医保、农合管理知识培训[1]

医院医保新农合管理制度一、前言新农合是中国农村居民医疗保障制度的一种形式，是实行“大病保险、小病统筹”相结合的医疗保障模式，旨在解决农民看病以及大病医疗费用过高的问题。

医保新农合管理制度是指医院针对新农合参保人员的收费、结算、报销等方面的管理规定和操作流程。

本文将从医院的角度，详细介绍医院医保新农合管理制度。

二、收费规定1.门诊收费医院门诊针对新农合参保人员的收费规定如下：（1）按照新农合政策规定的门诊诊疗项目进行计费；（2）参保人员凭新农合卡进行刷卡结算，个人按照规定的支付比例支付自费部分；（3）根据规定的支付比例进行费用清单打印和报销。

2.住院收费医院住院针对新农合参保人员的收费规定如下：（1）按照新农合政策规定的住院诊疗项目进行计费；（2）住院期间的费用按照医院规定的标准进行计算；（3）住院期间的费用根据规定的支付比例进行费用清单打印和报销。

三、结算规定1.门诊结算医院门诊针对新农合参保人员的结算规定如下：（1）门诊诊疗结束后，由医保经办机构负责提供结算材料；（2）参保人员通过刷卡进行结算，个人支付自费部分；（3）医保经办机构负责审核费用清单，并根据规定的支付比例进行报销。

2.住院结算医院住院针对新农合参保人员的结算规定如下：（1）住院结束后，由医保经办机构提供结算材料；（2）医院根据提供的结算材料进行费用清单打印；（3）参保人员根据规定的支付比例支付自费部分；（4）医保经办机构负责审核费用清单，并根据规定的支付比例进行报销。

四、报销规定1.门诊报销门诊费用报销的规定如下：（1）门诊结束后，医保经办机构进行费用审核，审核通过后，将费用核定；（2）参保人员持核定后的费用清单和相关材料到医保经办机构进行报销。

2.住院报销住院费用报销的规定如下：（1）住院结束后，医保经办机构进行费用审核，审核通过后，将费用核定；（2）参保人员持核定后的费用清单和相关材料到医保经办机构进行报销。

五、管理流程1.门诊管理流程门诊管理流程如下：（1）挂号：参保人员持新农合卡到挂号处进行挂号；（2）就诊：按照医生的诊疗要求进行诊疗；（3）结算：参保人员凭借新农合卡刷卡进行结算，医保经办机构提供结算材料；（4）报销：医保经办机构审核费用清单，并根据规定的支付比例进行报销。

农村合作医疗保险法律制度农合医保的法律依据主要是《农村集体经济组织法》、《农村合作医疗管理办法》、《合作医疗保险实施条例》等一系列法规。

这些法规为农合医保的实施提供了法律基础，明确了政府的责任和农民的权益，保障了农民的基本医疗保险权益。

农合医保的参保主体主要包括农民家庭、农民工、农村留守儿童等。

根据法律规定，农民家庭是指在农业生产经营活动中的从业人员和农业生产经营家庭成员，农村留守儿童是指父母外出务工而留守在农村的未成年人。

农合医保通过扩大参保主体的范围，保障了农村居民的医疗保障权益。

农合医保的保险费用主要由政府和参保个人共同负担。

根据法律规定，政府应当提供一定比例的财政补助，用于支付困难群体的保费。

而参保个人则需要按照规定的比例缴纳保费，以支付保险费用。

通过政府与个人共同负担的方式，农合医保实现了社会共担和个人负担的相结合，既保证了农民的基本医疗权益，又减轻了个人的经济负担。

农合医保的保险范围主要包括基本医疗保险和大病保险两个层次。

基本医疗保险主要用于覆盖常见病、多发病和一般疾病的诊疗费用，包括门诊、住院、康复等费用。

大病保险则用于保障罕见病、重大疾病和高额医疗费用的报销。

通过设立两个层次的保险范围，农合医保实现了基本医疗保障和大病救助的同步发展，更好地保障了农民的医疗需求。

农合医保的医疗服务主要包括医疗机构和药店两个方面。

医疗机构应当按照规定的服务质量要求，为农民提供规范的医疗服务。

药店应当按照规定的药品种类和价格，为农民提供合理的药品销售服务。

通过规范医疗机构和药店的服务行为，农合医保保障了农民的医疗质量和用药安全。

总的来说，农合医保法律制度在解决农民医疗保障问题方面发挥了重要作用。

通过明确法律依据、规范参保主体、分担保险费用、扩大保险范围和提供医疗服务等方面的规定，农合医保为农村居民提供了基本医疗保障，改善了他们的医疗条件，促进了农村的卫生健康事业发展。

