病历书写规范正式版2016

例9.反复咳嗽30年，气促8年，发作并发 热 2天 现病史：患者自诉近30年来反复发作咳 嗽......近2天来发热...起病以来，食欲下降， 小便失禁，大便未解...... 点评：不是30年未解大便。凡病史中有 多个时限，书写一般情况时，要说明时限； 凡未说明时限，而笼统书写“起病以来、病 后”时，乃指最长时限者。
例10.主诉：突起昏迷6小时 现病史：...近期饮食睡眠可。 入院诊断：脑出血 点 评：一般情况指本次发病后的情况， 本例已昏迷，不可能进食，不存在睡眠情况， 可以忽略。
例11.主诉：双侧腰痛5年余，加重伴少尿10天。 现病史：...近10天症状加重，伴有尿量减少， 约200－300ml... 入院诊断：1.双肾多发性结石并双肾积水 2.肾功能衰竭 点评：记录某些数量（尿、痰、出血量等） 应有时限，否则无法判断其正常、异常和异 常的程度。
例二：1）风湿性心脏病（病因诊断） 二尖瓣狭窄并关闭不全、 心脏扩大 （病理形态诊断） 心律失常（房颤）（病理生理诊断） 心功能Ⅳ级（功能诊断） 呼吸、循环衰竭（并发症） 2）肺部感染（合并症)
例三：1） 肝炎后肝硬化 （病因、病理诊断） 失代偿期（功能诊断） 食管静脉曲张破裂出血（并发症） 肝性脑病（并发症）
一.体查记录不当、不确切 胸廓对称无畸形，桶状胸
Hale Waihona Puke 未见胸壁静脉 双肺触诊无震颤
“双肺触诊音正常” “双肺呼吸音浊” “双肺活动自如” “未闻干湿性啰音”
“肝约肋下三横指”
“脾脏重度肿大，达脐水平”
二、现病史描述不当 肢麻、吐泻 “倒在地上，心理一直清楚，知道别人叫喊她 的名字，能知道有人抓她、压她，但不知道疼痛。” 出现小便费劲 到吃饭时找不到嘴 伴畏寒发抖 右眼开始模模糊糊 三、诊疗计划不当 降尿蛋
实施《病历书写基本规范》注意点（2）
(二）与既往要求有不同之处的病历书写项目 1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门 （急）诊病历记录。 2.入院记录:
1)一般情况由12项减少对供史者可靠程度的判断。 2)既往史中增加了输血史。 3)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要 检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医 疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 4)初步诊断
点评：上述诊断明显矛盾，“查因”指 原因不明，但其后的3各诊断全为肯定 诊断。临床上对于可疑诊断应在病名 后加问号“？”或加“可能”2字。对 可能性大者，可加“可能性大”；对 可能性较小者，可加“待排除”。如 不加问号，又不加可能2字，则为肯定 诊断。
例3.少数病历作出的诊断范围太广、含糊 不清。 如：2359病历，入院诊断写“发热、呕 吐、昏迷查因” 点评：上述三大症状尽管都存在，但应 就其中最主要的症状拟诊。
