手术技术丨椎间孔镜治疗高髂嵴L5-S1椎间盘突出症

曲靖市麒麟区人民医院云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼祝国华刘文炜赵采花念吉文李自文何春良2015年9月22日椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的技巧与体会云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼一、1975年Hijikata 等率先采用经皮穿刺经安全三角区进椎间盘内髓核切除，非直视下间接神经根减压（盘内减压技术）。

二、1997年yeung 等研制出了脊柱内镜手术系统，形成了YESS 技术，真正实现了经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术（Perculaneous Endoscopic Lumbar Discectomy, PELD ）。

此技术入路经由安全三角区进入椎间盘，因不经硬膜外腔，所以、操作相对安全、简单，自椎间盘内向外切除椎间盘组织（inside –out 由内向外技术）。

此技术由于受上关节突关节遮挡，不能对受压神经根进行直接减压。

云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼三、2003年德国Hoogland 教授等针对YESS 技术的不足，并在YESS 技术基础上发明THESSYS 系统/技术（Thomas Hoogland Endoscopic Spinal System ，TESS 技术），通过切除部分关节突关节进入硬膜外腔，自硬膜外腔向椎间盘内依次切除椎间盘组织（outside –in 由外向内技术)。

此技术切除关节突后不受关节突关节遮挡，可对受压的神经根直接进行减压，因此、更适于巨大突出、脱出、游离者，疗效也更加确切。

云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼 云南省第三人民医院疼痛科姚本礼疗效：国外文献报告术后31个月随访，优良率81.4%。

World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2017 V o1.17 No.36102投稿邮箱：sjzxyx999@0 引言作为治疗腰椎间盘突出症的有效方法，经皮椎间孔镜技术已得到了普遍的应用，其具有比较确切的治疗效果及较高的应用价值，常选择的手术方式是经侧后方入路，但目前有报道文献指出，椎板间入路治疗腰椎间盘突出症具有更加理想的效果[1]，我科采用了该方法治疗L5S1椎间盘突出症74例患者，取得较为满意的中期临床疗效，现将本次研究的内容报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料选取2014年1月-2016年12月我院行椎板间入路椎间孔镜手术的患者74例，其中年龄最大者65岁，最小者20岁，平均（38.6±16.4）岁，男女患者的例数分别为46例、28例。

74例患者中有18例为中央型椎间盘突出，有56例为旁中央型突出，同时74例患者中脱出15例，患病病程区间为2-20个月，平均（10.5±3.4）个月。

经CT、MRI 以及X 线等影像学检查后，74例患者均符合本次研究的纳入标准。

1.2 手术方法1.2.1 术中操作对患者硬膜外麻醉下取俯卧位，在其腰部进行轻度的后弓将椎板间隙扩大，利用G 型臂对手术的节段与皮肤的进针点进行透视观察与确定，在L5S 棘突右侧做1cm 开口，将套管针于平椎间隙位置进行穿刺进针，根据突出节部位的差异情况在左、右下两侧关节的内侧缘放置穿刺针；做一长度约为6cm 的切口并利用扩张器逐步扩张至下关节突内侧缘，将工作套管放置进去并使其呈现为斜面外朝、舌尖将黄韧带抵住，之后便可将扩张器退出并置入椎间孔镜[2]；利用Ellman 射频对黄韧带的表面肌肉、软组织进行清理，同时将黄韧带用黄韧带切钳咬开后暴露出硬膜囊；对硬膜囊进行小心分离使其与椎管外侧有一定的间隙，向外插入舌尖作为通道并旋转，在通道的背侧放置S1神经根并将突出的椎间盘暴露出来，观察突出之髓核，保护神经根，于神经根背侧将突出的髓核摘除；另外若是进入椎管后发现脱出的椎间盘，则可直接用髓核钳将其小心提出；部分患者进行椎间盘摘除时需要在神经腋部进行操作，对椎管进行认真探查并完全减压神经根后，利用射频进行纤维环成形术。

L5/S1椎间盘突出症患者行经椎板间与椎间孔入路脊柱内镜手术治疗的效果及配合要点发布时间：2022-09-06T09:11:40.409Z 来源：《科学与技术》2022年第9期5月作者：杨旭[导读] 目的：研究L5/S1椎间盘突出症患者行经椎板间与椎间孔入路脊柱内镜手术治疗的效果及配合要点。

杨旭延边大学，吉林延吉 133002【摘要】目的：研究L5/S1椎间盘突出症患者行经椎板间与椎间孔入路脊柱内镜手术治疗的效果及配合要点。

方法：我院选取80例L5/S1椎间盘突出症患者进行研究，随机分成两组各40例，对照组行经椎板间入路（PEID）脊柱内镜手术治疗，观察组椎间孔入路（PETD）脊柱内镜手术治疗，对两组效果进行观察。

