循证医学及系统评价共72页文档

实际上开展循证医学,依靠最新证据进行 临床决策,并不排除利用经验,而是不能完全依 赖经验。循证医学时代衡量临床医生专业技能 的标准是能否将个人的经验与所获取的最新证 据有机地结合起来。
二、循证医学的产生背景
流行病学的发展
流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟,
流行病学
循证医学
不仅为预防医学提供了开展人群研究的技术,也
循证医学 - 网络资源
Cochrane协作网：
Cochrane图书馆
Sumsearch网站 (/searchform4.htm)
英国著名流行病学家
英国著名流行病学家阿 奇.考克兰看到了这些研究 证据对临床实践的巨大的潜 在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成 果的忽视，从而唤起了社会 对系统总结、传播和利用临 床研究证据的极大重视。
1987年根据产科RCT结 果，揭示了循证医学的实质 。
大卫 . 萨基特(David Sackett) 加拿大临床流行病学家
临充循床分证医考医生虑学的患的专者核业的心技期是能望高 与和质经选量验择的是临实床践研循究证证医据
学的必关备键条因件素
临床决策
（三）循证医学与传统医学的比较
临床工作特点
传统的经验医学
现代的循证医学
传统的经验医学临床医生的工作特点
医生的临床经验是进行临床诊治的基础,其权威性很大程 度上取决于个人的经验。
循证医学—指南
国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC） 由美国医学会和美国 卫生健康计划协会联合制作。
() 加拿大医学会临床实践指南 http://www.cmaj.ca/misc/service/guidelin es.shtml 指南（Guidelines）由英国牛津的医学科 学研究院制作。

实际上开展循证医学 , 依靠最新证据进行 临床决策,并不排除利用经验,而是不能完全依 赖经验。循证医学时代衡量临床医生专业技能 的标准是能否将个人的经验与所获取的最新证 据有机地结合起来。
二、循证医学的产生背景
流行病学的发展
流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟,
不仅为预防医学提供了开展人群研究的技术,也 被临床各学科开展研究所青睐。
什么是循证医学？
（一）循证医学的定义

循证医学是有意识的、明确地、审慎地利
用最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。
实施循证医学意味着医生要参酌最好的证据、
临床经验和病人意见，进行临床决策。
最新的，经过严格设计的科学研 究的证据，包括病因、诊断、预 防、治疗、康复、预后等 临床决策
（二）循证医学的特征
大卫 . 萨基特(David Sackett) 加拿大临床流行病学家
1997年大卫.萨基特主编和出版 了世界第一部循证医学专著。
Cochrane协作网
性质：
国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机化分组、 有对照的临床试验的所有结果，并使其实现电子化，其评论 文 章 的 摘 要 在 全 球 网 页 上 可 以 查 到 ， 网 址 hppt:///ccweb/cochrane/cdsr.ht m，


循证医学(Evidence-based medicine, EBM)
是医学领域20世纪80年代萌发,90年代形成 的一门新兴学科。

由于循证医学的理论和方法借助于当今现代 科学技术,为临床医学实践开辟了新的发展空间。

被认为临床医学实践开始了由传统的经验医 学向循证医学时代的转变。
一、循证医学的概念

P值
0.094 0.057 0.125 0.382 0.229 0.204 0.004
对上述结果， 是不是难以判断并选择？
OR*
0.720 0.681 0.803 0.801 0.798 1.133 0.895
有没有一套规范、科学的方法全面收集、认真选择、严格 评价和科学分析相关研究资料，得出综合可靠的结论？
➢通常试验组与对照组某指标的差值或比值的95%可信区 间与a为0.05的假设检验等价， 99%可信区间与a为0.01的 假设检验等价。
分类资料的指标
1. EER与CER
在循证医学预防和治疗性试验中，率可细分为EER与CER两类。 EER（experimential event rate）—试验组中某事件的发生率,如
可信区间
➢可信区间（confidence intervel,CI）按预先给定的概率（1a,常取95%或99%）去估计未知总体参数的可能范围。
➢ 可信区间的计算主要与标准误有关，标准误愈小，抽样误 差愈小，可信区间的范围就窄，用样本指标估计总体参数的 可靠性就愈好；
➢可信区间主要用于估计总体参数，从获取的样本数据 估计某个指标的总体值，如均数的可信区间可用来估计 总体均数，率的可信区间可用来估计总体率。还可以用 于假设检验。尤其是试验组与对照组某指标的差值或比 值的可信区间，在循证医学中更为常用。
4 317 32 10.09
5 810 85 10.49
6 2267 246 10.85
7 8587 1570 18.28
安慰剂组 观察 死亡 死亡率 人数 人数 PC(%)
624 67 10.74 771 64 8.30 850 126 14.82 309 38 12.30 406 52 12.81 2257 219 9.70 8600 1720 20.00

