病历书写规范最新版
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住院病历管理规范最新版
住院病历管理规范最新版一、前言为加强住院病历的管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规范。
本规范适用于我院所有住院病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1. 住院病历的保存应遵循以下原则：（1）确保病历的原始性、真实性和完整性；（2）便于病历的查阅、复制和封存；（3）防止病历的丢失、损坏和篡改。
2. 病历保存的具体要求：（1）病历应采用纸质和电子两种形式保存；（2）纸质病历应存放于专门的病历柜中，实行分类、分架、分层管理；（3）电子病历应存储在专用服务器上，确保数据安全；（4）病历保存期限自患者出院之日起计算，至少保存30年；（5）对于特殊病例，如涉及医疗纠纷、诉讼等，应根据法律法规和实际情况适当延长保存期限。
3. 病历保存的管理：（1）设立专门部门负责病历的保存管理，明确管理人员职责；（2）定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改；（3）加强对病历保存设施的维护和保养，确保病历安全；（4）建立健全病历保存管理制度，严格执行病历借阅、归还、销毁等手续。
三、病历书写1. 病历书写的基本要求：（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改；（3）病历书写应采用规范的医学术语，避免使用缩写、简称；（4）病历书写应体现医疗活动的连续性和完整性，记录患者病情变化、诊疗经过及治疗效果。
2. 病历书写的具体规定：（1）入院记录：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查等；（2）病程记录：记录患者住院期间病情变化、诊疗措施、治疗效果等；（3）手术记录：详细记录手术时间、术式、术中情况、术后处理等；（4）会诊记录：记录会诊时间、会诊专家、会诊意见等；（5）转科记录：记录转科时间、原因、转入科室等；（6）出院记录：包括出院诊断、治疗经过、出院医嘱等。
新版门诊病历处方书写规范
姓名、性别、年纪、门诊或住院病历号、科 别或病室和床位号、临床诊疗、开具日期等。
• 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、 数量、使用方法、用量。
• 3、后记：医师署名和/或加盖专用签章，药 品金额及审核、调配、查对、发药药学专业 技术人员署名。
新版门诊病历处方书写规范
第15页
四、处方药要求
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照 安全、有效、经济标准，并注意保护患者隐私权。
新版门诊病历处方书写规范
第34页
第二十三条 为门（急）诊患者开具麻醉药 品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓 释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其 它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。
新版门诊病历处方书写规范
第35页
第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯 用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日 惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日 惯用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时， 每张处方不得超出15日惯用量。
• 4.患者在其它医院所作检验，应 注明该医院名称及检验日期。
新版门诊病历处方书写规范
第4页
• 5.急危重患者必须统计患者体温、 脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊 疗和抢救办法等。
• 对收入急诊观察室患者，应书写 观察病历。抢救无效死亡病例，要 统计抢救经过，参加抢救人员姓名、 职称或职务，死亡日期及时间，死 亡诊疗等。
新版门诊病历处方书写规范
第36页
第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯 用量；对于慢性病或一些特殊情况患者， 处方用量能够适当延长，医师应该注明理 由。
新版门诊病历处方书写规范
第37页
第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和 中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第 一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3 日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超 出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得 超出7日惯用量。
• 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、 数量、使用方法、用量。
• 3、后记：医师署名和/或加盖专用签章，药 品金额及审核、调配、查对、发药药学专业 技术人员署名。
新版门诊病历处方书写规范
第15页
四、处方药要求
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照 安全、有效、经济标准，并注意保护患者隐私权。
新版门诊病历处方书写规范
第34页
第二十三条 为门（急）诊患者开具麻醉药 品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓 释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其 它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。
