中国重症脑血管病管理共识(2015)

中国重症脑血管病管理共识2015
重症脑血管病的管理体系
二、入住NICU的患者标准
（三）接受特殊治疗 脑血管病患者在接受专科治疗后可能出现病情变 化，常需要密切监护观察，如急性缺血性脑卒中 溶栓、血管内取栓或血管介入治疗、去骨瓣减压 术以及颅内血肿清除或抽吸术。 推荐意见： 应对患者进行全面评估，结合患者的临床表现、 影像学改变及监测指标对病情的严重程度进行评 估判断，识别重症脑血管病患者，进行重症脑血 管病管理模式（I级推荐，C级证据）。
中国重症脑血管病管理共识2015
重症脑血管病的管理现状
因此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组结合我 国的国情经过多次讨论制定本共识。本共识并非针对 单一脑血管病的重症管理进行论述，而是包含了重症 缺血性脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血和脑静脉血 栓形成（CVST）等常见脑血管病，旨在尝试从不同 重症脑血管病的共性出发，以较为全面的角度来阐述 重症脑血管病的管理原则，以期提高重症脑血管病的 管理水平。 推荐意见： 应进一步开展具有我国特点的重症脑血管病研究（I级 推荐，C级证据）。
中国重症脑血管病管理共识2015
重症脑血管病的管理体系
一、神经重症监护病房（NICU）
由于重症脑血管病的特殊性，大部分患者病情危重 ，需要基础生命支持，如呼吸支持、血流动力学管 理等，通常患者入住重症监护病房（ICU），不过 从改善预后尤其是改善患者神经功能预后的角度， 建立NICU具有更为积极的作用。 卒中单元（stroke unit）是组织化管理住院卒中 患者的医疗模式。Cochrane系统评价已证实与普 通病房相比，卒中单元明显降低了脑卒中（包括缺 血性脑卒中和脑出血）患者的病死率及残疾率。国 内外的脑卒中指南中也推荐尽可能建立卒中单元， 尽早将患者收入卒中单元或神经专科病房，以改善 患者的预后。
中国重症脑血管病管理共识2015
重症脑血管病的管理方案
一、总体管理
（一）气道管理
脑血管病患者常由于呼吸道不全梗阻、低通气、误吸及肺部感 染等情况出现低氧血症。一项小样本研究结果发现偏瘫的脑卒 中患者中有63%出现低氧血症。国内现行的脑血管病指南推荐 维持血氧饱和度＞94%，不过由于重症脑血管病患者意识障碍 的发生率高、脑干功能损害严重，使气道运动功能减退、保护 性反射减弱或消失，更易出现气道梗阻、误吸等症状而导致呼 吸功能衰竭。建议根据患者的临床症状体征及影像学表现综合 分析，决定是否对患者插管，如GCS评分＜10分、呼吸衰竭、 气道保护反射丧失、颅内压升高、梗死面积超过2/3MCA供血 区、影像学上大脑中线移位或肺炎等指标可供临床医师决策时 进行参考。
中国重症脑血管病管理共识2015
重症脑血管病的管理方案
（二）血压管理
脑出血急性期强化降压的观念日益被接受。2014年 ESO脑出血指南推荐在发病后6h内将收缩压快速降 低至140mmHg以下，2015年AHA/ASA指南推荐 将收缩压在150-220mmHg之间患者的血压快速降 低至140mmHg，但作为重要循证依据的急性脑出 血强化降压研究（INTERACT）中，患者的出血量 相对较小，75%的患者出血量＜20ml，尚不清楚 快速降压在重症脑出血患者中的安全性与有效性。 我国指南推荐结合患者的临床表现进行降压治疗， 将160/90mmHg作为急性脑出血患者血压控制的 参考目标。
中国重症脑血管病管理共识2015
重症脑血管病的管理方案
（二）血压管理
我国指南则结合国情推荐急性缺血性脑卒中患 者的收缩压＞200mmHg或舒张压＞ 110mmHg或伴有特殊疾病（如动脉夹层、心 功能不全或心肌梗死等）可以降压治疗。对准 备接受溶栓治疗的患者血压控制在收缩压＜ 180mmHg、舒张压＜100mmHg，不过由于 重症急性缺血性脑卒中患者脑损害严重，应遵 循现行指南慎重评估溶栓治疗的风险。
重症脑血管病的管理体系
二、入住NICU的患者标准
从病情和卫生经济学的角度来看，并不是所 有的脑血管病患者均需入住ICU及NICU， 有研究显示接受轻型（NIHSS评分＜8分） 或中等严重程度脑血管病（NIHSS评分＜ 16分）的患者入住ICU后并未显示其在预后 及费用方面的优势。临床上应对患者进行病 情分级，识别重症患者及高危患者，以下多 个方面的指标可供参考。