点评：①无主要症状描述 ；②未 记录患者于何时？在哪家医院？就诊； ③接受过哪些治疗？效果如何 ；④记 录病程期限 ⑤出院后到本次发病前的 情况不明 ；未分段记录。⑥时间与主 诉不符；⑦对再次入院主要症状的系 统描述无。如：发热持续时间; 程度; 伴随症状等；⑧现病史中不需记录体 征；⑨缺乏一般情况描述：精神、体 重等。
例13：主诉“认知障碍、胸闷、大便不通 10天”。 入院诊断“老年性便秘，冠心病，老年性痴 呆” 现病史仅记录有关症状10天， 既往史“有高血压、冠心病十余年…有10 多年便秘史”， 点评：现病史则应从十年前开始，而非十天，
存在问题的病历在法庭上作为证据 使用时，等同于把医院、医师的问题 暴露在法庭审理中，院方不仅不能证 明自己医疗工作中没有过错，反而在 法庭上帮助患者或家属证实了院方医 疗工作中确实存在问题。 因此，医务人员必须要重新审视病 历的功能、作用和社会价值，树立法 律观念，从法律的高度来看待，将其 作为证据来对待。
根据我国相关的法律规定，一份证据是否有效，应从 三个方面予以界定，即真实性、合法性和关联性。所谓证据 的真实性，是指证据所反映的内容应当是真实的，客观存在 的。一份病历作为一种书证，如果其内容不具有真实性，那 么这份病历就不是一份有效的证据，就不会为法庭所采纳。 在判断一份病历是否真实时，有无涂改、伪造、事后添加等 行为是关键。涂改是不能辨认原来内容的一种更正，涂改行 为将会造成对医疗文书真实性的置疑。修改是指符合病历书 写规范所进行的更正，其更正前的内容是可辨认的，修改后 的医疗文书仍不失其证据的真实性。所以，病历修改与涂改 是存在本质差别的。如果一份病历存有涂改、事后添加等非 法行为，证据内容已不具有真实性不是一份有效的证据，就 此应依法承担举证不能的败诉责任。
门、急（留观）病历 完整病历 入院记录 24小时入、出院（死亡）记录 再次（多次）入院记录 转科记录、接收记录 出院记录 死亡记录 抢救记录 术前小结 术前讨论记录 手术记录 麻醉记录（分类标准） 各项告知记录
医学术语不规范
1.症状：吐血（咯血/呕血），吐痰（咳痰）， 肚子痛（腹痛），拉肚子（腹痛）出气不赢 （呼吸困难），心慌（心悸），吐酸水（反 酸），睡不着觉（失眠） 2.体征：皮肤发黄（皮肤黄染），疙瘩（肿 块），口唇和全身发乌（发绀），驼背（脊 柱后凸） 3.治疗：打消炎针，在当地医院打吊针 正确书写：（打吊针）注射，（开刀）手术
点评：3年前已有胸闷、头昏症状等， “健康检查时发现冠心病”不符合事 实。对于无任何症状（体征）者，健 康检查时发现疾病，才可用“健康检 查时发现”
例5.突发左侧肢体活动障碍、昏迷5小时 现病史：入院前5小时在洗菜时突然出现左 侧肢体活动障碍而倒地，并诉头痛，数分钟后 昏迷...... 既往史：有“原发性高血压”病史...... 体格检查：BP200/100mmHg...... 入院诊断：1.脑出血 2.原发性高血压
例3.主诉：右侧耳鸣4个月，头晕、行走不 稳2个月 现病史：患者诉，4个月前无明显诱因出现 右侧耳鸣，似曾打鼓音，未予重视。4月初患 者感头晕，4月中旬患者走路不稳......