新版门诊病历处方书写规范
第35页
第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯 用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日 惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日 惯用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时， 每张处方不得超出15日惯用量。
• 4.患者在其它医院所作检验，应 注明该医院名称及检验日期。
新版门诊病历处方书写规范
第4页
• 5.急危重患者必须统计患者体温、 脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊 疗和抢救办法等。
• 对收入急诊观察室患者，应书写 观察病历。抢救无效死亡病例，要 统计抢救经过，参加抢救人员姓名、 职称或职务，死亡日期及时间，死 亡诊疗等。
新版门诊病历处方书写规范
第36页
第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯 用量；对于慢性病或一些特殊情况患者， 处方用量能够适当延长，医师应该注明理 由。
新版门诊病历处方书写规范
第37页
第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和 中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第 一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3 日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超 出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得 超出7日惯用量。
病历书写规范最新版
病历书写规范最新版一、前言随着医疗卫生事业的不断发展，病历在临床诊疗、医学研究、医院管理等方面发挥着越来越重要的作用。
为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，依据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本病历书写规范。
本规范适用于我院全体医务人员，望认真贯彻执行。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应按照规定进行分类、整理、保存，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存期限：门（急）诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。
特殊病例可根据实际需要适当延长保存期限。
3. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防虫、防火、防盗的环境中；电子病历应保存在医院信息系统内，并定期进行备份。
4. 病历保存要求：病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失。
如遇病历损坏，应及时修复或复制，并在病历中注明原因及修复、复制时间。
5. 病历销毁：达到规定保存期限的病历，经医院管理部门审核批准后，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程应有相关人员监督，并做好销毁记录。
6. 病历移交：医务人员调动、退休或离职时，应将所负责的病历按照规定移交给接班人或所在科室，确保病历的连续性。
7. 病历保密：医务人员应严格遵守病历保密规定，不得泄露患者隐私。
违反规定者，将依法追究责任。
三、病历书写病历书写是医疗工作的重要组成部分，应遵循真实性、准确性、及时性和完整性原则。
1. 病历书写基本要求a. 使用蓝黑或碳素墨水书写，字体清晰、工整，不得使用铅笔或红笔。
b. 病历内容应真实反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改。
c. 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、土语或简称。
d. 病历应及时书写，不得拖延。
2. 病历书写具体规定a. 门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及医嘱等内容。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版病历书写是医疗行业中的重要环节，准确、清晰、规范的病历书写不仅有利于医生诊断和治疗，也对患者的健康和医疗安全至关重要。
为了提高病历书写的质量和效率，规范病历管理，各医疗机构对病历书写基本规范和病历管理制度进行了不断的完善和更新。
本文将介绍2024年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版本。
一、病历书写基本规范1. 书写工具：病历书写应使用黑色水笔或签字笔，不得使用铅笔、彩色笔或钢笔。
2. 书写语言：病历应使用标准的中文书写，避免使用方言或缩略语。
3. 标题格式：病历首页应包括患者姓名、性别、年龄等基本信息，每页应标注页码、医生签名和日期。
4. 时间标注：每次记录的医疗行为、检查结果等内容都应注明时间，保证病历的时序性。
5. 病历内容：病历内容应详实准确，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗方案等内容。
6. 书写错误：如有书写错误，应使用横线划去并在旁注明正确内容，避免使用涂改液。
二、病历管理制度1. 签名盖章：医生在书写病历时必须亲笔签名，并盖上医疗机构的公章。
2. 病历审阅：医疗机构应设立病历质量管理部门，对医生的病历进行定期审阅和检查，确保病历内容的完整性和准确性。