重症脑血管病的定义
·脑出血的病死率和
残疾率高，血肿的大 小及部位是影响疾病 预后的重要因素。对 重症脑出血的定义通 常是根据其血肿大小 来判断，尚缺乏统一 的判定标准，临床通 常将血肿大小超过 30ml（小脑幕上）定 义为重症脑出血。
中国重症脑血管病管理共识2015
重症脑血管病的定义
·动脉瘤破裂性 蛛网膜下腔出血
中国重症脑血管病管理共识2015
重症脑血管病的管理体系
一、神经重症监护病房（NICU）
神经科医师及护士可对患者进行专科观察，如识别早 期脑缺血、颅内压升高的体征，如不及时识别及干预 ，患者病情将会急剧恶化。回顾性研究结果显示神经 重症医师参与管理可减少患者的ICU住院时间。欧洲 卒中组织（ESO）推荐将蛛网膜下腔出血患者收入 NICU进行治疗。一项荟萃分析结果显示，与综合 ICU相比，NICU可明显降低患者的病死率并改善其 神经系统功能预后。 因此，临床上对重症脑血管病的管理通常是ICU与卒 中单元相结合的模式，在这种背景下，NICU应运而 生，有条件的医院应尽可能建立NICU从而加强对重 症脑血管病的管理水平。
中国重症脑血管病管理共识2015
重症脑血管病的管理方案
（一）气道管理
推荐意见： （1）应重视患者的气道管理，维持氧饱和度＞ 94%（I级推荐，C级证据）。 （2）在多种病因导致患者出现呼吸功能衰竭及急 性意识障碍时，应行气管插管，必要时辅助机械通 气（I级推荐，C级证据）。 （3）当患者病情稳定后应进行评估，及时拔出气 管插管（I级推荐，C级证据）。 （4）当患者拔管失败或插管超过14d，应选择时 机进行气管切开（II级推荐，C级证据）。
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重症脑血管病的管理方案
（二）血压管理
因为缺乏高质量的临床研究，蛛网膜下腔出血患者 的血压控制存在争议。通过观察研究发现，降压治 疗可以减少再出血的风险，但也增加了发生继发性 脑缺血的危险。ESO推荐在介入或手术治疗动脉瘤 之前，收缩压应控制在低于180mmHg水平，并维 持平均动脉压在90mmHg以上。有证据显示收缩压 超过160mmHg，再出血风险增高，我国蛛网膜下 腔出血诊治指南推荐将未经治疗的动脉瘤性蛛网膜 下腔出血患者血压控制在160mmHg以下，同时避 免继发脑缺血。
中国重症脑血管病管理共识2015
重症脑血管病的管理体系
二、入住NICU的患者标准
（一）临床指征 临床指征是决定患者是否入住NICU最主要的因素 。符合重症脑血管病定义的患者应入住NICU。具 体有下列标准可供参考： 急性意识障碍[格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≤8 分]； ·严重神经功能障碍（NIHSS评分≥17分）； ·需要气管插管和（或）机械通气（入住ICU的患 者呼吸机的使用率高达66%）； ·血液动力学不稳定； ·全面强直阵挛发作和（或）癫痫持续状态； ·全身脏器功能障碍，需要支持治疗。
《中国重症脑血管病管理共识2015》
宁晋县中西医结合医院脑病科 刘翠豹
· 在我国，脑血管病已超过缺血性心脏病成为头号死 亡病因，同时也是导致成人残疾的首要病因。相关资 料显示超过20%的脑卒中患者出院时需要转入康复机 构，而30%的患者遗留永久残疾，需要长期护理。 ·尽管由于发病机制不同，不同类型的脑血管病预后 不尽相同，但疾病的严重程度与患者的预后密切相关 ，是患者预后的决定性因素。未经治疗的大面积半球 脑梗死（large hemispheric infarction，LHI）神经 功能恶化及病死率高达40%-80%。即使经过积极的药 物和手术治疗，伴脑水肿的大面积缺血性脑卒中的病 死率也高达20%-30%，绝大部分存活的患者仍遗留严 重的神经功能残疾。因此，降低重症脑血管病的致残 率和病死率已成为脑血管病管理的核心任务。
中国重症脑血管病管理共识2015
重症脑血管病的定义
·虽然对疾病严重程度的定义因脑血管病
类型 的不同而有差异，但这些疾病的 演变发展存在共同点，疾病可导致患者 严重的功能残疾甚至死亡。据此可确定 重症脑血管病的基本定义： ·导致患者神经功能重度损害，可出现 呼吸、循环等多系统功能严重障碍的脑 血管病。