医院科室工作心得体会感悟医院管理是个系统，由若干专业管理构成，各项专业管理围绕医疗服务中心分工协作，构成医院完整的管理系统。

医院管理包括计划管理、人事管理、医疗管理、技术管理、经济管理、信息管理及政治思想工作等。

下面小编给大家带来医院科室工作心得体会感悟，希望能帮助到大家!医院科室工作心得体会感悟1自20__年以来，在我院领导班子的正确指导和大力支持下，我科全体医护人员，认真贯彻科学发展观，更新思想观念、改进工作作风、强化内部管理，进一步增强职工的竞争意识、质量意识，圆满完成了各项工作目标，现总结如下：一、不断扩大业务，顺利完成本年度目标任务。

20__年是民生分院及我科挑战与机遇并存的一年，这一年我院进行医院建设及门诊装修，明显地改善了我科住院环境，今年内科共收住病人____人，病人住院满意率达100%。

二、深入开展先进性教育，提_部职工的政治思想素质。

今年以来，我科贯彻开展创先争优活动，统一思想，坚定信心，从责任意识、安全意识、服务意识来教育职工，提高职工的事业心和责任心;从工作作风和工作能力等方面查找不足，认真整改;通过免费体检等活动进一步提高了职工救死扶伤和全心全意为人民服务的宗旨教育，并通过实施开展诚信在卫生，满意在医院的活动等举措推动了医院各项工作的进一步发展，全面提升了科室形象。

三、加强科室内部管理，优化服务环境，提高服务质量。

从今年起，在全科广泛开展向社会服务活动，自觉接受社会监督。

科室所有医护人员不接受病人的请客送礼，不为了创收而搞乱收费、乱检查、乱用药。

把服务环境人性化、服务工作规范化、服务项目特色化、文明创建常态化、投诉处理快捷化、提高社会美誉度等管理理念落实到科室的日常管理中去。

落实医疗服务规范，落实周二、四、六医生总查房制度。

3个月来，科室在坚持对病人实施个性化医疗、人性化服务，吸引了当地及周边大量患者来诊，门诊病人、住院病人数明显增长。

四、规范医疗质量管理，提高医疗技术水平1.注重人才队伍建设我科人员利用早班_时间、休息时间，努力学习专业知识，利用病历讨论，主任查房积累临床经验，业务水平不断提高，人才队伍不断加强。