3. 电子病历：鼓励医疗机构借助信息技术，建立电子病历系统，提高病历管理的效率和便捷性。
4. 病历保密：医疗机构应建立健全的病历保密制度，保护患者的隐私权，非关键人员不得查看病历内容。
5. 病历存档：病历应按照规定的时间要求进行存档，确保病历的完整性和可查性。
总结：2024年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版本对医生和医疗机构提出了更高的要求，希望广大医务人员能严格按照规范要求书写病历，提高诊疗质量，保障患者的健康与安全。
同时，医疗机构要加强病历管理，建立健全的制度和流程，提高医疗服务水平，为患者提供更好的医疗保障。
【1500字】。
国家卫生部最新病历书写规范文件
国家卫生部最新病历书写规范文件1.病历书写应当准确无误。
Medical records should be written accurately and without errors.2.病历应当包括患者的基本信息和疾病情况。
The medical record should include basic information about the patient and their condition.3.病历中的诊断、治疗方案和药物使用应当符合医学规范。
Diagnosis, treatment plans, and medication use in medical records should adhere to medical standards.4.病历书写应当清晰易懂，以保证医护人员的工作效率。
Medical records should be written clearly and comprehensively to ensure the efficiency of healthcare professionals.5.病历书写应当保护患者隐私，不得泄露个人信息。
Medical records should protect patient privacy and should not disclose personal information.6.病历中的特殊治疗和手术记录应当详细描述，以便后续跟踪和评估。
Special treatment and surgical records in medical records should be detailed to facilitate follow-up and evaluation.7.病历中的实验室检查结果和影像学资料应当清楚、准确，并与相关医嘱对应。
Laboratory test results and imaging data in medical records should be clear, accurate, and correspond to relevant medical orders.8.病历中的过敏史、家族史等重要信息应当得到重视，确保医疗安全。
2023年最新病历书写规范及质量控制指标
病程记录的内容及要求
（二十四）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，
对死亡病例进行讨论、分析的记录。死亡病例讨论结果应当记入病历。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。死亡病例讨 论记录应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行 汇总分析，并提出持续改进意见。
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗 意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和 诊疗情况确定。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录应当于患者入院72小时内完成，内容包
病程记录的内容及要求
（十七）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完 成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病 房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、 术中出现的情况及处理等。要求：手术记录中应当记录病理取材送检情况，记录植入物种类、数量。 （十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手 术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 要求：应当由术者在术后24小时内书写。 （十九）术后应当连续三天查房记录病程。 （二十）使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录 中）。使用植入性医疗器械应当有使用知情选择同意书。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版尊敬的医护人员：为了提高医疗服务的质量，规范病历的书写和管理，我们制定了2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版。
本文详细介绍了病历书写的基本规范和病历管理的制度，旨在确保医务人员在病历记录方面的准确性和规范性。
一、病历书写基本规范1. 书写工具：医务人员使用黑色或蓝黑色的签字笔书写病历，不得使用铅笔、红笔等其他颜色。
2. 标题信息：病历首页需标明医院名称、科室、患者姓名、住院号、性别、年龄、住院日期等基本信息。
3. 时间记录：对于每个病历文书，医务人员需要标明记录的时间，确保病程的时序真实准确。
4. 符号使用：在病历中使用下划线、斜线、双竖杠等符号来突出重要信息，例如关键词、过敏史等内容。
5. 内容要求：医务人员应详细、准确地记录患者的病史、体格检查、诊断依据、治疗过程、手术记录等信息，以及其他必要的医学观察与评估结果。
6. 报告格式：根据不同科室的需求，医务人员应选择合适的报告格式，确保信息的整洁美观并易于阅读。
7. 笔迹清晰：医务人员应书写工整，字迹清晰，以免造成误读或漏读。
