下载文档原格式
天津市第四中心医院麻醉科医疗质量考核评分标准自查表（年月）考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量组织与管理15科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。
会诊急救制度10 参加临床插管抢救5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。
听取手术医师意见，到手术室现场抽查，一例未按时完成扣5分。
手术安全10 严格执行《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》，做到“三步安全核查”，正确记录并签字；发现差错及时登记，杜绝医疗事故的发生。
实地查看或查手术病历5份，无记录或执行不到位扣5分；查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，大差错、医疗事故扣10分。
医疗沟通工作 5 每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。
查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作不到位扣1分/次。
岗位责任 5 麻醉期间不得擅自离开岗位，应严密观察病情，做好麻醉记录、手术监护，配合医师顺利完成手术。
如病情突变，应及时做出判断，并向上级医师或科主任报告，同时告知术者。
麻醉期间擅自离开岗位扣2分，病情发生突变不及时向上级医师或科主任报告扣5分，不及时告知术者扣5分。
值班制度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，并做好相关记录。
现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分。
访视随访 5 术前访视病人及时，体检细心，记录准确；术后随访全麻在48小时完成，一般麻醉在72小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录；镇痛泵的使用管理到位。
抽查住院手术病历5份，麻醉单无记录一份扣2分；访问手术后患者2人，一人不到位或不满意扣5分；镇痛泵管理不到位扣3分。
琼中县人民医院麻醉科医疗质量检查汇总表（本季度抽查次，其中次存在问题）督查部门：检查成员签字：检查内容问题存在问题数量备注一、基础质量1.基本知识、基本理论达标分数下降1分2.基本知识、基本理论达标分数低于80分3.应考率小于100%二、环节质量1.术前准备1.未进行术前麻醉查房及病情评估2.未签订手术麻醉同意书3.未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案4.麻醉方案未经主治工程师及以上人员签字确认5.缺术前麻醉访视记录6.未执行术前查对制度2.术中麻醉1.术中未作麻醉效果评定或未对患者生理状态进行监测2.缺术中麻醉记录及效果评定记录3.术中意外处理及术中改变麻醉方式时未进行谈话及签字4.未落实查对制度三、终末质量1.缺苏醒判断标准2.未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理状态3.未按规定时限查看患者4.未向责任护士交待术后注意事项5.缺术后随访记录四、管理质量1.缺麻醉师资质管理评价制度2.未建立麻醉医师资质管理评价组织3.缺麻醉医师资质管理评价记录4.缺合理使用麻醉药品的规范扣5分5.无合理使用药品的督查记录及处理措施6.缺麻醉设备操作规程7.员工不能熟练操作麻醉设备，抽考人次不合格8.缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录扣5分手术药品和器材储备不足9.无可行的管理制度、疾病护理常规及技术操作规程、无各种监护技术标准操作规程缺一种，抢救药品及器材完好率＜100%10.缺麻醉方案确定过程或实施流程11.缺麻醉工程师分级管理制度12.未落实麻醉方案确定过程或实施流程13.未落实麻醉医师分级管理制度14.改变麻醉方案未按规定进行15.麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品等未按国家规定管理与储存16.药品管理制度与程序未得到切实执行,或发现变质、过期药品以上麻醉医疗质量14项积极指标低于或消极指标高于标准1%基本指标检查日期：年月日。
![年___月麻醉科医疗质量自查月报表[1]](https://img.taocdn.com/s1/m/782aa50bde80d4d8d15a4f86.png)
查核项目医政管理8麻醉医师管理20围麻麻醉科医疗质量与安全查核评分表检查人署名：被查核科室署名：（对查核结果若有异议，请于三个工作日内上交书面申请资料）分值查核方法得考核查核内容扣分原由150分科室1、依法执业3发现存在无证独自进行医疗业务活动每人扣 1.5 分。
医务科2、义务献血3按医院分配人数，每少一人扣 1.5 分。
医务科3、达成指令性2不配合或未实时达成政府、上司主管部门、医院及职医务科任务能科室下达的指令性任务每次扣 2 分。
1、麻醉医师有麻醉医师分级受权管理制度和程序，分级管理受权医务科分级受权管理10落实到每一位麻醉医师。