点评：记录病程不宜期限和月份混用。
例4.反复头昏、胸闷3年，加重伴气促，下 肢水肿4天。 现病史：患者自诉3年前开始反复出现头昏、 胸闷，多于活动时发作，休息后可以缓解，健 康检查时发现“冠心病”...... 诊断：冠心病（混合型），房颤，心功能Ⅱ 级
点评：心搏骤停应详细记录复苏措施以 及心搏停止时限，以便对预后作出判 断。如果无法收集相关病史，也应记 录“具体不详”
例7.主诉：右下肺癌，放化疗后5个月，气 促3个月 现病史：患者5月前出现痰中带血，到某 医院门诊，经胸部CT扫描，确诊为“右下 肺癌”...... 点评：CT为影像学检查，可以发现肿块 性阴影，但无法确定为何种性质。确诊肺癌 需要病理学依据。
例7.将功能诊断、严重并发症作为主要诊 断 例（死亡病历），在病历首页出院诊断 中将“多器官功能衰竭”作为主要诊断，而 将原发病、“肺癌、肾癌术后并全身多处转 移”作为次要诊断。
例8.无病因诊断。 入院诊断“肝硬化腹水”， 点评：而肝硬化病因未提及； 例9：入院诊断“肺癌术后”“左侧胸腔 积液” 入院后对于积液性质无分析 “恶性 癌转移”？“结核性”? 点评：出院诊断“肺癌术后胸膜转移”
例4.入院诊断以系统疾病诊断，无具体 疾病名称。 如：3539病历，入院诊断为“结缔组 织病”。
例5.在此次住院期间经某些检查发 现的疾病，未治疗、未列出。 如：影像学检查发现“颈椎病”、 “输尿管结石”等。
例6. 疾病诊断书写不符合要求， 如将“2型糖尿病”写成“糖 尿病2型”。“脑梗死”写成“脑 梗塞”。
诊断错误举例
1.出院诊断不能以功能诊断为第一诊断： 出院诊断排列顺序如下 一.主要诊断： 1. 病因 2.病理形态、 3.病理生理、 4.功能诊断。 5.如有并发症和/或合并症应 列于主要疾病之后。 二 . 次要诊断： 6. 诊断多于一个时，按主次排 列
正确排列顺序如下： 例一：1）肺癌术后骨、脑转移 （病因、病理诊断） 多器官功能衰竭 （功能诊断） 2）胆囊结石（合并症）
点评：患两种疾病，不应把一种疾病记录为既 往史中。 身患两种（科）以上疾病时，应分清主次： ① 本科为主要就诊的疾病,应首先写起，同 时又有另科疾病 , 目前仍有症状者 , 以另段 写在后面。 ② 两种(科)疾病均为入院主要病因 ,均应详 尽描述,则按疾病的先后次序书写。
例6.主诉：腹泻7天，便血1天 现病史：7天前患者无明显诱因出现 腹泻......1天前突然出现便血...9日晚出 现心搏骤停，经抢救后出现烦躁...... 入院诊断：1.消化道出血查因：直肠 癌？
例10.入院记录体查“口唇、眼结膜苍 白”、血常规回报Hb48g/l，未下“贫血” 诊断。
例11.仅列出本系统、本专业的疾病诊 断，而其他专业的疾病则未列入诊断中。 例如：“脑梗死”患者，有“冠心 病史”，且入院后心电图支持，但未下 诊断。
现病史错误举例
例1. 主诉：去骨瓣减压术后昏迷4月加重1天 现病史：患者4月前因外伤伤及头部致“重型颅脑 外伤”而行“开颅去骨瓣内减压术”，术后患者昏迷， 呈植物状态，于前10日出院回家康复，近几日患者有 发热，咳痰而再次入院。入院查体后收入我科，行 ICU2区重症监护。入院来患者神志昏迷，0 ≥ 0，左侧 颞顶骨有缺损，导尿管通畅，大便未解。 体查：神志呈植物状态，瞳孔0 ＞ 0，左瞳孔直 径2mm,右瞳孔直径3mm，对光反射存在。右侧颞顶 骨有颅骨缺损，脑组织膨隆，颈部有气管切开疤痕， 整个人极度消瘦，肌力检查不合作。
实施《病历书写基本规范》注意点（1）
（一）新规定、新要求
(续 )
1.书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上， 不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的 字迹。 2.当上级医务人员审查修 改下级医务人员书写的 病历时，注明修改日期， 修改人员签名，并保持
正确修改例： ......注意有无 溃疡 出 血...…
点评：1）主诉与现病史脱节。 2）“整个人” 非医学术语。专 科体查过于简单。
2）现病史：患者4月前因外伤伤及头 部 ① 致“重型颅脑外伤” ②而行“开 颅去骨瓣内减压术”，术后③患者昏迷， 呈植物状态，于④前10日出院回家康复 ⑤ ，⑥近几日患者有⑦发热，咳痰而再 次入院。入院查体后收入我科，行ICU2 区重症监护。入院来患者神志昏迷， ⑧ 0 ≥ 0，左侧颞顶骨有缺损，导尿管通畅， ⑨大便未解。