二、病历管理制度1. 病历保密：医务人员应严格遵守病历保密制度，不得随意泄露患者的个人信息。
2. 病历传递：医务人员在病历传递时需保证安全可靠，采用加密传输或专用网络进行传递。
3. 病历归档：医务人员应将病历按照科室、时间等信息进行分类归档，并定期进行备份和存档，以确保数据的安全性和完整性。
4. 病历修改：医务人员如需修改已完成的病历，应注明修改的时间、原因和内容，并在修改处签名和盖章。
5. 病历查阅：医务人员仅在医疗工作需要的情况下可查阅病历，未经授权不得擅自查阅他人的病历。
6. 病历销毁：病历的保留期限依照法律法规的规定执行，到期后应按相关规定进行销毁，确保患者信息的安全性。
三、医务人员培训为了确保医务人员能够正确理解和遵守病历书写基本规范和病历管理制度，医院将定期组织相关培训和考核，提高医务人员对病历书写和管理的专业水平。
2023年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
（4）规范清晰：病历书写应符合规定格式，字迹清晰，便于阅读。
二、病历管理制度
1.医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的完整性、安全性、保密性。
2.病历保存期限：
（1）门（急）诊病历：至少保存15年。
（2）住院病历：至少保存30年。
3.病历查阅与复制：
（1）患者及其家属有权查阅、复制病历，医疗机构应提供便利。
（1）医疗机构应设立病历质量监督部门，定期对病历书写质量进行监督、检查和评估。
（2）对病历书写中存在的问题，应及时反馈给相关医务人员，并制定改进措施。
（3）医疗机构应鼓励医务人员参与病历质量改进活动，提升病历管理整体水平。
8.病历的伦理和法律要求：
（1）病历书写应尊重患者的隐私权，保护患者个人信息不被泄露。
（2）患者有权查阅、复制、请求修改其病历，医疗机构应提供便利。
（3）医务人员在病历记录中应保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。
2.病历在医疗纠纷中的作用：
（1）病历是医疗纠纷处理中的重要证据，医疗机构应确保病历的真实性和完整性。
（2）在医疗纠纷处理过程中，医疗机构应积极配合相关部门对病历的审查和鉴定。
（4）规范清晰：病历书写应符合规定格式，字迹清晰，便于阅读。
二、病历管理制度
1.医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的完整性、安全性、保密性。
2.病历应按照规定期限保存，门（急）诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年。
3.病历应实行归档管理，由专人负责，确保病历的安全、整洁、有序。
4.医务人员应严格遵守病历借阅、复制、携带、销毁等规定，保护患者隐私。
（2）培训内容应包括病历书写规范、病历质量控制、医疗信息化应用等。
（3）通过病历管理教育与培训，增强医务人员对病历管理的重视，提升整体管理水平。
二、病历管理制度
1.医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的完整性、安全性、保密性。
2.病历保存期限：
（1）门（急）诊病历：至少保存15年。
（2）住院病历：至少保存30年。
3.病历查阅与复制：
（1）患者及其家属有权查阅、复制病历，医疗机构应提供便利。
（1）医疗机构应设立病历质量监督部门，定期对病历书写质量进行监督、检查和评估。
（2）对病历书写中存在的问题，应及时反馈给相关医务人员，并制定改进措施。
（3）医疗机构应鼓励医务人员参与病历质量改进活动，提升病历管理整体水平。
8.病历的伦理和法律要求：
（1）病历书写应尊重患者的隐私权，保护患者个人信息不被泄露。
（2）患者有权查阅、复制、请求修改其病历，医疗机构应提供便利。
（3）医务人员在病历记录中应保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。
2.病历在医疗纠纷中的作用：
（1）病历是医疗纠纷处理中的重要证据，医疗机构应确保病历的真实性和完整性。
（2）在医疗纠纷处理过程中，医疗机构应积极配合相关部门对病历的审查和鉴定。
（4）规范清晰：病历书写应符合规定格式，字迹清晰，便于阅读。
二、病历管理制度
1.医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的完整性、安全性、保密性。
2.病历应按照规定期限保存，门（急）诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年。
3.病历应实行归档管理，由专人负责，确保病历的安全、整洁、有序。
4.医务人员应严格遵守病历借阅、复制、携带、销毁等规定，保护患者隐私。
（2）培训内容应包括病历书写规范、病历质量控制、医疗信息化应用等。
（3）通过病历管理教育与培训，增强医务人员对病历管理的重视，提升整体管理水平。
2023年最新病历书写规范及质量控制指标
2023年最新病历书写规范及质量控制指标病历是临床医生记录患者就诊情况和治疗过程的重要文件，对于医疗质量的评价和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。
为了确保病历书写的准确性、规范性和一致性，各个医疗机构都应该遵守病历书写规范，并进行质量控制。
本文将介绍2023年最新的病历书写规范及质量控制指标。
一、书写规范1. 书写工具在2023年的最新病历书写规范中，推荐使用电子病历系统进行书写，以提高书写效率和便于信息管理。
同时，也要求书写人员使用质量优良的电子书写设备，确保书写的清晰可辨。
2. 书写时间每次就诊结束后应及时进行病历书写，避免时间延误导致遗漏或错误的情况。
书写人员应该在临床工作时间内完成。
3. 内容完整病历要包含患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等基本信息。
同时，应详细记录患者的病情、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和疗效评估等内容，确保病历具备全面的诊疗信息。
4. 笔迹清晰书写人员应该保证自己的笔迹清晰可读，避免模糊、潦草或错别字的出现。
