药物不良反应处理登记表

药物副作用登记表(模板)药物信息
- 药物名称：[药物名称]
- 批准使用途径：[口服/注射/外用等]
- 剂量：[每次剂量]
- 使用频率：[每天/每周等]
- 使用期限：[持续使用时间]
病人信息
- 姓名：[病人姓名]
- 年龄：[病人年龄]
- 性别：[病人性别]
- 病史：[是否有相关病史]
副作用登记
备注
[添加任何额外信息或观察记录]
请注意：药物副作用登记表旨在记录病人在使用特定药物时可能出现的副作用。

还请同时记录病人可能的过敏史、用药史、家族病史等相关信息，以便更全面地评估副作用的发生及严重程度。

如果病人出现严重的副作用或过敏反应，请停止使用药物并尽快咨询医生或专业人士。

附表1
药品不良反应 / 事件报告表
首次报告□跟踪报告□编码：
报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□
严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：
1) 导致死亡；
2）危及生命；
3）致癌、致畸、致出生缺陷；
4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；
5）导致住院或者住院时间延长；
6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。

新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。

说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。

报告时限
新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应30日内报告。

有随访信息的，应当及时报告。

其他说明
怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。

并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。

用法用量：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。

报告的处理
所有的报告将会录入数据库，专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系。

根据药品风险的普遍性或者严重程度，决定是否需要采取相关措施，如在药品说明书中加入警示信息，更新药品如何安全使用的信息等。

在极少数情况下，当认为药品的风险大于效益时，药品也会撤市。

精品
欢迎您的下载，资料仅供参考。

药品不良反应/事件记录表编号：
患者姓名：性别：男□女□出生日期：年月日民族体重(kg)联系方式
家族药品不良反应/事件：有□无□不详□既往药品不良反应/事件情况：有□无□不详□
不良反应/事件
名称：
不良反应/事件发生时间：年月日
原患疾病：
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）
不良反应/事件处理情况（对病人的诊治情况）：
通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）生产厂家批号用法用量
用药起止时间
（日期、时分）
国内外有无类似不良
反应（包括文献报道）
怀
疑
药
品
并
用
药
品
不良反应/事件的结果：治愈□好转□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日
对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表现：导致死亡□
不良反应/事件
及分类判定
不良反应□（新的□严重□一般□）不良事件□
不良反应关联
性评价
肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□
备注
部门：报告人：电话：
记录日期：年月日。

8
患者1.2日以“间断咳嗽，咳痰21年，活动后胸闷4年，再发加重1天”为主诉入院。1.4日患者发热38.7℃，给予布洛芬混悬液（10mL/次，once，po）退热，服药约40min后，患者出现恶心，烧心的症状，考虑为布洛芬混悬液所致，遂停用该药物，后患者症状减轻。后患者未再使用该药物。
9
患者以咳嗽、咳痰3天为主诉入院，患者1.13日晚上八点左右，左手手面出现散在的点状红斑，伴瘙痒，但可忍受，考虑为乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液所致皮疹，鉴于1.13日左氧氟沙星医嘱已经执行，1.14日停用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液。后患者未再出现皮疹的不良反应。与左氧氟沙星同时使用的还有多索茶碱，布地奈德雾化液和孟鲁司特钠片，查阅该药物相关资料，孟鲁司特同样会导致皮疹的发生，但患者1.15日出现皮疹后继续使用此两种药物，皮疹未加重，即皮疹与孟鲁司特的使用关系不大。且患者支气管哮喘急性发作期不会引起皮疹的发生，所以排除患者病情的影响。患者入院时无皮疹。
6
患者以发热伴咳嗽、咳痰半个月为主诉入院，2021.12.29）在我院住院时诊断为“双肺间质纤维化、双肺肺气肿和肺大泡”，尚未接受治疗。患有“阵发性心房颤动”1年，曾规律口服“胺碘酮片半片/次1次/日”和“利伐沙班片10mg 1次/日”治疗，20天前上述药物已停用。
2022.1.1，患者无明显诱因开始出现发热，测体温最高达37.5℃，伴咳嗽、咳痰，呈阵发性，咳少量黄白痰，痰粘不易咳出，伴胸闷、气短，活动时加重，伴纳差、乏力。院期间患者查胸部CT示:间质性改变。遂停用胺碘酮片。
药品不良反应/事件登记表
序号
分析与评价要点
1
患者11.4日以“间断胸闷、气短4年，加重2天”为主诉入院。11.9-11.13日给予哌拉西林他做巴坦钠（4.5g/次，q8h），11.12日晚，患者诉大便次数增多（3次），为稀便，患者既往无腹泻史，考虑为哌拉西林他做巴坦钠引起的腹泻，更换哌拉西林他做巴坦钠为盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液，并给予蒙脱石散（1袋/次，tid），枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊（0.25g/次，bid）对症处理，后未再出现腹泻。

