睡眠障碍与脑卒中

脑卒中后睡眠障碍的中医护理研究进展摘要：睡眠障碍是脑卒中的常见、高发并发症，具有较高的发病率，可导致病情加重，影响预后，生活质量明显下降。

中医护理在脑卒中睡眠障碍的防治具有特色。

本文对相关研究进行综述，总结脑卒中后睡眠障碍的中医护理方法，为相关研究工作的开展及临床护理提供依据。

关键词：脑卒中；睡眠障碍；中医护理脑卒中主要指各类因素导致的脑血管循环障碍，多发于中老年人群，具有较高的发病率、死亡率和致残率，对患者的健康造成严重威胁。

睡眠障碍是脑卒中术后的高发并发症之一，研究显示卒中后出现睡眠障碍的患者占比20-78%[1]。

脑卒中后睡眠障碍不但严重影响患者生活质量，还会对认知、神经功能的恢复造成一定的影响，引发程度不一的负面情绪，血压、血糖波动加大，加重病情。

西医对脑卒中后睡眠的治疗以镇静催眠药物为主，长期用药副作用明显，可产生耐药性和成瘾性。

中医护理遵循辨证施护的原则，具有便捷、经济、安全且疗效理想等优势，如中药贴敷、足浴、耳穴压豆等，临床应用广泛。

本文对脑卒中后睡眠障碍的中医护理研究进展进行综述。

1 脑卒中后睡眠障碍的中医病机中医学中并无睡眠障碍这一病名，根据其症状表现，可将其纳入“目不暝”“不得眠”“不得卧”“不寐”等范畴。

针对其病因病机，历代医家作出诸多论述。

如《景岳全书》云：“一由邪气之扰，一由营气不足……”。

外邪侵心，统摄肺腑之能下降，进而导致不寐；营主血，血虚则心神失氧，魂不舍守，导致不寐。

《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾”，情志不畅导致病邪侵脾胃，胃气失和，导致不寐。

中医学认为脑卒中后不寐的主要病机为阴阳不调、营卫不和。

对该疾病的治疗遵循调和虚实的原则，通过补虚泻实调理脏腑，促进阴阳恢复平衡，营卫合和[2]；同时还要注重安神镇静和情志调节，提高患者的睡眠质量。

2 脑卒中后睡眠障碍的中医护理干预2.1 中医药物干预2.1.1 内服药物中药是治疗睡眠障碍的研究特点，相关研究显示，加味酸枣仁汤治疗卒中后失眠效果确切，能够有效提高患者的睡眠质量[3]。

2020卒中相关睡眠障碍评估与管理中国专家共识（完整版）卒中相关睡眠障碍（SSD）是卒中后常见症状，临床多见却易被忽视。

《卒中相关睡眠障碍评估与管理中国专家共识》，对于各种类型SSD的评估及管理提出推荐意见，以期对SSD的临床规范化处理起到一定的指导作用。

卒中相关睡眠障碍的定义和分类鉴于目前对卒中患者出现的睡眠障碍尚无明确定义，因此本共识结合文献研究，经过专家讨论，提出SSD的概念。

它是指在卒中后首次出现或卒中前已有的睡眠障碍在卒中后持续存在或加重，并达到睡眠障碍诊断标准的一组临床综合征。

考虑到卒中与睡眠障碍实际出现的可能时间顺序，SSD实际上包括两种类型：卒中后睡眠障碍和卒中伴随睡眠障碍（即既往睡眠障碍在卒中后持续存在或加重）。

本共识涉及的卒中类型包括短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、脑梗死和脑出血。

睡眠障碍类型包括失眠、日间思睡（excessive daytime sleepiness，EDS）、睡眠呼吸障碍（sleep disordered breathing，SDB）、阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructivesleep apnea，OSA）、中枢性睡眠呼吸暂停（central sleep apnea，CSA）或混合性睡眠呼吸暂停、快速眼动睡眠期行为障碍（rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD）、不宁腿综合征（restless leg syndrome，RLS）/睡眠中周期性肢体运动（periodic limb movements of sleep，PLMS）、昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍（circadian rhythm sleep-wake disorders，CRSWDs）。

卒中相关睡眠障碍流行病学睡眠障碍在一般人群中患病率为21%，而SSD患病率国外报道为44%~78%，国内报道为62%~80%。

第十八节卒中相关睡眠障碍及卒中后抑郁第一部分卒中相关睡眠障碍一、什么是卒中相关睡眠障碍？卒中相关睡眠障碍（stroke-related sleep disorders, SSD）是指在卒中后首次出现或卒中前已有的睡眠障碍在卒中后持续存在或加重，并达到睡眠障碍诊断标准的一组临床综合征。