在电子病历系统中，应注意选择合适的字体和字号，确保文字在打印或显示的情况下清晰可辨。
5. 格式规范病历的格式应统一规范，方便医护人员对病历进行阅读和理解。
例如，在描述病情过程时，可以使用按时间顺序排列的“PQRST”格式（P代表起病时间，Q代表发病原因，R代表症状特点，S代表病情演变，T代表治疗情况）。
二、质量控制指标1. 准确性病历应准确记录患者的个人信息、病情和治疗过程。
书写人员应仔细核对患者提供的信息，避免错误、遗漏或不完整等情况。
同时，书写人员应遵循医学术语的使用规范，避免术语混淆或错误使用。
2. 一致性在同一机构内，不同医生对于病历的书写格式和内容有一定的差异。
为了保证病历的一致性，医疗机构应制定统一的病历书写规范，并对医生进行培训和指导。
同时，应定期进行病历审核和质量评估，及时纠正不规范的书写行为。
3. 完整性病历应涵盖患者就诊情况的全过程。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
6.病历资料在学术研究中使用时，应去除患者个人信息，确保研究活动不侵犯患者隐私权。
十三、病历书写与医疗纠纷处理
1.医疗机构应确保病历在医疗纠纷处理中的真实性和完整性，为纠纷处理提供客观依据。
2.医务人员在发生医疗纠纷时，应严格按照规定保存和提供病历资料，不得篡改、隐匿或销毁。
3.医疗机构应建立医疗纠纷病历资料审查机制，对纠纷病历进行独立、公正的审查。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
一、病历书写规范
1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得伪造、篡改。
2.病历应采用蓝黑或黑色墨水书写，字体端正，字迹清晰，不得使用铅笔、红色墨水及涂改液。
3.病历应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简称及非正式名称。
4.病历书写应遵循以下顺序：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归。
2.医疗机构应加强对医务人员的法律教育和培训，提高其法律意识，防范法律风险。
3.医疗机构应建立健全病历法律风险评估机制，对潜在法律风险进行识别、评估和预防。
4.医疗机构应制定应急预案，对病历书写相关的法律纠纷进行及时处理。
十二、病历书写与学术研究
1.医务人员应充分利用病历资料进行学术研究，提高医疗技术水平。
1.医疗机构应制定病历质量控制方案，明确质量控制目标、内容、方法、周期等。
2.病历质量控制应涵盖病历书写的各个环节，包括病历完整性、准确性、及时性、规范性等。
3.医疗机构应设立病历质量控制小组，定期对病历进行抽查、评价，对存在的问题进行反馈、整改。
4.医疗机构应将病历质量控制结果纳入医务人员绩效考期开展病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。
四、病历书写与管理制度更新
十三、病历书写与医疗纠纷处理
1.医疗机构应确保病历在医疗纠纷处理中的真实性和完整性，为纠纷处理提供客观依据。
2.医务人员在发生医疗纠纷时，应严格按照规定保存和提供病历资料，不得篡改、隐匿或销毁。
3.医疗机构应建立医疗纠纷病历资料审查机制，对纠纷病历进行独立、公正的审查。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
一、病历书写规范
1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得伪造、篡改。
2.病历应采用蓝黑或黑色墨水书写，字体端正，字迹清晰，不得使用铅笔、红色墨水及涂改液。
3.病历应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简称及非正式名称。
4.病历书写应遵循以下顺序：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归。
2.医疗机构应加强对医务人员的法律教育和培训，提高其法律意识，防范法律风险。
3.医疗机构应建立健全病历法律风险评估机制，对潜在法律风险进行识别、评估和预防。
4.医疗机构应制定应急预案，对病历书写相关的法律纠纷进行及时处理。
十二、病历书写与学术研究
1.医务人员应充分利用病历资料进行学术研究，提高医疗技术水平。
1.医疗机构应制定病历质量控制方案，明确质量控制目标、内容、方法、周期等。
2.病历质量控制应涵盖病历书写的各个环节，包括病历完整性、准确性、及时性、规范性等。
3.医疗机构应设立病历质量控制小组，定期对病历进行抽查、评价，对存在的问题进行反馈、整改。
4.医疗机构应将病历质量控制结果纳入医务人员绩效考期开展病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。
四、病历书写与管理制度更新
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既往史中注意“否认”和“无”的用法
精品课件
个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触， 有无重大精神创伤。性病冶游史。
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
3．月经、生育史：
初潮年龄
经期（天） 未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流 状
检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活 动记录的行为。
精品课件
病历书写的种类：
第一节 门诊病历
门诊病历（包括急诊病历） 1、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年 龄、工作单位或住址、食物、药物过敏史等项目。 2、包括初诊和复诊记录。 3、急诊病历
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2018病历书写基本规范讲座
嘉禾县红十字广济医院 胡少雄
精品课件 2018年5月15日
为什么要写病历？病历的医 学价值是什么?
