㊃专题㊃通信作者:薛蓉,E m a i l :x u e r o n g1403@126.c o m 卒中后睡眠障碍张 轩,薛 蓉(天津医科大学总医院神经内科,天津300052) 摘 要:睡眠障碍是卒中患者的常见并发症,包括日间嗜睡㊁失眠㊁异态睡眠㊁发作性睡病㊁昼夜节律紊乱㊁睡眠相关运动障碍及睡眠呼吸障碍㊂卒中后睡眠障碍的发生与多种因素有关,包括神经生物学因素及社会心理学因素㊂本文就卒中后睡眠结构变化㊁睡眠障碍的表现形式㊁流行病学及其病理生理机制做一综述㊂关键词:睡眠障碍;卒中;睡眠障碍,昼夜节律性中图分类号:R 741 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)12-1291-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.12.004S l e e p d i s o r d e r f o l l o w i n g st r o k e Z h a n g X u a n ,X u eR o n gD e p a r t m e n t o f N e u r o l o g y ,T i a n j i n M e d i c a lU n i v e r s i t y G e n e r a lH o s p i t a l ,T i a n j i n 300052,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :X u eR o n g ,E m a i l :x u e r o n g1403@126.c o m .300052A B S T R A C T :S l e e p d i s o r d e ri so n eo ft h ec o mm o nc o m p l i c a t i o n sf o l l o w i n g s t r o k e ,w h i c hi n c l u d e se x c e s s i v e d a y t i m e s l e e p i n e s s ,i n s o m n i a ,p a r a s o m n i a ,n a r c o l e p s y ,c i r c a d i a nr h y t h m d i s o r d e r ,s l e e p r e l a t e d m o v e m e n td i s o r d e r s a n d s l e e p -d i s o d e r e db r e a t h i n g .V a r i o u s f a c t o r s c o n t r i b u t e t o t h e p o s t -s t r o k e s l e e p d i s o r d e r ,s u c ha s n e u r o b i o l o g i c a l a n d p s y c h o s o c i a l f a c t o r s .I n t h i s a r t i c l e ,w e b r i e f l y r e v i e wt h e c h a n g e o f p o s t -s t r o k e s l e e p s t r u c t u r e a sw e l l a s e p i d e m i o l o g y a n d p a t h o p h y s i o l o g i c a lm e c h a n i s mo f p o s t -s t r o k e s l e e p d i s o r d e r .K E Y W O R D S :s l e e p d i s o r d e r s ;s t r o k e ;s l e e p d i s o r d e r s ,c i r c a d i a n r h yt hm 薛蓉,女,天津医科大学总医院神经内科主任医师,硕士生导师㊂临床研究方向为睡眠障碍与脑血管病㊂担任中华医学会神经病学分会睡眠学组专业委员㊁中国医师协会神经内科分会睡眠障碍专业委员会副主任委员㊁中国睡眠研究会睡眠障碍专业委员会委员等多种社会学术兼职,参加并主持多项国家级及天津市重点科研攻关课题㊂睡眠障碍可以发生在所有年龄段,并且影响患者的生活质量㊂第三版睡眠障碍国际分类[I n t e r n a t i o n a l C l a s s i f i c