变化，临床诊断缺血缺氧性脑病，病情持续危重最终死亡。
王英杰、何颂跃北京法源司法科学证据鉴定中心，北京，100010关键词：医疗纠纷鉴定；麻醉意外可能，未尸检1 案例1.1 简要案情据送检材料记载，患者常某某于2017-10-17在某医院行经前路颈椎间盘髓核摘除植骨融合内固定术，术后在患者出手术室进病房交接过程中出现病情变化，临床诊断缺血缺氧性脑病，病情持续危重最终死亡。
患方与被告医院发生医疗纠纷。
患方认为术前准备不充分、是否为手术意外。
外地鉴定机构认为依托咪酯用量大与患者病情变化有关，参与度为医院主要责任。
现送检法院委托我中心进行重新司法鉴定。
1.2 病史摘要某医院常某某住院病历摘要记载：入院情况：患者常某某，男，47岁。
主因“外伤后颈部及双上肢疼痛伴活动受限20小时”于2017-10-13入院。
20小时前，摔伤后致颈部及双上肢疼痛剧烈伴双手活动受限，不伴有双下肢麻木、无力等症状，伴有一过性意识丧失等症状，遂急于当地医院就诊，行颈椎磁共振检查示：颈4-5、5-6椎间盘突出，颈髓损伤，未予治疗。
今为求治疗遂来我院就诊，门诊以“颈髓损伤”为诊断收入院。
发病以来，精神状态差，睡眠状况差，小便正常，大便正常，体重无变化。
既往史：平素身体一般，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病、脑血管病病史。
体格检查：体温36.3℃，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压160/94mmHg。
表情痛苦，语言清晰，回答切题。
心率72次/分，心律整齐，无杂音。
专科检查：脊柱无明显畸形，颈椎生理曲度变直，颈背部叩痛阳性，颈椎屈伸活动受限，双上肢肘关节以下压痛明显，感觉减退，躯干及鞍区皮肤感觉正常，双侧三角肌、肱二头肌及肱三头肌肌力4级，双手握力3级，右手霍夫曼征（+），左手霍夫曼征（-）。
江苏麻醉科模拟题2021年(46)(总分97.XX02,考试时间120分钟)多项选择题1. 肾移植术麻醉药物的选择原则是A. 无肾毒性B. 药物代谢主要不依赖肾C. 药物排泄主要不依赖肾D. 药物作用时间短E. 以上均不是2. 全关节置换术的麻醉期间应常规监测A. ECGB. 尿量C. SpO2D. BPE. CVP3. 男，30岁，因车祸急诊入院，来院时面色苍白、皮肤湿冷，耻骨联合及右大腿根部见大片皮肤青紫瘀斑，血压75/50mmHg，脉率116次/分。
此时首选治疗措施是哪些A. 建立输液通路B. 留置导尿，观察尿量C. 大腿根部热敷D. 迅速输血E. 吸氧4. 长骨骨折手术脂肪栓塞下列哪几项是正确的A. 治疗的关键是防治低氧血症和维持循环功能B. 累及肺与脑血管C. 主要表现为血压突然降低D. 发病率为10%E. 肺间质水肿、低氧血症5. 低温对生理机能的影响，下列哪些正确A. 体温每下降10℃脑血流量降低6%～7%B. 可引起心律失常C. 使氧离曲线右移D. 使药物代谢减慢，苏醒延迟E. 使血液黏滞度增加，血流缓慢6. 慢性缩窄性心包炎手术麻醉应A. 术前改善全身情况B. 麻醉的方法和深度应减少心肌抑制C. 吸入麻醉为主D. 阿片类镇痛为辅E. 控制输液量，术中不输血7. 男，57岁，右肾积水功能丧失。