抽查有关资料，无资料扣2分，资料不完好扣 1 分，抽查一位医师对该制度的知晓率，回答错误扣 2 分，部分正确扣 1 分。
娴熟掌握心肺复苏高级教程，抽查一位医师的心肺复医务科2、能力评论10苏有关知识或技术，回答错误扣 5 分，技术操作不标准扣 5分。
1、麻醉前质量10麻醉前探视、讲话、评估：无麻醉前探视记录，每次扣2质控办分 / 张，记录不规范扣 1 分/ 张（笔迹清楚、术语运用正确），期质量管理2、麻醉时期质量403、麻醉后管理4、麻醉成效评定应急不测及并发症管理的办理规范、流程101、科室之间科室协调问题协作2、与临床科12室联系无麻醉前评估单扣 1 分， CHA手术风险分级表中ASA分级未署名扣 2 分/ 张。
麻醉时期管理：推行麻醉前药械准备不充足每次扣 1 分，10麻醉时期私自离岗每次扣 2 分，麻醉单记录不清楚或不规范扣 1分/张。
麻醉后管理：麻醉结束后进行评估，确立患者转送地，违者扣 1 分 / 次，需护送至病房违者扣 1 分 / 次，麻醉术后三102 分，记录不清楚或不天内回访并做好记录，未回访者扣规范扣 1 分/ 次。
科室有麻醉成效评定的规范与流程。
查核一位医师对该规10范与流程的了解率，回答错误扣2 分；查科室对麻醉成效的剖析评论总结和改良举措，无有关资料扣2 分。
公利医院医院麻醉科医疗质量检查表检查时间：201 年第季度
有定期对麻醉医师进行专业理论和技
能培训的制度；
科室年度培训计划；
每月一次业务学习培训记录；
业务学习培训考核记录；
心肺复苏高级教程培训记录；
心肺复苏高级教程培训考核记录；
定期继续教育知识更新记录；
继续教育达标率超过90%。
麻醉科人员配置是否合理符合规定
有无年度人员招聘计划
麻醉科主任的专业技术职务任职资格；
护士长专业技术职务任职资格；
实行主治医师负责制，非主治以上人员不能独立实施麻醉。
有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。
有麻醉前访视和评估制度；
有麻醉前讨论制度；
有高风险择期手术、新开展手术麻醉前讨论制度。
麻醉前访视和评估制度执行情况。
执行麻醉前访视，记录完整；
由具有资质的麻醉医师进行风险评估，制定麻醉方案；
高风险择期、疑难危重和死亡患者讨论记录；
取消或延期手术有记录和登记；
麻醉科对麻醉前访视、评估和讨论自查
有麻醉意外与并发症处理规范与流程；有及时报告的流程；
处理过程应该得到上级医师的指导；处理过程记录于病历/麻醉单中；
各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
变更麻醉方法有明确的适应症，获得上级医师同意；
变更麻醉方法获得家属知情同意，内容充分理解；
变更麻醉方法有记录并签名；
有无麻醉意外和并发症的检查记录。
麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%；
按照规定内容书写麻醉记录单；
麻醉全过程在病历麻醉记录单上得到充分体现。
科室对麻醉记录单有定期自查、分析和反馈。
麻醉记录单书写规范，完整、准确；有麻醉效果评定记录和麻醉小结；
正确执行术后随访制度。
有麻醉效果评价的规范与流程；
麻醉效果评价的规范与流程有效落实；有麻醉效果评定记录和小结；
科室定期对麻醉效果资料有分析、评价、总结，有改进措施。
麻醉效果优良率高。
麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3；
复苏室每床配备吸氧设备、无创血压和血氧饱和度等监测设备，配备呼吸机、
抢救车等设备；
定期维护设施设备，有维护记录。
麻醉复苏室必须配备足够数量的具有专业技术的医护人员；
有主治医师以上的麻醉医师负责
对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训和考核；
定期考核培训有记录；
科室对复苏室麻醉后患者管理工作有自查、分析、整改。
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与管理流程。
；
患者在复苏室内的监护结果和处理具有记录；
转出的患者有评价标准（Steward评分或Aldrete评分等）；
评价结果记录在病历中；
复苏室有低体温记录。
有患者进入、转出麻醉术后复苏室的记录；
科室对麻醉复苏患者入、出室标准执行有自查、分析、整改。
有术后疼痛患者的镇痛治疗规范；
有参与疼痛治疗的相关人员进行定期培训与考核；
培训与考核有记录。
麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，正确评价镇痛治疗效果，有记录;
相关器材与药品使用合理；
科室对镇痛管理有定期自查、分析、整改并记录。
有手术中用血的相关制度与流程；
有术前用血评估和用血疗效评价制度；
手术用血有严格的指征并有监管记录；有术前用血前评估和用血疗效评估。
有麻醉科与输血科沟通的流程；
麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全；
相关人员知晓术中用血的制度与流程。
积极开展自体输血；
科室定期对术中用血进行总结、分析、整改；
术中合理用血率超过≥95%。
有麻醉质量监测指标并采集相关数据；建立麻醉质量数据库；
按时上报麻醉工作量统计报表；
主动报告麻醉医疗安全（不良）事件与隐患，按全国麻醉质控17项指标登记；
科室每季度开展质量评价分析并记录。
检查人：
时间：。