a t i o n o f S l e e p Di s o r d e r s (I C S D -3)]将睡眠障碍分为八类,包括失眠障碍㊁睡眠相关呼吸障碍㊁中枢性过度嗜睡障碍㊁睡眠-觉醒昼夜节律障碍㊁异态睡眠㊁睡眠相关运动障碍㊁其他睡眠障碍㊂近年来睡眠障碍与脑血管病的相互关系成为研究热点㊂卒中急性期睡眠呼吸障碍很常见,并且影响卒中的预后㊂卒中后非呼吸相关的睡眠障碍日间嗜睡㊁失眠㊁异态睡眠㊁发作性睡病㊁昼夜节律紊乱㊁睡眠相关运动障碍并未引起临床医生的重视㊂越来越多的研究表明,非呼吸相关的睡眠障碍尤其是日间嗜睡㊁失眠也影响卒中的神经功能恢复,降低患者生活质量㊂1 卒中急性期的睡眠结构对卒中患者睡眠结构特征的m e t a 分析显示卒中患者睡眠效率下降,总睡眠时间减少,入睡后觉醒时间增加,N 1睡眠增多,N 2及慢波睡眠减少,未发现快速眼球运动(r a p i de yem o v e m e n t s ,R E M )睡眠的变化[1]㊂另有研究显示,R E M 潜伏期与脑卒中3个月后功能结局呈正相关,与预后较好的卒中患者相比,预后较差者R E M 潜伏期明显降低[2]㊂丘脑卒中急性期的患者睡眠结构紊乱,表现为睡眠效率下降㊁睡眠潜伏期增加㊁N 2及慢波睡眠减少[3]㊂卒中急性期患者的睡眠结构改变受多种因素影响:一是神经组织的损伤(与睡眠觉醒周期的产生和维持相关结构的直接损伤)及水肿;二是卒中后的肢体活动受限㊁疼痛等;三是医院的环境因素如持续的光照和噪音㊂正常睡眠结构的产生和维持在保持体内平衡㊁巩固学习和记忆方面(包括运动技能的学习)起着重要作用[4],这对卒中急性期后运动技能的恢复起着关键作用[5]㊂动物实验研究证实了睡眠对神经的保护作用[6],有研究提出睡眠诱导是增强卒中患者功㊃1921㊃‘临床荟萃“ 2016年12月5日第31卷第12期 C l i n i c a l F o c u s ,D e c e m b e r 5,2016,V o l 31,N o .12Copyright ©博看网. All Rights Reserved.能恢复的一个有效的治疗方法[7]㊂2卒中急性期后的睡眠结构多数研究显示卒中急性期过后,患者的睡眠结构紊乱会有所好转㊂对卒中康复单元的96例患者多导睡眠图研究显示,患者的总卧床时间㊁总睡眠时间㊁睡眠效率㊁R E M和非快速眼动睡眠期(n o n-r a p i d e y em o v e m e n t s,N R E M)睡眠比例与无卒中史对照组相比无明显差异,但患者的睡眠潜伏期较长[8]㊂另一项对20例卒中患者调查的研究显示,45%的患者虽然总睡眠时间和睡眠效率正常,但是睡眠潜伏期增加[9]㊂大脑半球卒中后5~24个月的患者多导睡眠参数与正常对照组无显著差异[10]㊂但是,蛛网膜下腔出血的患者34%的患者有严重的睡眠问题,对其中20例严重睡眠障碍患者的多导睡眠图研究显示,75%的患者睡眠片段化,35%的患者睡眠潜伏期增加,55%的患者睡眠效率降低,影响患者的生活质量[11]㊂3日间嗜睡嗜睡是指日间的睡眠需求增多或过度睡眠,对200例的急性卒中患者调查研究显示,49.5%的卒中患者存在至少中度的日间嗜睡[12]㊂卒中后嗜睡患者的预后更差[13]㊂卒中后嗜睡的发病机制,目前有两种:一种是与卒中部位相关,网状上行激活系统维持人的觉醒状态,由于网状上行纤维在双侧丘脑㊁中脑,脑桥上部㊁脑桥延髓中部区域集中,上述区域的损伤可能致嗜睡㊂皮层或皮层下的梗死(除外丘脑)很少累及网状上行激活系统,但大面积脑梗死致脑水肿会影响上位脑干,从而引起嗜睡症状㊂丘脑旁正中部位梗死所致的过度嗜睡较为严重,同时伴有注意力和记忆力受损,过度嗜睡可能在脑梗死后12个月有所改善,而认知损害依然持续存在[14]㊂使用弥散张量纤维束成像对1例后交通动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血合并脑室出血室外引流手术的患者进行随访研究,患者嗜睡症状改善的同时,受损的网状上行激活系统也在恢复[15]㊂另一种是继发于睡眠呼吸障碍,由于夜间低通气患者睡眠期间频繁觉醒或处于缺氧状态,早晨醒后依然自觉乏力和不清醒,因而出现日间睡眠增多[16]㊂4发作性睡病发作性睡病可能在局部病灶或弥散性损伤的卒中后出现㊂P a s i