医保农合常用知识问答滨州市人民医院二○一三年五月目录1、参保职工基本医疗保险缴费比例是多少？2、参保职工大额医疗补助金如何缴费？3、基本医疗保险个人账户划拨比例是多少？4、参保职工住院及出院手续如何办理？5、参保人员因公外出、法定假期、探亲期间因急诊发生住院的怎么处理？6、职工医保特殊疾病门诊的疾病病种有哪些？7、如何办理《特殊疾病门诊医疗证》？8、什么是医保住院起付标准和最高支付限额？9、参保职工的住院医疗费用如何结算？10、异地安置人员如何报销住院医疗费？11、职工医保如何办理转院手续？12、哪些情况发生的医疗费用基本医疗保险不予支付？13、职工医保大额补助金怎样领取？14、参保职工的哪些医疗行为将受到惩处？15、医疗保险缴费中断后是否能使用？16、医保农合起付线的定义？17、职工医保、城镇居民住院后几日内需联网登记？18、职工医保无责任人外伤住院如何报销？19、职工医保的住院报销比例是多少？20、2013年滨州市新农合起付线是多少？报销比例是多少？21、今年我市新农合实行的20种大病的名称是什么？新农合报销比例为多少？22、什么是“新农合重大疾病医疗保险”？23、我院新农合病人出院报销时需准备哪些材料？24、医保农合住院病人在出院前科室应对住院病历进行自查，包括哪些内容？25、对于医患串通办理假住院、冒名顶替住院被医保农合主管部门查实，对医院和责任人如何处罚？26、基本医疗保险三大目录是什么？27、用三大目录外费用需填写什么协议？自费项目应控制在住院费用的百分之几以内？28、新农合医保《药品目录》内备药率对三级医院的要求？29、新农合、医保住院病人目录外药品占药品总费用的比例是多少？30、参保参合病人出院带药有什么要求?31、医保住院病人使用人血白蛋白在什么情况下才能报销？32、根据鲁人社发【2011】76号文件规定医保定点医疗机构实行分级管理，分为几个等级？具体要求是什么？33、根据鲁社保发【2012】25号文件的通知，我院被评为几级定点医疗机构？34、根据AAA级定点医疗机构检查标准，对住院病历的要求是什么？35、根据AAA级定点医疗机构检查标准，对医疗质量控制的指标有什么要求？36、根据AAA级定点医疗机构检查标准，对医保住院病人的费用控制指标是什么？37、三级综合医院评审标准2.5.1条款要求有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医其具体内容是什么？38、三级综合医院评审标准2.5.2条款要求公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目其具体内容是什么？39、三级综合医院评审标准2.5.3要求保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意其具体内容是什么？40、按滨院【2010】15号及滨院【2010】16号文件规定对违反文件规定的相关行为应做出哪些处罚？1、参保职工基本医疗保险缴费比例是多少？基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳，用人单位以上一年度职工工资总额为基数，按7%的比例缴纳；职工个人以本人上年度工资总额为基数，按2%的比例缴纳；退休人员不缴纳基本医疗保险费。

2024年医疗保险工作计划农合医保工作是政府管理职能的延伸，是医院中解决诸多社会矛盾的集中的地方，是医院医疗保险管理的核心。

我院作为农合医保定点医院，不仅是医疗服务场所，而且是新农合医保运行的载体，是医、保、患三者的核心，是国家政府保障农合医保工作的桥梁，是保障社会稳定促进社会和谐的纽带，医保工作意义重大。

为进一步提高农合医保管理质量，创新农合医保管理体制，确保农合医保各项工作落到实处，特制订____年度工作计划如下：一、定期进行政策宣传1、对医护人员进行农合医保政策宣传，及时传达新政策。

2、定期对医护人员进行医保、农合工作反馈，让医护人员知晓医保局、农合办审核过程中发现的有关医疗质量的内容。

二、强化业务培训1、组织对相关医护人员进行业务培训，要求医护人员全面掌握医保、合作医疗政策、制度。

2、加强农合医保管理科内部培训，业务骨干须懂政策、懂管理、会操作，以适合基本医疗制度建设的需要。

三、提供优质化服务1、建立积极、科学、合理、简便、易行的结算工作程序。

2、制订相关医保流程图，并上墙张贴，让患者对流程一目了然。

3、强化服务台工作服务礼仪及农合医保政策的宣传。

四、加强监管力度1、医保管理科主任有副院长担任，完善制定医保管理处罚制度。

2、每月在月例会中，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落实到实处。

3、定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）。

4、加强对农合医保工作的日常检查：（1）加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病员意见及时解决问题，查有无挂床现象，有无冒名顶替现象。

（2）加强农合医保普通门诊病人费用控制，适度增加均次门诊费用，及时降低大处方率。

（3）进一步加强医保处方管理，杜绝出现医保不合理处方。

特别加强对于抗菌药物的合理应用，切实降低住院病人的均次费用。

（4）加强对科室的病历书写质量要求，减少在收费和记账工作中存在错误的可能。

2024年医疗保险工作计划（二）农合医保工作是政府管理职能的延伸，是医院中解决诸多____的集中的地方，是医院医疗保险管理的核心。

医保农合医生培训计划一、培训目标医保农合医生培训计划的目标是提高医保农合医生的专业水平，提高其对农村基层医疗卫生工作的理解和实践能力，增强医生的服务意识和责任感，使之成为农村乡村医生队伍的中坚力量，为农村人民提供更高水平的医疗服务。

