抗Xa在肝素类药物监测中的意义及临床应用注意事项

抗Xa因子在日间CRRT低分子肝素抗凝监测中的临床应用张旭;周孟赢;曹盛吉;李龙凯【摘要】目的探讨抗Xa因子在日间连续性肾脏替代治疗(CRRT)低分子肝素抗凝监测中的临床应用.方法选择危重症慢性肾脏病5期进行日间CRRT治疗的患者62例,治疗过程中应用低分子肝素抗凝,分为抗凝未达标组、抗凝达标组和抗凝超标组.测定血红蛋白、血小板、抗凝血酶Ⅲ、基础血肌酐值、基础APTT值,对治疗1h 抗Xa因子值、治疗1h以及结束时APTT及肌酐下降率进行监测.结果抗Xa因子三组间比较,差异均有统计学意义,P＜0.05.抗凝达标组抗Xa因子为(0.62±0.37) IU/mL.1 hAPTT抗凝未达标组与超标组比较,差异有统计学意义,P＜0.05;肌酐下降率抗凝未达标组与其他两组比较,差异均有统计学意义,P＜0.05.结论抗Xa因子为(0.62±0.37) IU/mL时提示治疗安全、有效;抗Xa因子与APTr相比较,抗Xa因子对临床出血事件、血栓形成提示更有效.【期刊名称】《大连医科大学学报》【年(卷),期】2018(040)003【总页数】4页(P230-233)【关键词】低分子肝素;抗Xa因子;APTF;CRRT【作者】张旭;周孟赢;曹盛吉;李龙凯【作者单位】大连医科大学附属第一医院肾内科,辽宁大连116011;大连医科大学附属第一医院肾内科,辽宁大连116011;大连医科大学附属第一医院检验科,辽宁大连116011;大连医科大学附属第一医院肾内科,辽宁大连116011【正文语种】中文【中图分类】R446.11+2;R459.5连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)可应用于急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)、脓毒血症、多器官功能障碍(multiple organ dysfunction, MODS)等疾病[1]。

抗Ｘａ活性检测在抗凝药物监测中的应用赖宇尧，李桂珊，王志明，张　珊，廖守万（深圳市大鹏新区南澳人民医院检验科，广东深圳５１８１２１）ＤＯＩ：１０．１１７４８／ｂｊｍｙ．ｉｓｓｎ．１００６－１７０３．２０２０．０８．０３８收稿日期：２０２０ ０４ ２６；修回日期：２０２０ ０７ １３摘要：抗Ｘａ活性分析首先用于测量血浆中的肝素含量，其检测原理是发色底物法。

目前，抗Ｘａ活性分析可以检测能抑制Ｘａ活性的抗凝药物浓度。

它通过检测外源添加的活化因子ａ被普通肝素 抗凝血酶复合体、低分子肝素 抗凝血酶复合体、磺达肝葵钠 抗凝血酶复合体、直接口服抗凝药物的抑制程度，来反映接受相应治疗的药物浓度。