结果：两组比较，差异不明显的有疼痛评分、ODI指数（P＞0.05）。

治疗后，观察组的手术时间较长，透视次数较多（P＜0.05）。

结论：PEID、PETD均可用在L5/S1椎间盘突出症的治疗，两者有互补作用，PEID手术时间短暂，透视次数少，然而硬脊膜、神经根损伤风险较高，临床应结合解剖特征，按照操作人员的操作熟练程度选择合适的手术入路。

【关键词】L5/S1；椎间盘突出症；经椎板间入路；椎间孔入路；脊柱内镜手术最近几年，脊柱内窥镜技术的发展下，脊柱内镜下腰椎间盘切除术创伤小，且出血量少，治疗可取得良好效果，广泛在腰椎间盘突出症（LDH）治疗中应用[1]。

因L5/S1侧方有髂骨抵挡等特殊解剖原因，当前对L5-S1椎间盘突出脊柱内镜下治疗常用入路有：经椎板间入路（PEID）、椎间孔入路（PETD），但这对此两种入路的优劣势尚无明确的循证医学证据支撑[2]。

我院现对所取的患者分组采取不同入路脊柱内镜手术治疗，并对效果进行观察，现报道如下。

1 资料与方法1.1 临床资料我院2021年1月-12月收治80例L5/S1椎间盘突出症患者进行研究，随机数字表法分成两组各40例，对照组：男、女（n=21、19），年龄25~55岁，平均（40.15±5.39）岁；观察组：男、女（n=22、18），年龄25~56岁，平均（40.18±5.44）岁；两组资料均衡（P＞0.05），可对比。

脊柱内镜下椎板间隙入路治疗L5／S1椎间盘突出症摘要目的探讨脊柱内镜下椎板间隙入路治疗L5/S1椎间盘突出症的临床疗效。

方法55例L5/S1椎间盘突出症患者，给予脊柱内镜下椎板间隙入路手术治疗，对比治疗前后患者的下肢疼痛度，观察临床疗效。

结果患者手术后8个月和手术后1个月的视觉模拟评分法（V AS）较治疗前降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；治疗总有效率为98.2%。

结论L5/S1椎间盘突出症患者在脊柱内镜下接受椎板间隙入路治疗取得了良好的临床疗效，患者的下肢疼痛度大大减轻，值得大力推广。

关键词脊柱内镜；椎板间隙入路；L5/S1椎间盘突出症L5/S1椎间盘突出症给患者的工作和生活带来了极大的不便，患者的生活质量受到严重的影响。

其髂嵴位置较高，穿刺手术难度较大，影响治疗效果[1]。

本院选取55例L5/S1椎间盘突出症患者，给予脊柱内镜下椎板间隙入路手术治疗，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法1. 1 一般资料选择2013年2月～2015年5月本院治疗的L5/S1椎间盘突出症患者55例，均无其他的脊柱疾病，男35例，女20例，年龄24～60岁，平均年龄（41.7±10.4）岁；病程3个月～8年，平均病程（18.3±8.7）个月。

1. 2 方法[2] 手术前对所有患者进行腰椎间盘CT和MRI检查，将得到的影像学结果与患者的临床症状和体征进行对比；确定患者的椎间盘突出类型和硬膜囊以及神经根的关系，确定手术时的最佳穿刺入路。

手术时患者摆成俯卧位，采用0.5%的利多卡因（华北制药股份有限公司，国药准字H20044620）对患者进行局部麻醉，选择患者的腰部后方正中间偏向患侧大约10 mm的位置进行垂直穿刺，然后朝患侧关节突内侧和椎板间隙进针至黄韧带，插入导针后将穿刺针拔除；沿着进针点切一宽度为70 mm的小口，将脊柱内镜置入，在全内镜下可以看到患者破碎的髓核组织和纤维环组织，确定准确位置后，实施完成髓核摘除手术和纤维环修复手术。

L5／S1椎间盘突出症不同入路微创手术治疗的优势及其进展随着中国人口老龄化，腰椎间盘突出症的发病率已经越来越高，随着学习、工作等方面的压力，腰椎间盘突出症的发病人群逐渐年轻化，过去开放式的手术治疗方法对患者的创伤比较大，手术过程中对肌肉的剥离与牵拉，不仅损伤椎旁肌肉、韧带，对脊柱的稳定性在某种程度上也是一次破坏性的损伤。

