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药品不良反应/ 事件记录表编号：
患者姓名：性别：男□女□出生日期：年月日民族体重(kg)联系方式
家族药品不良反应/事件：有□无□不详□既往药品不良反应/事件情况：有□无□不详□
不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：
年月日
原患疾病：
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）不良反应/事件处理情况（对病人的诊治情况）：
通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）生产厂家批号用法用量
用药起止时间
（日期、时分）
国内外有无类似不良
反应（包括文献报道）
怀
疑
药
品
并
用
药
品
不良反应/事件的结果：治愈□好转□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表现：导致死亡□不良反应/事件
及分类判定
不良反应□（新的□严重□一般□）不良事件□
不良反应关联
性评价
肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□
备注
部门：报告人：电话：
记录日期：年月日。
医疗安全不良事件报告登记表
报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分
医疗安全不良事件报告登记表
1、不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
药物副作用及药害事件登记表概述本文档是为了记录和管理药物副作用及药害事件而制定的登记表。
该登记表旨在帮助医疗机构和相关部门收集、分析和跟踪药物使用过程中发生的任何副作用或药害事件。
通过及时记录和分析这些事件，我们可以及早发现和解决药物安全问题，保障患者的健康和安全。
登记表格登记内容登记表包括以下重要信息：1. 患者信息* 患者姓名* 患者性别* 患者年龄* 患者联系方式2. 药物信息* 药品名称* 药品批号* 药品厂家* 药物剂量和使用频率3. 副作用描述* 副作用的性质和症状* 副作用开始时间* 副作用严重程度（轻微、中等、严重）4. 医疗机构信息* 医疗机构名称* 医疗机构联系方式* 登记人员姓名5. 其他相关信息* 患者病史* 其他正在使用的药物* 是否曾经发生过类似副作用* 是否停止使用该药物登记程序以下是药物副作用及药害事件的登记程序：1. 当医务人员或患者发现药物副作用或药害事件时，立即将事件记录下来。
2. 医务人员将登记表格填写完整，并确保所有必要的信息都被准确记录。
3. 登记表格应尽快提交给医疗机构内的药事服务部门或负责药物安全管理的部门。
4. 药事服务部门或药物安全管理部门将对登记表格进行审核和分析。
他们可能与医务人员进一步沟通，以了解更多细节。
5. 登记表格中所记录的副作用和事件将被用于药物安全的评估和监测过程。
数据保密登记表格中的个人身份信息和医疗机构信息应当被妥善保密。
只有授权人员在合法的情况下才能访问这些信息。
医疗机构应采取相应的措施来确保数据的安全和隐私。
总结药物副作用及药害事件登记表是一个重要的工具，用于收集和管理药物使用过程中出现的副作用和药害事件。
通过及时记录和分析这些事件，我们可以提高药物安全水平，确保患者的健康和安全。
医务人员和药品管理部门应共同努力，保障登记程序的顺利进行，并对登记的信息保密性负责。