本文综述了这些抗凝药物的特征，以及抗Ｘａ活性分析在监测这些抗凝药物治疗中的应用和局限性。

关键词：抗Ｘａ活性检测；　普通肝素；　低分子量肝素；　璜达；　直接口服抗凝剂中图分类号：Ｒ４４６．１１ 文献标识码：ＡＡｎＡｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆＡｎｔｉ ＸａＡｓｓａｙｉｎＭｏｎｉｔｏｒｉｎｇｏｆＡｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｓＬＡＩＸｕｙａｏ，ＬＩＧｕｉｓｈａｎ，ＷＡＮＧＺｈｉｍｉｎｇ，ＺＨＡＮＧＳｈａｎ，ＬＩＡＯＳｈｏｕｗａｎ（ＣｌｉｎｉｃａｌＬａｂｏｒａｔｏｒｙ，Ｎａｎ′ａｏＰｅｏｐｌｅ′ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｈｅｎｚｈｅｎＤａｐｅｎｇＮｅｗＤｉｓｔｒｉｃｔ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ５１８１２１，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅａｎｔｉ Ｘａａｓｓａｙｉｓｆｉｒｓｔｌｙｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄｔｏｍｅａｓｕｒｅｔｈｅｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｏｆｈｅｐａｒｉｎｉｎｐｌａｓｍａ．Ｔｈｅｐｒｉｎｃｉｐｌｅｏｆｉｔｉｓｃｈｒｏｍｏｇｅｎｉｃｓｕｂｓｔｒａｔｅａｓｓａｙ．Ａｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｔｈｅａｎｔｉ ＸａａｓｓａｙｃａｎｍｅａｓｕｒｅｔｈｅｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｏｆａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｓｔｈａｔｉｎｈｉｂｉｔｓｆａｃｔｏｒＸａ．Ｔｏｇｅｎｅｒａｔｅｔｈｅｄｒｕｇｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ，ｔｈｅａｓｓａｙｍｅａｓｕｒｅｓｔｈｅｅｘｔｅｎｔｔｏｗｈｉｃｈｅｘｏｇｅｎｏｕｓｆａｃｔｏｒＸａｉｓｉｎｈｉｂｉｔｅｄｂｙｃｏｍｐｌｅｘｅｓｏｆｕｎｆｒａｃｔｉｏｎａｔｅｄｈｅｐａｒｉｎ（ＵＦＨ） ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｉｎ，ｌｏｗｍｏｌｅｃｕｌａｒｗｅｉｇｈｔｈｅｐａｒｉｎ（ＬＭＷＨ） ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｉｎ，ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘ ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｉｎｏｒｄｉｒｅｃｔｏｒａｌａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｓ（ＤＯＡＣｓ）ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｂｅｉｎｇｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈＵＦＨ，ＬＭＷＨ，ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘｏｒＤＯＡＣｓ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ＴｈｉｓｐａｐｅｒｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆＵＦＨ，ＬＭＷＨ，ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘａｎｄＤＯＡＣｓ，ａｌｓｏｔｈｅｕｔｉｌｉｔｉｅｓａｎｄｌｉｍｉｔａｔｉｏｎｓｏｆａｎｔｉ Ｘａａｓｓａｙｉｎｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｔｈｅｒａｐｙｗｉｔｈｔｈｅｓｅａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ａｎｔｉ Ｘａａｓｓａｙ；　Ｕｎｆｒａｃｔｉｏｎａｔｅｄｈｅｐａｒｉｎ；　Ｌｏｗｍｏｌｅｃｕｌａｒｗｅｉｇｈｔｈｅｐａｒｉｎ；　Ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘ；ＤＯＡＣｓ 普通肝素和口服维生素Ｋ拮抗剂（如华法林）类是目前广泛用于临床的抗凝药物［１］。

药学综合与技能丨常用药物的治疗监护（抗凝血药和抗血小板药的治疗监护）抗凝血药和抗血小板药的治疗监护用药原则抗凝血药：降低血液凝固性以防止血栓的形成，主要用于血栓性疾病的纺治。

临床上常用的抗凝血药有三类，即维生素K拮抗剂、肝素及低分子肝素、直接凝血酶抑制剂。

（1）维生素K拮抗剂主要有华法林钠（只有体内抗凝作用），作用强且稳定，且价格便宜。

其作用与肝素比，应用疗便、价格便宜且作用持久。

（2）肝素和低分子肝素以起效迅速，在体内外均有抗凝作用，可防止急性血栓形成而成为抗血栓首选药。

低分子肝素主要有依诺肝素、那屈肝素钙、达肝素钠。

与肝素相比，低分子肝素对延长凝血激酶（APTT）作用弱，血浆半衰期长2倍，对血小板功能、脂质代谢影响小。

（3）直接凝血酶拮抗剂包括凝血因子Xa抑制剂磺达肝癸钠和直接凝血酶抑制剂水蛭素、重组水蛭素和比伐卢定；另外，阿加曲班主要针对凝血因子Ⅱa和Xa因子抑制剂；合成戊糖和口服直接凝血酶抑制剂有希美加群。

抗血小板药：可抑制血小板聚集，抑制动脉中血栓形成，是防治动脉血栓性疾病的重要治疗药。

围绕激活血小板聚集的主要因素，抗血小板药按作用机制可分为6个亚类：（1）环氧酶抑制剂主要有阿司匹林。

（2）二磷酸腺苷受体阻断剂噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。

（3）血小板膜糖蛋白GPⅡb／Ⅲa受体抑制剂目前临床应用的有阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽、拉米非班。