术前血压180～195/105～130mmHg，长期服用抗高血压药，但血压控制仍不理想此次欲行肾切除术，该病人的术前准备包括A. 继续服用抗高血压药，直至血压正常为止B. 控制血压相对稳定以后，尽早手术C. 麻醉前8小时禁食D. 术前用药禁用哌替啶E. 完善术前各项准备，了解病人心肺功能情况8. 男，28岁，弥漫性腹膜炎10小时，病人处于中毒性休克状态，下列处理正确的是A. 应用血管收缩药B. 静脉补充血容量C. 静脉应用抗生素D. 纠正休克同时及早手术E. 静脉滴注碳酸氢钠9. 男，57岁，右肾积水功能丧失。
后腹腔镜右肾癌根治术后麻醉恢复室内气胸1例处理【导读】肾癌根治术后气胸是肾癌根治术后比较少见的并发症，多发生在PACU 中，其主要表现为低氧血症，与全麻后低氧血症的诸多原因混淆在一起，增加了鉴别诊断的难度。
这要求麻醉医生有全面的知识储备，同时加强与手术医生的沟通，及时寻找并去除病因，保障患者围术期安全。
【病例简介】患者，男性，64岁，身高174cm，体重75kg。
于入院前1周查体发现右肾占位，不伴发热、腰部疼痛、憋胀、恶心呕吐等症状，无肉眼血尿为进一步治疗就诊于我院，查强化CT提示：右肾占位，拟在气管插管全身麻醉下行后腹腔镜右肾癌根治术。
患者既往支气管哮喘史5年，多在劳累和激动时发作，服用舒利迭可以明显缓解；心肌缺血病史3年，服用依姆多规律治疗，最近3月没有胸闷憋气胸疼的症状出现；否认高血压、糖尿病病史；10年前行阑尾切除术。
ECG V1~V5心肌缺血，超声心动示：左室舒张功能下降，EF 62%。
胸片示：双肺间质纹理增多，间质病变，两肺气肿，双侧胸膜增厚。
血气分析（不吸氧）：PO2 74mmHg，PCO2 40mmHg，肺功能检查：FEV1 1.66L，占预计值54%，FEV1/FVC 63.04%，中度阻塞性通气功能障碍，小气道重度阻塞，弥散功能中度减低。
生化检查（血常规、凝血功能、肝肾功能电解质）：未见明显异常。
麻醉过程：麻醉诱导采用咪达唑仑3mg，舒芬太尼30μg，丙泊酚（靶控输注，target-controlled infusion，TCl）和罗库溴铵50mg，全麻维持采用七氟烷吸入麻醉和瑞芬太尼靶控输注，罗库溴铵间断推注。
手术时间2小时，出血量20ml，尿量150ml，共补晶体液1100ml。
麻醉期间循环、呼吸稳定，术后10分钟患者自主呼吸恢复后顺利拔管，进入麻醉恢复室（PACU）。
患者进入PACU后20分钟自觉憋气，稍有烦躁，诉呼吸疼痛，浑身乏力，想变换体位，鼻吸氧状态下SpO2在95%左右，随即加大吸氧流量，给予布托啡诺0.5mg镇痛，调整为半卧位。
专题报告（一）单肺通气技术在胸科手术麻醉中的应用（一）淮北市人民医院麻醉科王道灵单肺通气技术在胸科手术麻醉中的应用淮北市人民医院麻醉科王道灵随着胸科手术的发展，对胸外科手术的麻醉提出了更高的要求：不但肺部手术要求将双肺分隔，保护健侧肺，而且一些胸内其他手术也要求术侧肺萎陷，以方便手术操作。
目前多采用双腔支气管导管(DLT)插管，使健侧肺和病侧肺隔离通气，便于手术操作。
麻醉处理的关键：一是诱导插管时的双腔气管导管准确位置的调控；二是保持术中循环稳定、改善低氧血症及防止术中及术后肺水肿。
本人近几年来完成13例胸科手术的临床麻醉，现将麻醉管理体会总结如下：1临床资料本专题报道共13例：男性12例，女性1例。
