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第二十八条入院病历(又称大病历或普通病历)书写格式及要求。
入院病历是由第一年住院医师、实习医师、研究生实习医师书写的病历，应在患者入院24小时内完成，入院病历必须经本院的上级医师确认并签名。
该病历作为对实习医师、第一年住院医师和研究生实习医师教学、考核使用，可不在医院病案室保存。
说明:入院病历不用表格式书写。
其内容包括:(一)一般项目。
姓名出生地性别现住址年龄工作单位婚姻入院时间年月日时分民族记录时间年月日时分职业病史叙述者与患者的关系(二)病史。
l主诉。
(1)主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状(或体征)、持续时间，根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量采用医学术语，一般以不超过20 个汉字为宜。
主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。
(2)一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。
如“食管癌术后2月”。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如“劳累后心慌气短2年，不能平卧3天”、“上腹疼5年，呕血、便血l 天”、“发热伴尿频、尿急、尿痛2天”、“腹胀l 年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天”等。
2.现病史。
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
主要内容包括:(1)发病情况:记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。
(2)主要症状特点:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
(3)病情的发展与演变:包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。
(4)伴随症状:记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
第三十条病程记录书写规范及要求。
病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其监护人告知的重要事项等。
(一)首次病程记录书写格式、内容及要求。
首次病程记录是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，实习、试用期医务人员和进修人员均不能书写。
首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、病情评估、诊疗计划等。
书写格式:第1行居中写"首次病程记录";第2行写年月日时分，为书写首次病程记录的时间，靠左顶格书写，按24小时制书写，如: 2012--10--20 20: 30。
内容换行书写，整段或分段完成，能客观记录患者入院途径，如门诊、急诊、其它医疗机构转入等，准确记录入院的时间(与体温单记录一致)。
记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。
1.病例特点。
经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
相对于入院记录中的详细病史、体格检查和辅助检查记录，本处强调的是分析、归纳和整理，不是照抄。
2.初步诊断。
是根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。
如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。
3.诊断依据。
是从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况，做到语言精练，特点鲜明。
对辅助检验检查结果应具体记录有关数值和结果，如依据本院门诊血常规化验"WBC 15×109/L"和XX 医院的放射科胸片检查提示"肺炎"结果。
病历书写规范细则（2016年版）（征求意见稿）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
(一)日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或 "2013年2月8日"。
(二)时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。
(三)度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升 (ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。
(四)疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按 ICD-9-CM-3。
(五)抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
病历书写规范细则（2016年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
(一)日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。
(二)时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。
(三)度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。
(四)疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
(五)抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