c等[12]研究发现,卒中患者中发作性睡病的流行率为0.5%㊂卒中后发作性睡病患者损伤的脑区是下丘脑㊁中脑,这些受损位置能解释患者的临床症状及脑脊液食欲肽水平下降[17]㊂脑桥腹侧损伤也可以引起与发作性睡病相同的临床症状,但是患者的食欲肽水平并不降低[18]㊂5失眠失眠是指入睡困难㊁睡眠维持困难或早醒,可导致日间疲劳㊁注意力受损㊁易激惹㊂国内报道脑卒中后3~4个月时失眠的发生率为57.9%,55.6%在卒中前就存在失眠,44.4%为卒中后新发失眠[19];国外报道卒中后3~4个月的患者,56.7%有失眠的主诉,37.5%符合诊断与统计手册精神障碍(D S M)-4的诊断标准,38.6%在卒中前就存在失眠症状或失眠,18.1%是继发于卒中,脑卒中后残疾程度越重,失眠的发生率越高[20]㊂卒中后失眠常与卒中的合并症有关,卒中的合并症如睡眠呼吸障碍㊁心力衰竭㊁焦虑㊁抑郁㊁疼痛以及环境因素(声音㊁灯光㊁监测设备)等多种因素在失眠的发生中起作用[21]㊂精神药物的使用㊁痴呆㊁卒中的严重程度也是卒中后失眠的危险因素[20];额叶梗死㊁老年抑郁是卒中3个月时发生失眠的独立危险因素,糖尿病㊁老年抑郁是失眠伴日间症状的独立危险因素[22]㊂皮层下区㊁丘脑㊁丘脑-中脑及脑桥被盖部的卒中患者,可能出现睡眠觉醒周期紊乱所致的夜间躁动和日间过度睡眠[23]㊂1例闭锁综合征的卒中患者多导睡眠监测证实其失眠持续超过1个月[24];双侧丘脑旁正中部位卒中后患者容易出现嗜睡甚至昏迷,患者的睡眠结构遭到严重破坏,N R E M 的I期增多,Ⅲ期不同程度减少,R E M显著减少,可能是由于双侧丘脑板内核的组成部分旁中央核受损,使得丘脑-皮层激活系统受到短暂破坏,从而导致意识障碍[25]㊂6异态睡眠异态睡眠是指在睡眠期间出现异常行为,异态睡眠包括梦魇㊁睡惊症㊁睡行症㊁梦语症㊁错乱觉醒㊁磨牙㊁睡瘫症㊁快速动眼睡眠行为障碍(R E M s l e e p b e h a v i o r d i s o r d e r,R B D)㊂除了R B D外,尚并未见文献报道有卒中导致的异态睡眠㊂研究报道1例继发于脑桥损伤的R B D 患者伴有猝倒,而不伴有发作性睡病的其他症状[26],另外有2例脑桥旁正中梗塞所致的R B D患者[27-28]㊂这与R E M期肌张力降低相关的通路包括蓝斑核附近的结构的损伤有关㊂7睡眠相关运动障碍第三版国际睡眠障碍分类列出了8类睡眠相关运动障碍,其中两类与脑卒中相关:不宁腿综合征(r e s t l e s s l e g s y n d r o m e,R L S)及周期性肢动(p e r i o d i c l i m bm o v e m e n t s,P L M s)㊂R L S表现为静息状态下尤其是夜间双下肢难以形容的感觉异常和㊃2921㊃‘临床荟萃“2016年12月5日第31卷第12期 C l i n i c a l F o c u s,D e c e m b e r5,2016,V o l31,N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.不适,有活动双腿的强烈愿望;P L M s指多导睡眠仪监测的睡眠期间胫骨前肌4次或以上的重复收缩,收缩持续0.5~10秒并且每5~90秒出现1次㊂P L M s致夜间觉醒和日间疲倦㊂在80%~90%的患者中,P L M s与R L S同时存在㊂仅有的前瞻性研究显示,卒中后1个月时R L S 的流行率为12.4%,卒中后R L S患者脑梗死区域涉及脑桥㊁丘脑㊁内囊㊁基底节区㊁放射冠,75%患者的症状是双侧的,在单侧症状的患者中,受影响的是病灶对侧的肢体[29]㊂对30例脑干卒中患者调查研究显示,2例患者卒中加重了先前的R L S症状,1例患者新出现R L S症状,但是很短暂[30]㊂S c h u i l i n g 等[11]研究显示蛛网膜下腔出血患者中25%的患者有R L S或P L M s㊂R u p p e r t等[31]首次报道1例以R L S为首发表现的脑桥右侧腹内侧梗塞患者,病灶累及皮质脊髓束㊁脑桥神经核及脑桥小脑纤维㊂1例被多导睡眠图确诊的单侧P L M s,放射冠梗塞后其原有的症状加重[32]㊂目前研究发现皮质下结构如基底节㊁脑干㊁丘脑外侧部损伤的患者存在与脑卒中相关P L M s或R L S[30,33-35],这些部位与运动和睡眠觉醒周期密切相关,皮层对基底节通路抑制的缺失解释了卒中后P L M s或R L S的机制[36]㊂8睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(o b s t r u c t i v e s l e e p a p n e a s y n d r o m e,O S A