【疼痛 专家 课件】高位腰椎间盘突出症特征及椎间孔镜治疗

本人的工作和体会
已开展数百例椎间孔镜手术，各种入路 及联合入路个体化。 在临床工作中发现L3-4及以上椎间盘突 出的诊断和椎间孔镜手术有其独特性。
椎间孔镜技术个体化应用
经椎间孔入路 经椎板间入路 经安全三角入路 经椎体外入路 联合入路
一、经椎间孔入路
L4-5椎间盘右后突出源自 通道建立及工作套管植入三、 2003年德国Hoogland教授等针对YESS技 术的不足，并在YESS技术基础上发明THESSYS 系统/技术（Thomas Hoogland Endoscopic Spinal System，TESS技术），通过切除部分关 节突关节进入硬膜外腔，自硬膜外腔向椎间盘内 依次切除椎间盘组织（outside–in由外向内技 术)。此技术切除关节突后不受关节突关节遮挡， 可对受压的神经根直接进行减压，因此、更适于 巨大突出、脱出、游离者，疗效也更加确切。
腰丛分支
l．髂腹下神经（T12、L1）。2．髂腹股沟神 经（L1）。3．生殖股神经（L1、2）。 4．股外侧皮神经（L2～3）自腰大肌外缘走出， 斜越髂肌表面，达骼前上棘内侧，经腹股沟韧 带深面至大腿外侧部的皮肤。 5．股神经（L2～4）是腰丛中最大的神经，分 为数支：①肌支，支配耻骨肌、肌四头肌和缝 匠肌。②皮支，分布于大腿和膝关节前面的皮 肤。隐神经是股神经的终支，分布于髌下、小 腿内侧面和足内侧缘的皮肤。 6．闭孔神经（L2～4）肌支支配闭孔外肌、大 腿内收肌群。皮支分布于大腿内侧面的皮肤。
L4-5椎间盘突出、脱垂
L4-5左侧突出、右侧脱垂
定位
左侧椎间孔入路 右侧椎板间入路
高位腰椎间盘突出症特殊性
突出类型不同 疼痛部位不同 疼痛性质不同 鉴别疾病较多 手术要点不同
特殊L3-4椎间盘突出
突出类型
单纯的L3-4椎间盘 膨出或一般性突出， 往往不会引起临床 症状。 只有较大突出，或 上翘或下脱或极外 侧或内撕裂才会引 起临床症状。 这与L3-4椎间盘和 L3,L4神经根特殊 位置有关。
下孔：最窄处约3.0mm左右，内有椎静脉 下支通过。
2、椎间孔内有许多韧带，包括横突上韧带、 椎孔下韧带、体横韧带等。
正常情况下这些韧带对神经根和血管起 保护作用。当腰椎发生退变时，这些韧带 的形态和位置发生变化、以及水肿、瘢痕、 钙化等造成神经和血管受压，也引起腰腿 痛。
3、椎间孔在腰椎动态情况下会发生变化。 即前屈增大，后伸变小（变化比15%）， 当椎间孔高度≦15mm以下时（正常 20mm），椎间盘高度≦4.0mm以下时（成 人正常9mm），将造成神经根压迫。
椎间孔镜技术发展史
一、1975年Hijikata等率先采用经皮穿刺经安全 三角区进椎间盘内髓核切除，非直视下间接神经 根减压（盘内减压技术）。
二、1997年yeung等研制出了脊柱内镜手术系统， 形成了YESS技术，真正实现了经皮内窥镜下腰椎 间盘髓核摘除术（Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy, PELD）。此技术入路经 由安全三角区进入椎间盘，因不经硬膜外腔，所 以、操作相对安全、简单，自椎间盘内向外切除 椎间盘组织（inside –out由内向外技术）。此技 术由于受上关节突关节遮挡，不能对受压神经根 进行直接减压。
高位腰椎间盘突出症特征及椎间 孔镜治疗
北京大学人民医院疼痛医学科
概述
腰椎间盘突出症是一种最常见的疾病。 骨科开放手术 微创介入方法（间接减压）： 臭氧髓核化学溶解疗法、经皮激光椎间盘减压术、 射频热凝术、双极水冷射频、盘内电热凝术、低温 等离子消融术、微旋切术 微创手术方法（直接减压）： 椎间盘镜技术(Microendoscopic Discectomy, MED) 椎间孔镜技术(Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy, PTED)
技术优势
TESS技术在硬膜外腔直接对致压物切除，达到 神经根有效减压，因此该技术在挑战传统开放手 术的同时，也颠覆一些微创技术。
1. 与开放手术的可比性； 2. 与脊柱后路镜（ＭＥＤ）的可比性； 3. 与其它微创方法的可比性； 4. 前瞻性与延续性：在不远的将来镜下技术将更 加广阔（如各种镜下内固定系统），更容易被患 者所接受。微创脊柱外科手术模式向可视、精确、 精细、向智能化转变，微创外科化必将成为21世 纪的主旋律。
正侧位及椎间盘造影
髓核钳出
L5-S1椎间盘左后方突出
经椎间孔穿刺工作套管植入弯针椎间盘 造影
镜下髓核钳出
二、经椎板间入路
椎板间入路
L5-S1椎间盘左后脱出
经椎板间入路定位穿刺工作套管植入
镜下髓核钳出
三、经椎体外入路
L5-S1椎间盘左侧极外侧突出
L5-S1椎间盘极外侧突出
四、联合入路
疼痛部位
腰部 臀外侧或髋部 大腿前侧、外侧或内侧 不过膝盖
疼痛性质
针刺样、撕裂样、灼痛。 可伴有痛觉超敏和痛觉过敏。 夜间痛明显。
L1,L2,L3,L4神经参与腰丛和腰骶干的组成
腰丛位于腰大肌深面，除发 出分支支配髂腰肌和腰方肌 外，还发出下列分支分布于 腹股沟区及大腿的前部和内 侧部。 L4,L5神经神经根与S1-3神 经根组成腰骶干，形成坐骨 神经。
解剖复习
安全三角工作区入路与椎间孔入路的解剖区别
12~14cm
神经根走行及毗邻关系
经椎板 开窗显 露行走 根
椎板狭部
开窗显露 出孔根
硬膜囊 行走根
髓核
纤维环 出孔根
上关节突
解剖复习 椎间孔的解剖：
1、椎间孔为侧隐窝外侧的骨 椎间孔是节段性脊 性通道，由4壁2口组成。 神经出椎管及供应 上壁：为上位椎弓根下缘； 椎管内软组织和骨 下壁：为下位椎弓根的上缘； 结构的血管及神经 前壁：从上到下分别为上位椎 分支进入的门户。 体的后外下缘，椎间盘的后外
缘和下位椎体的后外上缘，三 者之间高度比上位椎体占据最 多，下位椎体最少，椎间盘居 二者之间；
后壁：上下小关节突前面。
内口：硬膜嚢、行走神经根外缘及相邻椎 弓根内缘连线
外口：与周围组织关系复杂，上下为横突 根部上下缘，前为安全三角区域，后为多 裂肌筋膜覆盖的骨纤维孔。
上孔：位于椎体与关节突之间，前后径最 宽处为9.0mm，内有节段性神经根，腰骶 动脉的椎管内支及椎静脉上支通过。