（4）磷酸二酯酶抑制剂双嘧达莫、西洛他唑。

（5）血小板腺苷环化酶刺激剂主要激活cAMP水平，抑制血小板的聚集，药物有肌苷、前列环素、依洛前列素和西卡前列素。

（6）血栓烷合成酶抑制剂主要有奥扎格雷钠。

根据2007年，美国心脏病学学会（ACC）／美国心脏协会（AHA）与欧洲心脏病学学会（ESC）同时颁布的非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）管理治疗最新指南，急性冠状动脉综合征（ACS）的治疗包括三大策略：抗血小板治疗、抗凝治疗和溶栓治疗。

一旦出现不稳定型心绞痛／非ST段抬高型心肌梗死，需尽快在抗血小板治疗的基础上给予患者抗凝血药。

抗凝药物的种类及合理使用抗凝药物的分类及合理使用肝素是一种多功能的酸性黏多糖，可用于抗凝治疗。

临床上，肝素分为三类：第一代普通肝素，第二代低分子肝素和第三代合成的肝素戊糖。

肝素类抗凝药物的抗凝作用机制包括激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和激活肝素辅因子Ⅱ。

其中，肝素类药物能与AT-Ⅲ结合，催化灭活多种凝血因子。

肝素和AT结合后可以脱落参与再利用。

肝素-AT复合物能够灭活多种凝血因子，其中IIa和Ⅹa最易受抑制，但机制有所不同。

灭活凝血因子Ⅱa需要形成三联复合物，肝素分子链必须有足够的长度，至少要达到18个糖单位，相对分子质量要大于5400；而灭活凝血因子Ⅹa，则只需和AT结合，不需要形成三联复合物，对肝素相对分子质量大小没有要求。

因此，在使用肝素类抗凝药物时，应根据患者的具体情况和需要选择合适的药物，以达到最佳的抗凝效果。

肝素可以通过激活肝素辅因子Ⅱ来直接灭活凝血因子Ⅱa，这种作用是电荷依赖的，不需要戊糖结构，但需要较高的肝素浓度。

肝素辅因子Ⅱ介导的凝血因子Ⅱa灭活是相对分子质量依赖的，需要至少24个糖单位（相对分子质量7200以上）。

在严重AT缺乏时，肝素的这种机制可起作用。

TFPI是体内主要的生理抗凝物质，肝素能够促进与内皮结合的TFPI的释放。

TFPI与凝血因子Ⅹa结合并灭活Ⅹa，形成TFPI/凝血因子Ⅹa复合物，灭活与组织因子结合的凝血因子Ⅶa。

肝素通过这种途径可以抑制内皮损伤和粥样斑块破裂所导致的血栓形成。

肝素还可以与血小板结合，抑制血小板表面凝血酶的形成，抑制血小板聚集与释放，并且与血小板4因子（PF4）结合后可以抑制PF4依赖性血小板功能，引起出血。

此外，肝素还可以增加血管壁的通透性，抑制血管平滑肌细胞的增生，抑制成骨细胞的合成，激活破骨细胞促进骨质丢失。

此外，肝素还具有抗炎、调节细胞增殖作用、免疫调节、调节多肽生长因子、抗肿瘤转移等多种生物学活性和药理作用。

普通肝素是一种分子量不均一的混合物，相对分子质量范围3000-不等，绝大部分在5400以上，既可以灭活凝血因子Ⅹa又可以灭活凝血因子Ⅱa，抑制凝血因子Ⅹa和凝血因子Ⅱa的作用相似，且可抑制血小板聚集，与血小板4因子以及骨细胞结合力较强，易引起出血及骨钙流失。

依诺肝素对冠状动脉介入治疗的患者抗Xa因子活性及不良事件的影响闫振富;豆倩云;陈晖【摘要】目的探讨依诺肝素对行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者抗Xa因子活性及术后出血事件和缺血事件的影响.方法选取2015年6月至2016年10月该院心内科住院的186例行PCI的患者,分为对照组(普通肝素组)94例和观察组(依诺肝素组)93例.监测患者抗Xa因子活性,观察术后48 h发生的出血和缺血事件,30 d 随访患者的临床结局.结果应用依诺肝素5 min,所有患者抗Xa因子活性均可迅速达到0.5IU/mL以上,而在150 min时,抗Xa因子活性出现下降,仅有91.3％患者达标,180 min时抗Xa因子活性仅有79.2％患者达标.两组患者术后48 h内出血事件差异有统计学意义(x2＝4.015,P=0.041),观察组出血事件少于对照组;而缺血事件和临床结局差异均无统计学意义(x2 =0.803、0.327,P=0.749、0.316).结论 PCI 术中应用依诺肝素安全有效,不仅能够迅速起到有效的抗凝作用,且不增加缺血事件的发生还能降低围术期的出血事件.【期刊名称】《重庆医学》【年(卷),期】2018(047)023【总页数】4页(P3090-3092,3096)【关键词】依诺肝素;抗凝;冠状动脉介入治疗;抗Xa因子;治疗结果【作者】闫振富;豆倩云;陈晖【作者单位】郑州大学附属郑州中心医院老年心内科,郑州450007;郑州大学附属郑州中心医院老年心内科,郑州450007;郑州大学附属郑州中心医院老年心内科,郑州450007【正文语种】中文【中图分类】R541.4冠心病(CHD)是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致的缺血性心脏病[1]。