微创手术已经被越来越多的医务人员及病患所接受，因为它具有创伤小、疼痛轻、恢复快的特点。

L4/5水平的病变在椎间盘疾病中最常见，L5/S1椎间盘由于其生理位置的特殊性，导致其手术入路的要求也有异于其他椎间盘病变的手术入路。

标签：L5/S1；椎间盘突出症；微创；入路；治疗传统开放手术的弊端：研究表明，很多常规开放手术由于术中皮肤切口相对较长，术中需剥离椎旁肌肉、切断部分韧带组织，对患者机体损伤比较大，正是由于开放手术对椎旁肌肉软组织损伤过大[1]，从而导致患者发生术后腰背部疼痛缓解不明显，而且术后的磁共振检查发现腰背部的肌肉在术后较长时间中都出现明显的水肿和瘢痕，而且脊柱的稳定性也受到严重的冲击，增加术后复发椎间盘突出的概率。

所有传统开放手术的疗效很多不够满意。

脊柱微创手术一般具有以下优点[2]：1、手术的切口小：传统开放手术的手术切口往往在100mm——150mm以上，而微创手术一般创口在10mm以内，有些创口甚至只有5mm，术中采用美容缝合，愈合以后几乎不留瘢痕，不影响术后美观。

2、不给病患增加痛楚：手术大多采用局部浸润麻醉的方式，也有少数采取静脉麻醉，麻醉副作用少，患者也相对轻松，在患者睡眠的过程中就很好的完成了手术。

3、术后恢复快：由于术中的损失很少，大大降低了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰，使术后恢复时间明显缩短。

绝大多数患者在手术完成后6-8小时可下地行走，12-24小时肛门排气即可进食，3-4天出院，7天的样子就基本恢复，费用相对降低。

4、出血量极少，大多数患者手术过程中出血量控制在30ml以内，手术的视野非常清晰，血管处理的更精细，各种现代化技术的应用，术中几乎不出血。

L5／S1椎间盘突出症的经皮椎间孔镜入路选择腰椎间盘突出症是常见疾病，以L4/5和L5/S1多发，随着经皮脊柱内窥镜技术发展，微创治疗腰椎间盘突出症有了革命性的突破。

以后外侧方入路为代表的经皮腰椎间孔镜，通过磨除部分上关节突，扩大椎间孔直达突出物靶点，可以在直视神经根的情况下清除突出物，效果确切。

最近又用同样的内窥镜，通过脊柱后方入路，经椎板间隙，穿过黄韧带，直达突出物靶点，也可以在直视神经根的情况下清除突出物[1]。

本文将2012年8月～2014年7月140例L5/S1椎间盘突出症内窥镜下治疗方法进行分析，对后外侧椎间孔入路及椎板间入路的适应症进行探讨。

1资料与方法1.1一般资料病例纳入标准：①以下肢神经根性症状为主，或伴有腰痛；②术前CT、MRI检查为L5/S1椎间盘突出，且与患者症状体征相符；③经过正规保守治疗无效、突出物巨大、疼痛剧烈、已经出现神经根损害表现者。

排除标准：①诊断不明的腰腿痛；②腰椎滑脱、椎弓根崩裂；③中央骨性椎管狭窄；④非腰椎间盘突出引起神经根症状的患者；⑤有神经、精神疾病、身体状态差不能够耐受手术者。

本组140例患者中男78例，女62例；年龄15～81岁，平均39岁；病程1～120 个月，平均21.3个月。

症状表现为单侧下肢疼痛、发麻为主为96例，双侧下肢疼痛、发麻为主12例；单侧下肢麻木及感觉减退为主23例，双侧下肢麻木及感觉减退为主9例；伴有腰痛52例，不伴有腰痛88例。

椎间盘突出类型：中央型12例，旁中央型（突出物位于神经根腋下）28例，侧方型（突出物位于神经根正下方或者肩上）70例，椎间孔型7例，椎间孔外侧型8例；向下脱垂游离12例，向上脱垂游离3例。

合并有部分钙化、小关节增生内聚侧隐窝狭窄、椎体后缘骨质增生者43例。

以前有过L5/S1椎间盘手术史，复发者9例。

1.2手术方式选择及手术过程根据患者髂嵴高度及L5/S1椎板间隙的宽度，选择经后外侧椎间孔入路及后方椎板间入路。

中南大学学报（医学版）J Cent South Univ (Med Sci)2020,45(8)脊柱内镜椎板间入路治疗高髂嵴L 5/S 1脱垂型腰椎间盘突出症刘少华，张宏其，段春岳，高琪乐（中南大学湘雅医院骨科脊柱外科，中南大学湘雅医院国家老年疾病临床医学研究中心，长沙410008）[摘要]目的：探讨脊柱内镜椎板间入路治疗高髂嵴L 5/S 1脱垂型腰椎间盘突出症的临床疗效。