年龄23～74岁，平均年龄56岁。
ASA分级I-II级。
其中肺癌根治术4例，食管癌根治术2例，肺大疱切除术4例，脓胸纤维板剥离术3例。
2 术前访视及麻醉前评估：13例病人均无心电图顺钟向转位，2例右心房室稍大的提示，1例有轻度肺性p波。
血液检查：13例中2例有轻度贫血及低蛋白血症，(术前给予了纠正)。
肺功能测定：用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)、功能残气量(FRC)、肺总量(TLC);13例病人肺功能7例完全正常,5例接近正常.特殊的症状和表现：3例伴有炎症感染，刺激性咳嗽，啰音，2例肺癌的类癌综合症（内分泌表现），淋巴结肿大。
术前均作对症治疗,症状得以缓解纠正。
13例均无哮喘病史。
13例病人均作了X线片和CT片，可以大致决定双腔管的型号，有无气管扭曲（偏移、受压），预判插管的难度。
是否存在其它困难插管的因素。
特殊药物准备：长托宁，异丙肾，肾上腺素，氨茶碱，氢化泼尼松、甲强龙。
3.麻醉诱导：13例患者均采取左桡动脉置管测压，右颈内静脉置管输液。
麻醉诱导依次给予：长托宁、咪达唑仑kg、舒芬太尼、依托咪酯kg或丙泊酚 mg/kg、阿曲库铵kg，3到5分钟后插管。
插管前予2%的3毫升的利多卡因和5mg地塞米松喉喷。
针刺麻醉（下用“针麻”简称）是在经络、脏腑学说基本理论和针刺镇痛临床经验的基础上形成的，是以针刺穴位为主来防止手术伤所引起的疼痛，使患者能在神志基本清醒状况下接受手术的一种麻醉方法。
针麻是我国医务人员在20世纪50年代首倡并发展起来的重大成果，60年代中期被确认为是一种有效的麻醉方法。
经过数十年来的研究和应用，使人们对针麻的认识日益深化。
一、作用特点（一）针刺麻醉的作用针麻的作用具有六个基本方面，即镇痛、抗内脏牵拉和痛反应、抗创伤性休克、抗感染、抗手术创伤反应、促进损伤组织修复。
临床和实验研究结果表明，针刺穴位能使机体发生一系列适应性的、整体而有序的功能调整过程，从而改变了原有的功能状态，提高了痛阈和耐痛阈，增强了神经、循环、消化、内分泌、微循环和免疫系统等重要生命系统的适应调节能力，使患者能在神志基本清醒的状态下，安全地接受外科手术。
（二）针刺麻醉的特点1．使用安全针刺麻醉的手段主要是针刺穴位，它对患者脏腑器官的功能无不良作用，针麻效应主要源于针刺而不是药物，所以可以避免药物麻醉过程中可能出现的因用药过量或患者对药物过敏而发生的麻醉意外。
因而对不适宜药物麻醉的患者也可以考虑应用针麻，同时针麻手术过程中，患者始终神志清醒也增强了手术的安全性，便于观察和反映情况，及时采取相应措施。
2.利于手术进行在针麻手术过程中，患者始终保持清醒状态，除痛觉以外，其他感觉和运动功能基本完好，患者有可能与医务人员配合，有助于手术操作的顺利进行和及时检查手术效果。
如在颅脑手术中，手术医师可询问和检查患者肢体的感觉和运动功能，及时检验手术效果，最大限度地减少对脑区和神经的损伤。
在全喉切除术中，患者可随时试作吞咽动作。
在斜视矫正术中，可要求患者活动眼球以观察眼位，准确地决定手术量。
在椎板切除减压术中，能准确肯定病灶部位和检查了解肢体运动功能等。
3．生理扰乱少针刺穴位对机体的各项功能有调整作用，不但对患者的正常生理功能扰乱较少，且对患者因手术创伤所致的功能紊乱还有调整作用。