临床上常采用经皮冠状动脉介入治疗(PCI)来疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉，改善心肌血流灌注。

Xa因子可影响内、外源性凝血途径，主要催化Ⅱ因子向Ⅱa因子转化，因此抑制患者血浆中FⅡa与FXa的活性能够达到有效的抗凝效果[2]。

肝素监测的临床意义及优势肝素监测的临床意义及优势抗活化十因子Anti-Xa检测法国内外指南：美国胸科医师协会发布的基于循证医学的临床实践指南之抗凝治疗及血栓预防第9版中将Anti-Xa活性列为肝素施用指南的监测标准，并被德克萨斯州及新墨西哥州UM健康系统所采用作为肝素施用指南的唯一监测标准10希腊外科指南中推荐通过Anti-Xa对施用低分子量肝素进行监测2o英国血液学会发布的肝素监测指南建议，APTT可用于普通肝素(UFH的检测, 而Anti-Xa更推荐给低分子量肝素(LMWH监测因为LMWHUFH作用更特异为Xa。

在妊娠妇女、婴幼儿、肥胖、肾功能不全的患者中建议进行Anti-Xa监测LMW的施用3。

PMID: 16512825阜外医院陈纪林建议，治疗非ST段抬高的急性冠脉综合症(ACS使用低分子量肝素(LMWH较普通肝素(UFH)更具有治疗优势，但因为LMW更侧重于对Xa因子的抑制，因此针对Xa进行检测更具意义，为规范LMW使用方法，作者建议开医嘱时统一到抗Xa活性单位并保持患者至少在0.5IU/ml以上以达到抗血栓形成作4同仁医院心脏中心胡大一认为，针对肥胖患者应通过监测抗Xa因子水平指导LMW H药，同时，针对肾功能不全患者施用LMW应进行抗Xa活性监测5o监测普通肝素：美国临床病理学会公布，APT试验由于试剂对普通肝素的敏感性存在差异，不但不同厂家的试剂或仪器将导致测试结果产生变化，就连同一厂家不同批号的试剂都能显著影响测量结果。

因此美国病理学会College of America nPathologists (CAP)需要一种在各种试剂及仪器上均能得到可靠治疗范围的检测方法。

由于Anti-Xa是基于蛋白酶抑制的检测，因此能被分光光度计通过严格定义的化学试剂而非生物来源的试剂进行精确的测量。

此外应用Anti-Xa试验监测普通肝素相较APT袪，并不需要根据每批号试剂重新设定治疗范围，因为Anti-Xa的范围固定在0.3 to 0.7 IU/mL 并不会改变。

抗Xa试剂说明书使用说明医疗产品"用于测定直接抗凝剂抗Xa活性的试剂盒，适用于技术解决方案系列凝血仪"的使用说明。

任务TS-Anti-Xa"医疗设备用于在"技术解决方案"凝血仪上通过显色法对血浆中直接抗凝剂的抗Xa活性进行定量测定，以监测抗凝剂治疗情况，如非分数肝素和低分子量肝素、直接口服抗凝剂(POAC)（利伐沙班、阿哌沙班、磺达肝癸等）。