药物副作用及药害事件登记表概述本文档是为了记录和管理药物副作用及药害事件而制定的登记表。

该登记表旨在帮助医疗机构和相关部门收集、分析和跟踪药物使用过程中发生的任何副作用或药害事件。

通过及时记录和分析这些事件，我们可以及早发现和解决药物安全问题，保障患者的健康和安全。

登记表格登记内容登记表包括以下重要信息：1. 患者信息* 患者姓名* 患者性别* 患者年龄* 患者联系方式2. 药物信息* 药品名称* 药品批号* 药品厂家* 药物剂量和使用频率3. 副作用描述* 副作用的性质和症状* 副作用开始时间* 副作用严重程度（轻微、中等、严重）4. 医疗机构信息* 医疗机构名称* 医疗机构联系方式* 登记人员姓名5. 其他相关信息* 患者病史* 其他正在使用的药物* 是否曾经发生过类似副作用* 是否停止使用该药物登记程序以下是药物副作用及药害事件的登记程序：1. 当医务人员或患者发现药物副作用或药害事件时，立即将事件记录下来。

2. 医务人员将登记表格填写完整，并确保所有必要的信息都被准确记录。

3. 登记表格应尽快提交给医疗机构内的药事服务部门或负责药物安全管理的部门。

4. 药事服务部门或药物安全管理部门将对登记表格进行审核和分析。

他们可能与医务人员进一步沟通，以了解更多细节。

5. 登记表格中所记录的副作用和事件将被用于药物安全的评估和监测过程。

数据保密登记表格中的个人身份信息和医疗机构信息应当被妥善保密。

只有授权人员在合法的情况下才能访问这些信息。

医疗机构应采取相应的措施来确保数据的安全和隐私。

总结药物副作用及药害事件登记表是一个重要的工具，用于收集和管理药物使用过程中出现的副作用和药害事件。

通过及时记录和分析这些事件，我们可以提高药物安全水平，确保患者的健康和安全。

医务人员和药品管理部门应共同努力，保障登记程序的顺利进行，并对登记的信息保密性负责。

不良反应/事件发生时间：
病历号/门诊号
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：
商 品 名 称
通用名称（含剂型，监测期内品种用﹡注明）
生 产 厂 家
批 号
用法用量
用药起
止时间
用药原因
怀疑
药品
并用
药品
不良反应/事件的结果：治愈□好转□ 有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日
省级药品不良反应监测机构：肯定□ 很可能□ 可能□ 可能有关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：
国家药品不良反应监测机构：肯定□ 很可能□ 可能□ 可能有关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：
报告人职业（医疗机构）：医生□ 药师□ 护士□ 报告人职务职称（企业）： 报告人签名：
原患疾病：
对原患疾病的影响：不明显□病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 表现：
国内有无类似不良反应(包括文献报道):有□ 无□ 不详□,国外有无类似不良反应(包括文献报道):有□ 无□ 不详□
关联性评价
报告人： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能有关□ 待评价□ 无法评价□签名：
报告单位：肯定□ 很可能□ 可能□ 可能有关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：
药品不良反应/事件报告表
新的□ 严重□ 一般□医疗卫生机构□ 生产企业□经营企业□个人□ 编码
单位名称：部门：电话：报告日期：年月日
患者姓名：
性别：
男□女□
出生日期：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
年 月 日
民族：
体重（㎏）
联系方式：
家庭药品不良反应/事件：有□无□不详□
既往药品不良反应/事件情况：有□无□不详□
不良反应/事件
名称：

药品不良反应事件报告表
新地□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业□经营企业□个人□编码
单位名称：部门：电话：报告日期：年月日文档来自于网络搜索
患者姓名：
性别：
男□女□
出生日期：
年月日
民族：
体重（㎏）
联系方式：
家庭药品不良反应事件：有□无□不详□
既往药品不良反应事件情况：有□无□不详□
不良反应事件
名称：
不良反应事件发生时间：
病历号门诊号
不良反应事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：
商品名称
通用名称（含剂型，监测期内品种用﹡注明）
生产厂家
批号
用法用量
用药起
止不良反应事件地结果：治愈□好转□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日
原患疾病：
对原患疾病地影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表现：
国内有无类似不良反应(包括文献报道):有□无□不详□,国外有无类似不良反应(包括文献报道):有□无□不详□
关联性评价
报告人：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名：
报告单位：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名：
省级药品不良反应监测机构：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名：
国家药品不良反应监测机构：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名：
报告人职业（医疗机构）：医生□药师□护士□报告人职务职称（企业）：报告人签名：文档来自于网络搜索

药物不良反应登记本
药物不良反应
登记本
XXX
1
注：每本50页，印100本
药品不良反应报告管理制度
一、药品不良反应、医疗器械不良事件的报告范围：
1、上市5年以内的药品、医疗器械和列入国家重点检测的药品、医疗器械，引起的所有不良反应事件
2、上市5年以内的药品、医疗器械，引起的严重、罕见的或新的不良反应。