一）、医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值，将信息记载于一定载体以保存
需要收集保持的资料是法定的。 二、医学资料的传递和共享
病历是串联医疗工厂的最重要手段，病历直接决定医疗质量和安全。 三）医学思维的训练与养成
妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、 流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产 褥热，计划生育措施，配偶健康情况等内容。
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月经生育史：
初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭 经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛 经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下：
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体格检查
按器官系统分项记录，严格按顺序写。 顺序： ⒈ 生命体征：T、P、R、BP ⒉ 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表
情、体位、步态、查体是否合作等。 ⒊ 皮肤、淋巴结：纪录：2x1x1cm ⒋ 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口
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体格检查
⒌ 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和 抵抗，甲状腺及气管检查；
出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称 为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重 要的鉴别意义。在病历中应记述。
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现 病 史（六）
6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结
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现 病 史（二）
1、起病情况：起病日期、缓急.时间、地点、缓急、 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。
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现 病 史（三）
（1）部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病
右下腹痛——阑尾炎 （2） 性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间：
的，可在现病史另起一段予以记录。
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例：主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧1周。
患者于6年前无明显诱因而感体力下降，每于重体力劳动后即出现 心悸、气促，但短时休息后可缓解。当时曾去县医院就诊，发现“心尖 部有杂音”，诊断为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”，未予特殊处理。此 后除不能负担重体力劳动外，仍能坚持日常工作。于2年前常因一般的体 力劳动如上楼、洗衣服等，即诱发上述症状，并伴有咳嗽、下肢轻度水 肿。经用“强心药”、“双氢克尿塞”、“消心痛”等治疗（具体药量 不详），症状好转，水肿消退，但不能坚持日常工作。于1周前因受凉后 流清涕、咽痛、心慌气短，不能平卧及双下肢水肿加重，并伴有尿少、 咳嗽，咳痰带血丝，上腹部饱满与食欲减退。来我院门诊胸透见心脏扩 大伴肺淤血征象，心电图有二尖瓣型P波，遂收入院治疗。
果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有
无不良反应。对患者提供的药名、诊断和手术名 称，需加“”。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体 力、体重的变化。
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既往史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、
伤寒、痢疾等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
第二节 住院病历
一、住院病历内容： 病案首页、入院记录、首次病志、病程记录、手术同意
书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或特殊治 疗同意书、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、 医学影像检查资料、病理资料、会诊记录、转科记录、出院 记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。
1、入院记录： 1）包括入院记录、再次或多次入院记录（入院24内完成）、 24小时内入出院记录（出院后24小时内完成）、24小时内入 院死亡记录（死亡后24小时内完成）。 2）、要求与内容：
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初步诊断
诊断合理、全面 诊断名称规范 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断
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主诉举例 ：
1.发热伴头痛、呕吐3天，抽搐3小时。 2.间断上腹痛8年，呕血、黑便1天。 3.右足底外伤5天，张口困难1天。 4.体检发现肝功能异常1天。 5.发现盆腔肿物1周。
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现 病 史（一）
是病史中的主体部分。 是病人本次患病的全过程：即疾病发
生、发展、衍变及诊疗的经过。发 病情况，主要症状特点及其发展变 化情况，伴随症状，发病后诊疗经 过及结果、睡眠和饮食等一般情况 的变化，以及与鉴别诊断有关的阳 性或阴性资料等。
擦音。 血管检查：触诊脉搏频率、节律、强度，
有无异常脉搏、有无周围血管征
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体格检查
⒎腹部：腹围（有腹水时测量）。 视诊：有无膨隆、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无 包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音
⒏肛门及外生殖器：有无痔、肛瘘、脱肛等，直 肠指诊情况，男、女外生殖器情况。
况、分娩（早产、难产）；计划生育。
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个人史：
出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地 和地方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。
起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时 间、每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药 品吸入史，有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和 鉴别诊断有关的内容不能漏掉。
过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点 了解患者有无经常与有物或有害物质接触史，并应注 明接触时间和程度等。
★注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的 内容，如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒” 不够，应记录饮酒量及饮酒期限，如抽烟，要标明 支/天* 年。
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婚育史：
是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康 状况，若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无 子女，子女健康情况等。
度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
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现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎 （饮食不洁或误食等）
（2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又
这是最高端的病历价值,病历体现思维逻辑,病历为教学科研服务