该试剂盒仅供实验室诊断领域的专业人员使用：实验室负责人、CLD医生、实验室医生、医学实验室技术员（辅助医务人员-实验室技术员）、实验室技术员、医学技术员。

试剂盒的应用领域：临床实验室诊断、临床医学。

试剂盒特点方法原理。

直接作用抗凝剂对凝血蛋白酶，特别是对Xa因子有抑制作用，因此具有抗血栓作用。

被测血浆样本中的抗凝剂会使Xa因子失活。

残留的Xa因子会特异性地水解显色底物，释放出硝基苯胺。

自动凝血仪记录405纳米波长处光密度随时间的变化，该变化与血浆中抗凝剂的浓度成反比。

在测定未分馏肝素和低分子量肝素的抗Xa活性时，应考虑到这种活性是由肝素与样本中的抗凝血酶复合物引起的。

这种复合物的活性取决于患者血浆样本中内源性抗凝血酶的水平。

因此，如果患者血浆样本中抗凝血酶水平较低，建议使用1号试剂盒中含有抗凝血酶的试剂盒。

试剂盒组成KitNo：1.因子-Xa试剂（冻干），每5ml-6fl.致色底物（冻干），每5毫升-3瓶。

分析试剂盒特点测定低分子量肝素和未分馏肝素的灵敏度-不超过0.05IU/ml(IU/ml)。

测定POAC的灵敏度--不超过10纳克/毫升（ng/ml）。

低分子量肝素和非分叶肝素测定的线性范围为0.05至1.0IU/ml（IU/ml），"线性"偏差不超过10%。

POAC测定线性范围为20至1000纳克/毫升（ng/ml），"线性"偏差不超过10%。

发现"试验--偏差不超过10%。

精准监测之Anti-Xa抗Xa活性测定，可针对临床上广泛用于预防和治疗血栓性疾病的抗凝血药物—普通肝素和低分子肝素的药效进行监测，较传统的实验室监测方法APTT，抗Xa活性测定方法更为特异，检测结果稳定，可以更真实地体现病人体内的抗凝效果。

本文参考相关国内外文献及临床指南/共识，对肝素监测的两个常用指标APTT和抗Xa活性的部分内容作了整理，以期为广大读者及开展相关工作的同仁提供参考。

表1 Anti-Xa vs APTTAPTT 虽易于开展，但文献数据显示，其监测普通肝素治疗的可靠性受到除FVII 外几乎所有因子活性的影响。

如果在使用普通肝素前，APTT 基线值升高（存在狼疮抗凝物或因子缺乏）或缩短（纤维蛋白原或FVIII 显著升高），或者存在肝素抵抗（抗凝血酶缺陷、肝素清楚增加或者肝素结合蛋白增加）时，不应再使用APTT 监测，而应使用抗Xa 活性测定。

抗Xa 活性测定所受干扰因素少，除了可以监测普通肝素，还可以监测低分子肝素和其他Xa 抑制剂，且使用抗Xa 活性监测抗凝疗效时，剂量调整次数更少，不良事件更低。

下面为大家整理了一些相关临床指南/共识中提到的使用普通肝素和低分子肝素抗凝抗栓治疗时的建议:指南名称UFHLMWH中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识（2019）EACTS/EACTA/EBCP guidelines on cardiopulmonary bypass in adult cardiac surgery(2019)/在131例急性静脉血栓栓塞和肝素抵抗患者的随机对照试验中，随机接受抗Xa 和APTT 监测的复发性静脉血栓栓塞复发率分别为4.6%和6.1%，而总出血率分别为1.5%和6.1%18。

EACTS ExpertConsensus on long-term mechanicalcirculatory support(2019)中国血栓性疾病防治指南（2018）肺血栓栓塞症防治指南（2018）EASL Clinical PracticeGuideline:Vascular diseases of the liver(2015)Management of cancer-associateddisseminated intravascular coagulation:guidanc e from the SSC of the ISTH (2015)ELSOAnticoagulation Guideline (2014)Parenteral Anticoagulants- ACCP 9th (2012)从以上近几年的相关指南/共识中，我们可以看到，无论是普通肝素还是低分子肝素，其实验室监测方法都提到了Anti-Xa 活性，虽然低分子肝素常规用药时不需要监测，但对于妊娠期、体重过低或超重、肾功能不全、有出血症状等的患者，应使用抗Xa活性的测定来评估其抗凝效果和安全性。