二、药品不良反应主要包括药品已知和未知作用引起的副作用、毒性反应及过敏反应等。

三、一经发现可疑药品不良反应需详细记录、调查，按规定要求对典型病例详细填写《药品不良反应情况登记表》，并按规定报告。

四、应定期收集、汇总、分析药品不良反应信息，每季度直接向当地药品不良反应检测中心报告，严重、罕见的或新的药品、医疗器械（事件）不良反应病例，最迟不得超过15个工作日。

药物不良反应及药品伤害事件登记表1. 事件信息
- 事件日期：
- 事件类型：
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
2. 药物信息
- 药品名称：
- 制造商：
- 批号：
- 用药剂量：
- 用药途径：
3. 不良反应描述
请详细描述患者在使用该药物时出现的不良反应，包括但不限于以下方面：
- 症状描述：
- 发作频率：
- 症状起始时间：
- 症状持续时间：
- 其他相关信息：
4. 处理措施
请描述针对该不良反应所采取的处理措施，包括但不限于以下方面：
- 停药与否：
- 采取其他治疗措施：
- 其他注意事项：
5. 结果与后续
请描述患者在处理措施采取后的症状变化，包括但不限于以下方面：
- 症状改善时间：
- 是否出现其他反应：
- 后续随访情况：
- 其他相关信息：
6. 报告人信息
- 姓名：
- 职务：
- 机构名称：
- 联系方式：
以上信息将用于药物不良反应及药品伤害事件的登记和报告，以便进行相关研究和监测。

请如实填写，确保数据的准确性和完整性。

注意：本登记表仅供医疗专业人士使用。

药物不良反应与药害事件记录表
1. 介绍
药物不良反应和药害事件是指由药物治疗引起的意外的、不良的、无效的甚至偏离预期效果的影响，是临床病理药理学的重要组成部分。

从药物研发、生产到使用全过程中，这些事件都需要得到高度关注和管理。

2. 记录表
为了更好地管理药物不良反应和药害事件，制定一份药物不良反应和药害事件记录表是非常有必要的。

记录表内容应包括以下要素：
- 患者信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等
- 药品信息：包括药品名称、厂家、规格、批号等
- 不良反应信息：包括不良反应类型、具体描述、发生时间、严重程度等
- 成功处理信息：包括处理方案、处理效果等
- 治疗后追踪：包括追踪时间、追踪结果
3. 注意事项
在记录药物不良反应和药害事件时，需要注意以下事项：
- 记录仔细：记录表应尽可能详细，描述尽可能准确，以便后续分析和总结。

- 即时处理：对于严重的不良反应和药害事件，应立即采取措施，如停药、治疗等，并在记录表上详细记录处理情况和效果。

- 及时追踪：不良反应和药害事件需要进行治疗后追踪，以了解治疗效果和预约病情。

- 责任分明：事件发生后需明确责任责任部门、责任人，并进行定期汇报和跟进。

4. 结论
药物不良反应和药害事件的记录和管理是一项重要的工作，有助于提高用药安全性和减少药物风险。

制定完善的药物不良反应和药害事件记录表，能够帮助医务人员更好地管理和处理这些事件，避免不必要的事故发生。

病历号/门诊号
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：
商品名称
通用名称（含剂型，监测期内品种用﹡注明）
生产厂家
批号
用法用量
用药起
止时间
用药原因
怀疑
药品
并用
药品
不良反应/事件的结果：治愈□好转□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日
原患疾病：
对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表现：
药品不良反应/事件报告表
新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业□经营企业□个人□编码
单位名称：部门：电话：报告日期：年月日
患者姓名：
性别：
男□女□
出生日期：
年月日
民族：
体重（㎏）
联系方式：
家庭药品不良反应/事件：有□无□不详□
既往药品不良反应/事件情
不良反应/事件发生时间：
国内有无类似不良反应(包括文献报道):有□无□不详□,国外有无类似不良反应(包括文献报道):有□无□不详□
关联性评价
报告人：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名：
报告单位：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名：
省级药品不良反应监测机构：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名：
国家药品不良反应监测机构：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名：
报告人职业（医疗机构）：医生□药师□护士□报告人职务职称（企业）：报告人签名：

药品不良反应/ 事件记录表编号：
患者姓名：性别：男□女□出生日期：年月日民族体重(kg)联系方式
家族药品不良反应/事件：有□无□不详□既往药品不良反应/事件情况：有□无□不详□
不良反应/事件
名称：
不良反应/事件发生时间：年月日原患疾病：
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）
不良反应/事件处理情况（对病人的诊治情况）：
通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）生产厂家批号用法用量
用药起止时间
（日期、时分）
国内外有无类似不良
反应（包括文献报道）
怀
疑
药
品
并
用
药
品
不良反应/事件的结果：治愈□好转□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表现：导致死亡□不良反应/事件
及分类判定
不良反应□（新的□严重□一般□）不良事件□
不良反应关联
性评价
肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□
备注
部门：报告人：电话：
记录日期：年月日。