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病历法律价值:
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病历书写
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概念
病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的
文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和； 反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经 过。包括门诊病历和住院病历。用蓝黑、碳素 墨水。
病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助
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主 诉 （三）
特殊情况：
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出 现气促、浮肿 （ 发现心脏杂音20年，气促、浮 肿2周）
（2）白血病复发2周，要求化疗入院左乳腺癌，术后 第3次化疗
（）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。 “检查发现胆囊结石10天”。
胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发
性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
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现 病 史（四）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有
症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻
⒍ 胸部： ①胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 ②肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音
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体格检查
心脏及血管检查：
视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有
无震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩
患者自发病以来无发热、关节肿痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮肤 黄染、一侧肢体活动障碍等情况。近2年来已不能从事任何劳动，食欲减 退。大便尚正常，小便减少，精神状态尚可，睡眠欠佳。
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现病史
为了使现病史层次清楚、简明扼要， 可按以下三个层次记录现病史:
病史过程 有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变
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体格检查
⒐脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、 叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵 状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、 肌张力等。
⒑神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。 必要时作其他特殊检查。
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实验室及其他检查结果
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个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触， 有无重大精神创伤。性病冶游史。
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
3．月经、生育史：
初潮年龄
经期（天） 未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流 状
检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活 动记录的行为。
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病历书写的种类：
第一节 门诊病历
门诊病历（包括急诊病历） 1、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年 龄、工作单位或住址、食物、药物过敏史等项目。 2、包括初诊和复诊记录。 3、急诊病历
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2018病历书写基本规范讲座
嘉禾县红十字广济医院 胡少雄
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为什么要写病历？病历的医 学价值是什么?
一）、医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值，将信息记载于一定载体以保存
需要收集保持的资料是法定的。 二、医学资料的传递和共享
病历是串联医疗工厂的最重要手段，病历直接决定医疗质量和安全。 三）医学思维的训练与养成
妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、 流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产 褥热，计划生育措施，配偶健康情况等内容。
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月经生育史：
初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭 经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛 经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下：
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体格检查
按器官系统分项记录，严格按顺序写。 顺序： ⒈ 生命体征：T、P、R、BP ⒉ 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表
情、体位、步态、查体是否合作等。 ⒊ 皮肤、淋巴结：纪录：2x1x1cm ⒋ 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口
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体格检查
⒌ 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和 抵抗，甲状腺及气管检查；
出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称 为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重 要的鉴别意义。在病历中应记述。
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现 病 史（六）
6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结
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现 病 史（二）
1、起病情况：起病日期、缓急.时间、地点、缓急、 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。
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现 病 史（三）
（1）部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病
右下腹痛——阑尾炎 （2） 性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间：
的，可在现病史另起一段予以记录。
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例：主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧1周。
患者于6年前无明显诱因而感体力下降，每于重体力劳动后即出现 心悸、气促，但短时休息后可缓解。当时曾去县医院就诊，发现“心尖 部有杂音”，诊断为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”，未予特殊处理。此 后除不能负担重体力劳动外，仍能坚持日常工作。于2年前常因一般的体 力劳动如上楼、洗衣服等，即诱发上述症状，并伴有咳嗽、下肢轻度水 肿。经用“强心药”、“双氢克尿塞”、“消心痛”等治疗（具体药量 不详），症状好转，水肿消退，但不能坚持日常工作。于1周前因受凉后 流清涕、咽痛、心慌气短，不能平卧及双下肢水肿加重，并伴有尿少、 咳嗽，咳痰带血丝，上腹部饱满与食欲减退。来我院门诊胸透见心脏扩 大伴肺淤血征象，心电图有二尖瓣型P波，遂收入院治疗。