基金项目：四川省医学会（恒瑞）科研基金专项科研课题（２０２１ＨＲ２６）通信作者：余志刚，Ｅ ｍａｉｌ：ｍａｏｍａｏｃａｏ２０１２＠１６３．ｃｏｍ选择性凝血因子Ｘａ抑制剂：磺达肝癸钠的临床应用研究进展谢星星　刘学　雷丹丹　余志刚（雅安市人民医院药剂科，四川雅安６２５０００）【摘要】磺达肝癸钠为全球首个人工合成的长效选择性凝血因子Ｘａ抑制剂，多项临床前研究证实其是一种有效和安全的抗凝药物，２００１年首次在美国上市，随后分别于２００２年和２００７年在欧洲和日本上市。

迄今为止，已被批准用于静脉血栓栓塞症、急性冠状动脉综合征及深静脉血栓的预防和治疗。

近几年，磺达肝癸钠在心房颤动抗凝、肝硬化门静脉血栓形成、新型冠状病毒肺炎患者的抗血栓和抗炎、肝素诱导的血小板减少症的临床应用中也有了长足发展。

现综述磺达肝癸钠在上述疾病治疗方面的临床应用，以供临床参考。

【关键词】磺达肝癸钠；选择性凝血因子Ｘａ抑制剂；静脉血栓栓塞；心房颤动抗凝；临床应用【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２２ ０７ ０１７ＣｌｉｎｉｃａｌＡｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆＳｅｌｅｃｔｉｖｅＣｏａｇｕｌａｔｉｏｎＦａｃｔｏｒＸａＩｎｈｉｂｉｔｏｒ：ＦｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘＸＩＥＸｉｎｇｘｉｎｇ，ＬＩＵＸｕｅ，ＬＥＩＤａｎｄａｎ，ＹＵＺｈｉｇａｎｇ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｈａｒｍａｃｙ，ＹａａｎＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｙａａｎ６２５０００，Ｓｉｃｈｕａｎ，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘｉｓｔｈｅｗｏｒｌｄ’ｓｆｉｒｓｔｓｙｎｔｈｅｔｉｃｌｏｎｇ ａｃｔｉｎｇｓｅｌｅｃｔｉｖｅｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｆａｃｔｏｒＸａｉｎｈｉｂｉｔｏｒａｎｄｈａｓｂｅｅｎｐｒｏｖｅｎｔｏｂｅａｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅａｎｄｓａｆｅａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｉｎｐｒｅｃｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｉｅｓ．ＩｔｗａｓｆｉｒｓｔｌｉｓｔｅｄｉｎｔｈｅＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓｉｎ２００１，ｆｏｌｌｏｗｅｄｂｙＥｕｒｏｐｅｉｎ２００２ａｎｄＪａｐａｎｉｎ２００７．Ｓｏｆａｒ，ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘｈａｓｂｅｅｎａｐｐｒｏｖｅｄｆｏｒｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ａｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅａｎｄｄｅｅｐｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ．Ｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ，ｉｔｈａｓａｌｓｏｍａｄｅｇｒｅａｔｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｉｎａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ，ｐｏｒｔａｌｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ａｎｔｉ ｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃａｎｄａｎｔｉ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣＯＶＩＤ １９，ａｎｄｈｅｐａｒｉｎ ｉｎｄｕｃｅｄｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｈｅａｂｏｖｅｄｉｓｅａｓｅｓｆｏｒｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｆｅｒｅｎｃｅ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘ；ＳｅｌｅｃｔｉｖｅｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｆａｃｔｏｒＸａｉｎｈｉｂｉｔｏｒ；Ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ；Ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｏｆａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ；Ｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ 相比于传统抗凝药物如肝素、低分子肝素或维生素Ｋ拮抗剂（ｖｉｔａｍｉｎＫａｎｔａｇｏｎｉｓｔ，ＶＫＡ）对各种凝血因子均有抑制作用，大多数抗凝新药都侧重于开发更具有预测效果的特定凝血抑制剂，而凝血因子Ｘａ就是其中一种主要的开发靶点，其位于凝血级联的内外通路连接处［１］，在凝血瀑布中发挥中和作用，从而有效阻断凝血级联和凝血酶的形成［２］。

接受低分子肝素血栓预防孕妇的血浆抗 Xa水平目的:报告怀孕患者接受低分子量肝素血栓预防中及预防前后，静脉血栓栓塞的发病率情况，并评估是否产妇的体重、体重指数、年龄、孕龄、低分子量肝素剂量与抗Xa活性水平的相关性。