Critically appraising systematic reviews
1. What are the review’s objectives? To focus on well-defined questions, stating the populations, intervention/control groups, and outcomes to be included. 2. How comprehensive was the search strategy? To search for all the literature relevant to the question. Published and unpublished literature should be sought, any restrictions regarding language of publication should be stated and justified, as should the time period covered by the search. Ideally a systematic review needs to be up to date, incorporating all the recent literature.
How to produce a Systematic Review?
How is a systematic review conducted?
First step: to specify a tight question. population (group to whom the intervention will apply), intervention (the therapy, treatment or preventive policy to be carried out), comparison (what will the intervention be compared against – it could be a common alternative intervention, a placebo or no intervention) and outcomes (what do we wish to measure at the end, what is important to us and to consumers?).

综合分析
对提取的数据进行综合分析，如统计描述、效应 量估计等。
结果应用
将系统评价的结果应用于护理实践，以提高护理质量。
系统评价护理的案例分析
01
02
03
04
案例选择
选择具有代表性的护理案例， 如某种疾病的护理实践、某种
干预措施的效果评价等。
案例描述
详细描述案例的基本情况、护 理过程、效果评价等。
案例分析
对案例进行分析，探讨其中存 在的问题、可改进之处等。
案例总结
总结案例的优点和不足，提出 改进建议，为其他类似案例提
供参考。
05
循证医学与系统评价护理的未 来发展
循证医学与系统评价护理的发展趋势
护理实践与研究的融合
随着护理学科的发展，护理实践与护理研究将更加紧密地结合， 形成以循证医学为基础的系统评价护理模式。
系统评价护理的应用范围
01
02
03
临床决策
系统评价护理可以为临床 护士提供科学、可靠的证 据支持，帮助护士做出正 确的临床决策。
护理实践
系统评价护理可以指导护 士进行规范化的护理操作 ，提高护理实践的科学性 和有效性。
护理研究
系统评价护理可以为护理 研究提供高质量的证据支 持，促进护理研究的深入 发展。
循证护理的案例分析
总结词
通过案例分析，可以深入了解循证护理在实践中的应用和效果。
详细描述
案例分析可以帮助护理人员了解循证护理在实践中的具体应用和实施过程，以及如何解决实践中遇到的问题。通 过案例分析，护理人员可以学习到其他实践者的经验和教训，提高自己的循证护理能力。同时，案例分析也有助 于推广循证护理的理念和方法，促进其在临床实践中的广泛应用。

系统评价与Meta分析的关系
• 不能得出有关不良反应的结论 • 由于潜在的发表偏倚和低质量的试验，现
有的证据不足以推荐统评价的方法和步骤
拟定研究计划 收集资料 根据入选标准选择合格的研究 复习每个研究并进行质量评估 提取信息，填写过录表，建立数据库 计算各独立研究的效应大小 异质性检验 敏感性分析 总结报告
二次研究数据库
Cochrane图书馆(Cochrane Library，CL)
Ovid循证医学数据库
美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库 由美国NIH的医学应用研究事务所(Office of Medical Applications of Research,OMAR)制作，是一个关于 卫生技术评估的数据库。
为什么提倡大样本随机对照试验？
1.疾病谱发生变化 • 恶性肿瘤，心脑血管病及其他疾病成为危害人民 健康的主要疾病 2.多因素疾病不可能获得象急性传染病或营养缺乏 性疾病那样明显的疗效而只能取得一定程度（ moderate）的疗效。 •------需要大样本RCT（Mega trial）证实
为什么要进行系统评价？
保肝治疗或干扰素治疗 • 随访至少3个月
中草药治疗慢性乙型肝炎：纳入标准
• 诊断标准:血清指标 • 结局：
– 病死率 – 肝硬化或原发性肝癌发生率 – 血清HBV 标志、生化指标 – 组织病理学 – 生活质量 – 副作用
中草药治疗慢性乙型肝炎：质量评价
• 质量评价：采用Jadad质量记分法
– RCT：1-5分 – 盲法 – 编盲 – ITT分析
问题的提出
表 1 Aspirin 预防心肌梗塞后死亡的研究结果
研究 编号
Aspirin 组 观察 死亡 死亡率 人数 人数 PE(%)