果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有
无不良反应。对患者提供的药名、诊断和手术名 称，需加“”。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体 力、体重的变化。
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既往史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、
伤寒、痢疾等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
第二节 住院病历
一、住院病历内容： 病案首页、入院记录、首次病志、病程记录、手术同意
书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或特殊治 疗同意书、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、 医学影像检查资料、病理资料、会诊记录、转科记录、出院 记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。
1、入院记录： 1）包括入院记录、再次或多次入院记录（入院24内完成）、 24小时内入出院记录（出院后24小时内完成）、24小时内入 院死亡记录（死亡后24小时内完成）。 2）、要求与内容：
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初步诊断
诊断合理、全面 诊断名称规范 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断
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主诉举例 ：
1.发热伴头痛、呕吐3天，抽搐3小时。 2.间断上腹痛8年，呕血、黑便1天。 3.右足底外伤5天，张口困难1天。 4.体检发现肝功能异常1天。 5.发现盆腔肿物1周。
精品课件
现 病 史（一）
是病史中的主体部分。 是病人本次患病的全过程：即疾病发
生、发展、衍变及诊疗的经过。发 病情况，主要症状特点及其发展变 化情况，伴随症状，发病后诊疗经 过及结果、睡眠和饮食等一般情况 的变化，以及与鉴别诊断有关的阳 性或阴性资料等。
擦音。 血管检查：触诊脉搏频率、节律、强度，
有无异常脉搏、有无周围血管征
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体格检查
⒎腹部：腹围（有腹水时测量）。 视诊：有无膨隆、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无 包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音
⒏肛门及外生殖器：有无痔、肛瘘、脱肛等，直 肠指诊情况，男、女外生殖器情况。
况、分娩（早产、难产）；计划生育。
精品课件
个人史：
出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地 和地方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。
起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时 间、每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药 品吸入史，有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和 鉴别诊断有关的内容不能漏掉。
过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点 了解患者有无经常与有物或有害物质接触史，并应注 明接触时间和程度等。
★注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的 内容，如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒” 不够，应记录饮酒量及饮酒期限，如抽烟，要标明 支/天* 年。
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婚育史：
是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康 状况，若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无 子女，子女健康情况等。
度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
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现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎 （饮食不洁或误食等）
（2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又
这是最高端的病历价值,病历体现思维逻辑,病历为教学科研服务
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病历法律价值:
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病历书写
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概念
病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的
文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和； 反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经 过。包括门诊病历和住院病历。用蓝黑、碳素 墨水。
病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助
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主 诉 （三）
特殊情况：
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出 现气促、浮肿 （ 发现心脏杂音20年，气促、浮 肿2周）
（2）白血病复发2周，要求化疗入院左乳腺癌，术后 第3次化疗
（）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。 “检查发现胆囊结石10天”。
胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发
性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
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现 病 史（四）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有
症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻
⒍ 胸部： ①胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 ②肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音
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体格检查
心脏及血管检查：
视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有
无震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩
患者自发病以来无发热、关节肿痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮肤 黄染、一侧肢体活动障碍等情况。近2年来已不能从事任何劳动，食欲减 退。大便尚正常，小便减少，精神状态尚可，睡眠欠佳。
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现病史
为了使现病史层次清楚、简明扼要， 可按以下三个层次记录现病史:
病史过程 有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变
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体格检查
⒐脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、 叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵 状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、 肌张力等。
⒑神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。 必要时作其他特殊检查。
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实验室及其他检查结果