方法：回顾性分析2016年1月至2019年1月中南大学湘雅医院收治的31例采用脊柱内镜椎板间入路治疗高髂嵴L 5/S 1脱垂型腰椎间盘突出症的患者。

通过术前、术后及随访时视觉模拟评分(Visual Analoge Scale ，V AS)和Oswestry 功能障碍指数(Oswestry Disability Index ，ODI)评估患者术前、术后的疼痛程度和腰部功能，按Macnab 标准评定临床疗效。

结果：31例患者术后均获得随访，时间12~48(29.68±9.64)个月。

手术时间(79.16±22.43)min ，透视次数2.71±0.78。

患者术前V AS 为7.09±0.94，术后3个月为1.45±1.23，末次随访为1.27±0.92，术后及末次随访V AS 较术前明显降低(P <0.05)。

术前ODI 为56.03±6.64，术后3个月为16.45±6.83，末次随访为13.03±4.96，术后及末次随访ODI 较术前明显降低(P <0.05)。

末次随访时的临床疗效：优26例，良3例，可2例，优良率为93.5%。

术后2例出现部分髓核残留，1例术后内镜翻修，1例保守治疗。

1例术后即刻出现神经根刺激痛，经保守治疗后好转。

结论：采用脊柱内镜椎板间入路治疗高髂嵴L 5/S 1脱垂型腰椎间盘突出症手术入路相对简单，透视次数少，并发症少，临床疗效满意，是一种安全可行的方法。

髂嵴高度对经皮内镜椎间孔入路治疗L5／S1椎间盘突出症的影响李宁;黄良诚;车路阳;郭清华;武成志;黄鹏【摘要】目的探讨髂嵴高度对经皮内镜椎间孔入路percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）治疗LS／S1椎间盘突出症的影响。

方法回顾性分析我院2014年10月-2015年10月172例行PETD治疗的LS／S1椎间盘突出症患者的临床资料，根据腰椎侧位X线片中髂嵴最高点与L4、L5椎弓根的位置关系分为3组：髂嵴高度在L5椎弓根上缘水平线以下的为Ⅰ组，髂嵴高度在L4椎弓根下缘水平线及L5椎弓根上缘水平线之间的为Ⅱ组，髂嵴高度在L4椎弓根下缘水平线以上的为Ⅲ组。

比较3组的手术时间、透视时间、并发症，并采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry功能障碍指数评分（oswestry disability index，ODI）和改良MaeNab标准评价各组临床疗效。

结果所有患者均顺利实施了手术，Ⅰ-Ⅲ组手术时间分别是（50．6±7．0）min、（61．9±9．6）min、（73．1±8．0）min，各组问差异有统计学意义俨均〈0．05）；Ⅰ～Ⅲ组术中透视时间分别是（4．7±2．2）s、（7．4±3．1）s、（10．3±2．5）s，差异有统计学意义俨均〈0．05）；各组术后1h、3个月VAS评分和ODI评分与术前相比，差异均有统计学意义俨均〈0．0001）。

相同时间点各组间VAS评分及ODI评分差异均无统计学意义（P〉0．05）。

按照改良MaeNab评分标准，Ⅰ～Ⅲ组术后3个月疗效满意率分别为89．7％、89．6％、87．5％。

结论PETD治疗L5／S1椎间盘突出症，当髂嵴高度在L5椎弓根上缘水平线以下时，手术一般能顺利完成；当髂嵴高度在L4椎弓根下缘及L5椎弓根上缘水平线之间时，手术经验丰富者可以完成；当髂嵴高度14椎弓根下缘水平线以上时，建议改用其他入路。

经椎板间隙内镜下L5~S1椎间盘摘除术疗效观察黄金河;赵玉驰;王力刚;许军【期刊名称】《临床骨科杂志》【年(卷),期】2015(000)004【摘要】目的：总结经椎板间隙入路内镜下L5~S1椎间盘摘除手术经验并评价其临床效果。

方法将32例椎间盘突出患者根据L5~S1椎间盘突出物与S1神经根的位置关系分成腋型(14例)、腹型(11例)及肩型(7例)。

均采用经椎板间隙内镜下摘除L5~S1椎间盘。

术后第3天、3个月复查腰椎MRI评估椎间盘切除的情况，记录术前及术后3、6、12个月的腰、腿痛视觉模拟评分( VSA)和功能障碍指数( ODI)，记录术后12个月的腰椎MacNab评分，根据Roberts 标准和MRI评价椎间隙高度。