方法:回顾来自同一个妇产科的77例产妇的321个抗Xa活性水平，所有病例低分子量肝素注射量的调整是基于妊娠期36周内连续评估血清抗 Xa峰值(4小时后)水平，有针对性血栓预防的血清抗Xa峰值水平范围为0.2 - 0.4U/ml。

结果:仅有59%的抗Xa浓度在范围内，然而有26%低于此范围下限，15%高于此范围上限。

相对于怀孕晚期，抗Xa检测意义在早期的血栓预防不明显，非肥胖者较肥胖者明显，注射低于体重最小剂量较注射体重最小剂量明显。

抗Xa水平不与产妇的年龄、体重、体重指数、孕龄相关,但有一个与最小注射剂量成正相关的百分比。

结论:即使增强低分子量肝素剂量,仍有26%低于预防范围下限，连续评估抗Xa 剂量调整应考虑接受低分子量肝素的所有孕妇。

怀孕期间静脉血栓栓塞的风险增加，这种风险是由血栓形成倾向史和/或前血栓形成事件调解的。

血栓形成倾向也与不良胎儿结生产包括宫内生长受限，子宫内的胎儿死亡,严重的早发型子痫前期和胎盘早剥相关。

血栓栓塞史的怀孕患者建议肝素预防，许多专家建议有血栓形成倾向和与高凝状态有关的不良妊娠史的怀孕患者需预防静脉血栓。

当然，普通肝素和低分子量肝素被认为是可以应用于怀孕期间接受静脉血栓栓塞预防的，因为两者都能有效地降低静脉血栓栓塞的风险,同时不穿过胎盘。

由于其半衰期长,生物利用度高，在未怀孕患者中低分子量肝素较普通肝素具有一定的优势，因为它可以不那么频繁的监测，并能够产生一个更可预测的反应比普通肝素通过皮下给药的方式。

此外，相比于普通肝素，低分子量肝素可降低骨质疏松症和肝素诱发血小板减少症的风险，低分子量肝素在怀孕病人中使用的经验是有限的。

正常妊娠的生理变化包括体重增加，肾清除率和分布容量增加，与非孕女性相比孕妇可能会减少低分子量肝素或产生一个较小的可预测反应的可用性。

肝素监测的临床意义及优势抗活化十因子Anti-Xa检测法国内外指南：美国胸科医师协会发布的基于循证医学的临床实践指南之抗凝治疗及血栓预防第9版中将Anti-Xa活性列为肝素施用指南的监测标准，并被德克萨斯州及新墨西哥州UMC健康系统所采用作为肝素施用指南的唯一监测标准1。

希腊外科指南中推荐通过Anti-Xa对施用低分子量肝素进行监测2。

英国血液学会发布的肝素监测指南建议，APTT可用于普通肝素（UFH）的检测，而Anti-Xa 更推荐给低分子量肝素（LMWH）监测因为LMWH比UFH 作用更特异为Xa。

在妊娠妇女、婴幼儿、肥胖、肾功能不全的患者中建议进行Anti-Xa监测LMWH的施用3。

PMID: 16512825阜外医院陈纪林建议，治疗非ST段抬高的急性冠脉综合症（ACS）使用低分子量肝素（LMWH）较普通肝素(UFH)更具有治疗优势,但因为LMWH更侧重于对Xa因子的抑制，因此针对Xa进行检测更具意义，为规范LMWH使用方法，作者建议开医嘱时统一到抗Xa活性单位并保持患者至少在0.5IU/ml以上以达到抗血栓形成作用4。

同仁医院心脏中心胡大一认为，针对肥胖患者应通过监测抗Xa因子水平指导LMWH用药，同时，针对肾功能不全患者施用LMWH应进行抗Xa活性监测5。

监测普通肝素：美国临床病理学会公布，APTT试验由于试剂对普通肝素的敏感性存在差异，不但不同厂家的试剂或仪器将导致测试结果产生变化，就连同一厂家不同批号的试剂都能显著影响测量结果。

因此美国病理学会College of American Pathologists (CAP)需要一种在各种试剂及仪器上均能得到可靠治疗范围的检测方法。

由于Anti-Xa是基于蛋白酶抑制的检测，因此能被分光光度计通过严格定义的化学试剂而非生物来源的试剂进行精确的测量。

此外应用Anti-Xa试验监测普通肝素相较APTT法，并不需要根据每批号试剂重新设定治疗范围，因为Anti-Xa的范围固定在0.3 to 0.7 IU/mL并不会改变。