缺点：偏倚因素多，论证强度低。 6.横断面研究 Cross-sectional study：某一时间点进行的对人群某种疾病的患病状况及影响因素的 调查研究，又称为现况研究或现患病率研究 prevalence study。可有人群普查，抽样调查等方式。 *口腔疾病负荷：从群体角度对口腔疾病发病情况极其严重程度的测量和描述。准确测定口腔疾病负 荷，便于与全身其他各种疾病负荷相比较。对各种口腔疾病的严重性作比较，有利于确定口腔疾病防 治的重点。对特定时间、人群、地区的口腔疾病负荷准确评价和再评价，是筛选最佳防治措施的必要 手段之一。 7.描述性研究 Descriptive study：对某疾病状况、治疗措施疗效、可以致病因素及其引发疾病的描 述，均缺乏对照或良好的科研设计，难以应用统计学进行推断，简单易行而论证强度差。
4.队列研究 Cohort study：对接受某种暴露因素与未接受这种暴露因素、并且不具备某种结局的人 群进行随访，观察这种结局的发生是否与接受某种暴露因素有关。这种研究方式称为队列研究。又称 为定群研究，群组研究。特点是因在前、果在后，对暴露因素虽然不能主动控制，但是可以相对精确 地进行测量。 1）分类：前瞻性 prospective 队列研究；回顾性 retrospective 队列研究。 2）应用：用于疾病病因学研究及预后研究，和不能主动控制干预措施的治疗学研究。 3）优缺点：优点：对观察对象和测量指标可以相对准确地量化，计算人群发病率与相对危险度，论 证强度较高；缺点：需要良好的组织管理和人力物力投入，观察周期长，人口流动等多种原因可造成 过高的失访率。 *发病率 incidence：在特定时间段内，新发病病例数与该观察期内暴露于发生该病危险的全部受检查 人数之比。需要对人群进行前瞻性观察才能确定。是精细反应疾病发病速度的重要指标。 *患病率 prevalence：对某种口腔疾病在某时间点、某特定人群中进行测量时，该病新老患者总数占 该人群总数的比例。 *死亡率 mortality rate：描述致死性口腔疾病严重程度的硬指标。为某时间段内死于该病总病例数 与该时间段内受调查人数。标准化死亡率更具可比性。 *病死率 fatality rate：某病在一定时间内死亡人数与该时间段内受调查该病患者总人数之比。用于 不同致死性疾病严重程度的互相比较。 *生存率 survival rate：某病在一定时间内生存人数与该时间段内受调查该病患者总人数之比。用于 不同方法或措施治疗效果的互相比较。 5.病例对照研究 case-control study：对已知具有某种结局的研究对象，与一直没有这种结局的研究 对象相比较，探讨与这种结局相关的因素。属回顾性研究，由果导因。 1）分类：成组比较 group comparison：据事先制定的纳入标准选择病例与对照；