结果手术时间30~85(45．3±15．8) min。

患者均获随访，时间18~42(25．8±8．4)个月。

椎间隙高度分级评分：术前为(2．13±0．56)分，术后末次随访为(2．63±0．61)分，差异有统计学意义(P<0．01)。

无神经损伤、感染及其他手术并发症。

1例术后复发，椎间盘再次突出，通过内镜下再次椎间盘翻修术后随访17个月无复发。

术后3、6、12个月腰、腿痛VAS及ODI评分均较术前明显降低(P<0．01)；术后12个月时MacNab评分：优22例，良8例，可1例，差1例。

术后随访12个月时S1神经根功能状态：神经根支配区感觉和肌力较术前明显改善(P<0．01)，而跟腱反射和术前相比恢复不明显(P>0．05)。

结论经椎板间隙内镜下手术治疗L5~S1椎间盘突出手术安全，时间短，是治疗非包含型椎间盘突出的有效方法。

%Objective To summarize the experience of full-endoscopic L5 ~S1 discectomy through interlaminar ap-proach and evaluate its clinical effect. Methods 32 cases of imtracanalicular non-contained disc herniations at the L5 ~S1 level were treated with full-endoscopic discectomy through interlaminar approach. L5 ~S1 disc herniation was divided into three types according to position of herniated disc related to S1 nerve root:axilla type (14 cases), ventral type (11 cases), shoulders type (7 cases). Axilla approach were selected for axilla type with the endoscope and worked channel placed at the axilla between S1 nerve root and dural sac while shoulder approach were selected for ventral type and shoulder type with the endoscope and working channel placed at the shoulder lateral to S1 nerve root. Prolapsed or sequestered disc materials were resected with intradiscal loosening tissue taken out simultaneously through the same approach. MRI was reexamined 3 days and 3 months after operation to evaluate the resection com-pleteness of prolapsed disc material. Visual analogue scales ( VAS) of low back pain and sciatica, Oswestry disability index (ODI) of preoperative, postoperative 3,6,12 months were recorded and compared. MacNab scores were evalu-ated in the 12-month follow-up. The intervertebral space height was evaluated by Robert standard and MRI. Results Operation time was 30~85(45. 3 ± 15. 8) min. All cases were followed up for 18~42(25. 8 ± 8. 4) months. The preoperative value of the intervertebral space height was 2. 13 ± 0. 56, while that was 2. 63 ± 0. 61 of the final follow-up value. There were significant differences ( P<0. 01 ) . No nerve injury and infection were complicated. Only 1 case of reoccurrence was revised with microendoscopic discectomy no recurrence in 17 months follow-up. Postopera-tive ODI and VAS of lowback pain and sciatica were significantlydecreased in 3,6,12 months (P<0. 01). MacNab scores of postoperative 12 months follow-up included excellent in 22 cases, good in 8, fair in 1 and poor in 1. The functional status of S1 nerve in the 12 months follow-up postoperatively:the feel and muscle power function of S1 nerve root area increased significantly (P<0. 01),no significantly altered in Achilles tendon reflex,compared with the pre-operation ( P>0. 05 ) . Conclusions Full-endoscopic L5 ~S1 discectomy through interlaminar approach is a safe, rational and effective minimally invasive spine surgery technique with excellent clinical short-term outcomes.【总页数】4页(P410-413)【作者】黄金河;赵玉驰;王力刚;许军【作者单位】深圳市第七人民医院骨科，广东深圳 518081;深圳市第七人民医院骨科，广东深圳 518081;深圳市第七人民医院骨科，广东深圳 518081;深圳市第七人民医院骨科，广东深圳 518081【正文语种】中文【中图分类】R681.5;R687.3【相关文献】1.脊柱内镜下椎板间隙入路治疗L5/S1椎间盘突出症 [J], 滑国田2.脊柱内镜下椎板间隙入路治疗L5/S1椎间盘突出症 [J], 李洪珂;张长江;杨贤玉;李来好;潘登3.经髂嵴入路与经椎板间隙入路椎间盘摘除术治疗L5～S1椎间盘\r突出症对患者疼痛功能和远期复发的影响 [J], 朱滨;张岱阳;张前燕;华贤章4.钝性分离黄韧带在脊柱内镜下L5～S1椎间盘摘除术中的应用 [J], 秦壁松; 李森; 吴显培; 柯宝毅; 杨思德; 任天宇5.内镜下经椎板间隙与经椎间孔治疗L5/S1腰椎间盘突出症的对比研究 [J], 周杰;吴小涛;蒋赞利;朱磊因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。