S)㊁中枢性睡眠呼吸暂停综合征㊁睡眠低通气综合征㊂卒中急性期的异常呼吸很常见,可能是卒中前就存在,也可能是由卒中部位诱发的,存在意识障碍患者的呼吸异常更常见㊂卒中患者睡眠呼吸障碍的发生率为62%,睡眠呼吸障碍是心脑血管疾病的危险因素,增加其并发症和死亡率[37]㊂脑血管病的发生影响睡眠呼吸障碍的严重程度,使其在5年内恶化[38]㊂缺血性脑卒中合并O S A S的患者死亡率明显增加,使用持续正压通气(c o n t i n u o u s p o s i t i v e a i r w a yp r e s s u r e, C P A P)治疗后,能够降低这些患者的死亡风险[39]㊂2014年美国卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南指出,建议对缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(T I A)患者进行睡眠检测,对于有缺血性卒中/T I A史伴睡眠呼吸暂停的患者可给予C P A P治疗,以改善临床预后(Ⅱb级推荐,B类证据)[40]㊂无论是大脑半球梗死或脑干梗死,只要梗死部位累及呼吸相关的肌肉(上气道㊁肋间肌㊁膈肌),都可能导致呼吸改变㊂额叶㊁基底节㊁内囊卒中可能导致呼吸失用,脑干卒中可能导致多种呼吸形式,如神经性换气过度(中脑或脑桥)㊁深吸气性呼吸㊁比奥呼吸㊁中枢性睡眠呼吸暂停及通气不足(延髓和延髓上部)[37]㊂脑卒中通过脑干呼吸中枢及口咽部肌肉受累加重睡眠呼吸障碍,但是在大多数患者中,睡眠呼吸障碍发生于脑卒中之前[41]㊂对161例脑卒中患者随访研究发现,超过2/3的患者在急性期呼吸暂停低通气指数(a p n e a-h y p o p n e a i n d e x,A H I)超过了10次/h,3个月后的A H I和中枢性呼吸暂停指数(c e n t r a l a p n e a i n d e x,C A I)都较急性期有明显下降,而阻塞性呼吸暂停指数未有变化[42]㊂总之,卒中后睡眠障碍很常见㊂睡眠障碍可在卒中前存在,卒中后加重,也可能在卒中后首次发生,卒中后睡眠障碍可能由脑损伤部位引起,也可能与卒中后的情绪状态㊁环境等社会心理学因素有关㊂已有大量研究证据表明日间嗜睡㊁失眠㊁睡眠呼吸障碍等影响卒中患者神经功能的恢复及生活质量㊂临床医生应早期识别卒中后睡眠障碍的类型,积极寻找卒中后睡眠障碍的原因,并进行合理干预,以改善卒中预后,提高患者生活质量㊂参考文献:[1] B a g l i o n i C,N i s s e nC,S c h w e i n o c hA,e t a l.P o l y s o m n o g r a p h i cc h a r a c t e r i s t i c so fs l e e p i n s t r o k e:a s y s t e m a t i cr e v i e w a n dm e t a-a n a l y s i s[J].P L o SO n e,2016,11(3):1-23.[2] T e r z o u d i A,V o r v o l a k o s T,H e l i o p o u l o s I,e t a l.S l e e pa r c h i t e c t u r e i ns t r o k e a n d r e l a t i o n t oo u t c o m e[J].E u rN e u r o l,2009,61(1):16-22.[3] W u W,C u i L,F uY,e t a l.S l e e p a n dc o g n i t i v ea b n o r m a l i t i e si na c u t em i n o r t h a l a m i c i n f a r c t i o n[J].N e u r o s c iB u l l,2016,32(4):341-348.[4] D j o n l a g i c I,S a b o i s k y J,C a r u s o n a A,e ta l.I n c r e a s e ds l e e pf r ag m e n t a t i o n l e a d s t o i m p a i r e do f f-l i n e c o n s o l i d a t i o no fm o t o rm e m o r i e s i nh u m a n s[J].P L o SO n e,2012,7(3):1-8. 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