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7.解释系统评价的结果 （讨论和结论）
❖ 论证强度：检索和采集数据的质量如何？目前此类研究 是否存在方法学的局限、汇总结果的大小、方向。
❖ 明确结论：目前通过CSR是否得出某一疗法有效或无 效？如果现有资料尚不足以下结论，有何趋势？进一步 进行临床试验的建议。
❖ 推广意义：现在的结论是否可以在临床实践中推广此疗 法？是否存在环境背景和地域差异？在推广应用时，应 结合该CSR的文献纳入/排除标准，考虑其样本的代表 性如何等。
特点 资料搜集 质量控制措施 方法学 不断更新 反馈意见及修正
CSR 全面 完善 规范 是 及时
一般 SR 不一定全面 不一定完善 不一定规范
否 不一定及时
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CSR的完成过程
❖ 选题及在专业评价小组注册题目 ❖ 完成研究方案(Protocol) ❖ 送专业评价小组编辑部审批 ❖ 修改 ❖ 接受发表 ❖ 完成全文 ❖ 送专业评价小组编辑部审批 ❖ 修改 ❖ 接受发表 ❖ 随时更新
❖ 各指标的均数和标准差/标准误 ❖ 事件发生率
所有数据资料均要输入系统评价管理软件
（review manager，RevMan），以进行文献结果 的分析和报告。
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6.分析资料和报告结果
❖ 定性分析
❖ 定量分析前必不可少的步骤。
❖ 定量分析
❖ 同质性检验 ❖ Meta-分析 ❖ 敏感性检验
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五、系统评价的应用
❖ 科研工作的需要
❖ 例：英国国家医学研究会资助的临床试验，要 求申请者回答是否已有相关的系统评价及其结 论如何，并邀请系统评价的作者参与临床试验 申请书的评审工作。

效果
指标等为观察指标
诊治依据 基础研究
最佳临床研究证据
医疗模式 疾病/医生为中心
患者为中心
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循证医学与系统评价
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临床医师实践EBM的类型
作为循证医学最佳证据的应用者（user） ➢发现临床问题、寻找证据、应用证据，通过实 践，提高临床学术水平和医疗质量
作为循证医学最佳证据的提供者（doer） ➢深入临床工作，开展前瞻性的临床试验 ➢参与专业内与临床实践密切相关的系统评价 ➢制定本地区的临床实践指南
Meta analysis，也称荟萃分析，对具有相同目的且 相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和 定量分析的一种研究方法
2020/12/3
循证医学与系统评价
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Meta分析统计学本质－加权平均
样本量小，效应估计精度越低，可信区间越宽 样本量大，效应估计精度越高，可信区间越窄
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循证医学与系统评价
Chapter 19 Evidence Based Medicine & Systematic Review
主要内容
循证医学 系统评价 Meta分析 Meta分析进展
2020/12/3
循证医学与系统评价
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一、循证医学
Evidence based medicine，EBM
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循证医学与系统评价
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二、系统评价
针对某一具体的临床问题系统、全面地收集全世 界所有已发表或未发表的相关的临床研究文章， 用统一、科学的评价标准筛选出合格的研究，进 行质量评价，用统计学方法进行定量的综合，或 用描述性方法进行定性的综合，得出可靠的结论， 并随着新的临床研究结果的出现及时作出更新

循证护理杂志（Evidence-Based Nursing） 季刊，
由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关 的最好研究和最新证据的高质量国际性杂志。

循证卫生保健杂志（Evidence－Based Health Care）
季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保 健、组织和管理方面的最佳证据。
美国内科医生学院杂志（ACP Journal Club） 双月刊，
由ACP和美国内科协会（ACP American Society of Internal Medicine，ASIM）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究 报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、诊断、 预后和卫生经济学等方面的重要进展。
遵循最佳科学证据
结合个人经验
尊重患者选择
充分考虑患者的期望 临床医生的专业技能 循证医学的核心是高 质量的临床研究证据 与经验是实践循证医 和选择是实践循证医 学的必备条件 学的关键因素
临床决策
（三）循证医学与传统医学的比较 临床工作特点
传统的经验医学 现代的循证医学
传统的经验医学临床医生的工作特点
病人的意见
临床决策
病人的意见
三、循证医学的发展史
英国著名流行病学家阿
奇.考克兰看到了这些研究 证据对临床实践的巨大的潜 在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成 果的忽视，从而唤起了社会 对系统总结、传播和利用临
床研究证据的极大重视。
1987年根据产科RCT结 阿奇 . 考克兰
(Archie Cochrane, 1909-1988)
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