中国重症脑血管病管理共识2015
重症脑血管病的定义
· LHI是重症疾
病，1996年引入“ 恶性大脑中动脉卒 中”（malignant middle cerebral artery stroke）的 概念来描述大面积 大脑中动脉（MCA ）供血区卒中，重 在强调其不良预后 。
中国重症脑血管病管理共识2015
中国重症脑血管病管理共识2015
重症脑血管病的管理现状
2014年,AHA/ASA率先颁布《伴有脑肿胀的脑梗死管理推荐意 见》,2015年美国神经重症学会颁布《大面积半球梗死管理指南 》。近期,中华医学会神经病学分会脑血管病学组发表多项卒中防 治指南，包括《中国脑血管病一级预防指南2015》《中国急性缺 血性脑卒中诊治指南2014》《中国脑出血诊治指南（2014）》 《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》等 ，中华医学会神经病学分会神经重症协作组也发布了与重症神经 系统疾病相关的诊治共识，包括《神经重症监护病房建设中国专 家共识》和《神经重症低温治疗中国专家共识》，这些指南和共 识是目前脑血管病诊治需要遵循的基本原则，它们分别从不同的 角度对我国脑血管病的防治工作进行了系统指导，但在临床工作 中，急需针对重症脑血管病的特点来开展专业化的管理，既符合 脑血管病专科管理的规范，又突出重症救治的特点，以降低脑血 管病的致残率及病死率。
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重症脑血管病的管理体系
二、入住NICU的患者标准
（二）影像学指征 神经影像结果可提供病情严重程度的参考信息，如下 指标可供参考： · LHI（＞145cm3；早期出现超过50%MCA区域的 CT低密度征，伴有其他血管分布区受累等)； ·幕上血肿超过30ml； ·小脑半球出血超过10ml ； ·大脑深部静脉血栓形成等。
中国重症脑血管病管理共识2015
重症脑血管病的管理方案
（二）血压管理
脑血管病发生后患者血压通常升高，相关研 究发现77%的脑血管病患者急诊室血压超过 139mmHg，15%超过184mmHg。不过脑 血管病发生后血压可在短时间内自行降低， 启动降压治疗前应分析患者血压升高的原因 。目前尚缺乏重症脑血管病的血压控制目标 值。降压治疗的目标值与脑卒中的类型及伴 发疾病有关。
中国重症脑血管病管理共识2015
重症脑血管病的管理方案
（二）血压管理
AHA/ASA建议如果急性缺血性脑卒中后血压显 著升高，如收缩压＞220mmHg或舒张压＞ 120mmHg，可考虑在发病后24h内降低血压 15%，同时监测患者的神经功能变化，但对于 LHI缺乏充分的证据推荐降压目标值。美国神经 重症协会推荐对LHI血压维持平均动脉压为 85mmHg，降血压至220mmHg以下，并建议 对LHI患者调整血压时应减少血压变异。
中国重症脑血管病管理共识2015
重症脑血管病的管理方案
（一）气道管理
在患者病情缓解后，需要拔出气管插管，拔管前 需考虑重症脑损伤对预后的影响。美国神经重症 协会建议在以下情况可考虑拔出气管插管：自主 呼吸恢复、口咽部没有唾液潴留、不需要频繁吸 痰、有咳嗽反射、插管不耐受、不需使用镇痛剂 及睡眠药物。如果短期内不能拔管，应考虑行气 管切开术。建议遵循现行ICU有关指南，通常如 果7-14d内不能拔管，应考虑气管切开术。
中国重症脑血管病管理共识2015
重症脑血管病的管理体系
一、神经重症监护病房（NICU）
推荐意见： 卒中单元是脑血管病的有效管理模式，建议 结合重症脑血管病的特点，运用重症医学技 术手段进行综合管理，有条件应建立NICU 负责重症脑血管病的管理（I级推荐，A级证 据）。
中国重症脑血管病管理共识2015
起病急骤，病死率高 ，通常出现较严重的 并发症，尽管缺乏统 一标准，临床上通常 将蛛网膜下腔出血纳 入危重症管理。
中国重症脑血管病管理共识2015
重症脑血管病的定义
·脑静脉血Leabharlann 形成可导致颅内压显著升高 ，严重时可致重度功能 残疾及死亡，临床上通 常根据颅内压升高的程 度、血栓形成的部位及 范围、颅内病变的部位 及范围等指标来判断病 情的严重程度。