二、培训内容1. 医保政策和农合制度的培训通过讲座和讨论，使医生了解医保政策和农合制度的相关内容和政策，掌握医疗保险的基本知识和相关业务流程，增强对医保政策的理解和认同。

2. 基础医学知识和技能培训医生需要掌握基础医学知识和技能，包括基本医学知识、临床诊断技能、基本外科手术技能等。

通过理论课程和实际操作培训，提高医生的基本医学水平，为其更好地服务患者打下基础。

3. 服务技能培训医生需要掌握与患者沟通和服务的技能，包括医患沟通技巧、健康教育技能、患者管理等。

通过模拟训练和角色扮演等形式，提高医生与患者的有效沟通能力，使其能够更好地了解和满足患者的需求。

4. 医保农合相关政策和规章制度培训医生需要了解医保农合相关政策和规章制度，包括医保农合的管理、结算、报销等具体操作流程，以及相关政策的调整和变化。

通过培训，使医生熟悉相关政策和操作流程，提高其对医保农合工作的理解和操作能力。

5. 临床实践培训医生需要进行一定时期的临床实践培训，包括在基层卫生机构的临床服务和工作实践。

通过实际工作，在与老师的指导下，提高医生的临床实践能力，使其能够更好地应对各种临床问题和挑战。

三、培训方式1. 理论学习通过课堂教学、讲座等形式，讲解医保农合相关政策和制度、基础医学知识和技能、服务技能等内容，提高医生的理论水平。

2. 实践操作通过模拟训练和实际操作，训练医生临床技能、服务技能等方面的能力，提高医生的实际操作水平。

3. 现场指导在现场指导下，医生需要进行临床实践培训，在老师的指导下应对实际临床问题，提高其临床实践能力。

四、培训评估1. 成绩考核通过课程考试和实际操作考核，对医生的理论水平、临床技能、服务技能等方面进行综合评估。

第一章总则第一条为规范农村合作医疗（以下简称“农合医保”）工作，保障农村居民基本医疗需求，提高医疗服务水平，根据国家有关法律法规和政策，结合本地区实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本地区所有参加农合医保的农村居民以及从事农合医保工作的相关部门和人员。

第三条农合医保工作应以保障农村居民基本医疗需求为核心，坚持公平、合理、高效的原则，不断完善管理制度，提高服务质量。

第二章组织机构与职责第四条建立健全农合医保工作领导小组，负责农合医保工作的统筹规划、组织实施和监督管理。

第五条农合医保工作领导小组下设办公室，负责日常工作，具体职责如下：1. 负责制定农合医保工作计划、实施方案和规章制度；2. 负责组织协调各部门、各机构开展农合医保工作；3. 负责监督农合医保基金的使用和管理；4. 负责处理农合医保工作中的投诉和举报；5. 负责定期向领导小组报告工作情况。

第六条农合医保经办机构负责具体实施农合医保工作，具体职责如下：1. 负责农村居民的参保登记、缴费、信息管理等工作；2. 负责审核、支付农村居民的医疗费用；3. 负责对定点医疗机构的服务质量进行监督；4. 负责宣传农合医保政策，解答农村居民疑问；5. 负责处理农村居民的医疗费用报销事宜。

第三章参保管理与缴费第七条农合医保实行自愿参保原则，农村居民可自由选择是否参加。

第八条农合医保的缴费标准由当地政府根据经济发展水平、医疗需求等因素制定，并报上级主管部门批准。

第九条农合医保的缴费方式可以采取一次性缴纳或按月缴纳，具体方式由当地政府确定。

第十条农合医保的缴费时间一般为每年的1月至3月，缴费期满后，农村居民方可享受农合医保待遇。

第四章医疗服务与管理第十一条农合医保实行定点医疗机构制度，农村居民可在指定的定点医疗机构就医。

第十二条定点医疗机构应具备以下条件：1. 具有合法执业许可；2. 医疗设备齐全，技术水平较高；3. 服务质量良好，收费合理；4. 接受农合医保管理。