考虑到卒中与睡眠障碍实际出现的可能时间顺序，SSD实际上包括两种类型：卒中后睡眠障碍和卒中伴随睡眠障碍（即既往睡眠障碍在卒中后持续存在或加重）。

二、卒中相关睡眠障碍有哪些类型？常见的卒中相关睡眠障碍类型包括失眠、睡眠呼吸障碍（包括阻塞性睡眠呼吸暂停、中枢性睡眠呼吸暂停以及混合性睡眠呼吸暂停）和昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍，其它类型还包括日间思睡、快速眼动睡眠期行为障碍、不宁腿综合征/睡眠中周期性肢体运动。

三、怎么评估卒中相关睡眠障碍？卒中相关睡眠障碍的评估原则：1）研究卒中部位等信息，以确认卒中在失眠发生中可能的作用，尤其对卒中后首次发生失眠的患者；2）排除可能引起失眠的其他病因，包括其他类型睡眠障碍、躯体疾病、精神疾病、药物及环境因素；3）选用合适的睡眠问卷调查量表评估失眠患者的睡眠质量。

应用多导睡眠监测（PSG）评估卒中患者睡眠障碍严重程度以及尽可能明确睡眠障碍的亚型与伴随疾病及病因；明确卒中相关睡眠障碍的发生、发展和转归的相关性，从而采取更有针对性的临床处理措施。

四、卒中相关失眠怎样治疗？1. 睡眠卫生与健康教育：鼓励卒中患者尽早进行康复锻炼，限制烟、酒、咖啡或茶等兴奋性物质，晚餐不宜过饱，保持良好生活习惯（固定作息时间、卧室只用来睡眠等）和营造良好睡眠环境（减少噪音和光照等）。

2. 认知行为治疗主要包括认知疗法和行为疗法。

1）认知疗法：通过改变失眠患者对失眠的错误认知从而降低失眠。

可以通过睡眠日志记录来了解睡眠，同时需着重信念的影响。

如下图：2）行为疗法：主要包括刺激控制和睡眠限制。

详情请参考书籍《失眠的认知行为治疗:逐次访谈指南》）。

睡眠呼吸暂停综合征是脑卒中的危险因素吗
睡眠呼吸暂停综合征是指在睡眠时经常发生呼吸暂停的一种临床症状。

随着人口老龄化的进展，本综合征发病率呈上升趋势。

为了提高睡眠呼吸暂停综合征患者的生活质量,减少脑卒中的发生和死亡，必须深入开展对本综合征的基础研究和有效防治措施的研究。

研究表明，睡眠呼吸暂停综合征是脑卒中的独立的危险因素，即患有本综合征的人，脑卒中的发病率增加。

本综合征患者在呼吸暂停时，由于胸腔负压增加，使回心血量增多，心脏前负荷加重；由于缺氧及脑血管收缩，血压升高，心脏后负荷亦加重，心脏收缩力降低，使脑血流量减少；患者因低氧血症的刺激，促红细胞生成素分泌增加，使红细胞增多；缺氧使血小板聚集性增加，血流缓慢；缺氧又会损害脑血管内皮，故易促发血栓形成导致脑卒中发生。

另外，本综合征呼吸暂停时，可出现低氧血症和高碳酸血症，有些患者可引起非常活跃的过度换气反应而出现低碳酸血症，造成脑血管收缩，同时又可引起血管内皮损害，加剧脑血管收缩。

加之老年人脂质沉积，增加了脑动脉硬化的发生率及其程度，为脑卒中的发生奠定了基础。

因此，患有此综合征的患者，应及时到医院诊治，防止脑卒中的发生。

脑卒中患者睡眠质量、睡眠中点与抑郁的关系目录1. 内容综述 (2)1.1 研究背景 (3)1.2 脑卒中与睡眠质量之间的关系 (3)1.3 抑郁与睡眠之间的关系 (4)2. 文献综述 (5)2.1 脑卒中患者的睡眠障碍 (6)2.2 脑卒中与老年抑郁的关系 (8)2.3 睡眠质量与抑郁之间的联系 (9)3. 研究目的与意义 (10)3.1 研究目的 (11)3.2 研究的现实意义 (12)4. 研究方法 (13)4.1 研究对象与样本选择 (14)4.2 数据收集与资料分析方法 (14)4.3 研究工具与测量 (15)5. 脑卒中患者睡眠质量的影响因素 (16)5.1 脑卒中患者睡眠质量现状 (17)5.2 睡眠障碍对脑卒中患者的影响 (18)5.3 影响脑卒中患者睡眠质量的因素分析 (19)6. 睡眠中点与脑卒中患者抑郁之间的关系 (21)6.1 睡眠中的点突变定义 (22)6.2 睡眠中点对抑郁情绪的影响 (23)6.3 脑卒中患者群体中的睡眠中点特点 (24)7. 数据分析 (25)7.1 数据处理方法 (26)7.2 统计分析方法选择 (27)7.3 结果解释与讨论 (28)8. 结果分析与讨论 (30)8.1 脑卒中患者睡眠质量的现状 (31)8.2 睡眠质量与抑郁情绪的相关性分析 (32)8.3 睡眠中点因素对抑郁情绪的影响 (33)1. 内容综述脑卒中作为一种急性脑血管疾病，其致残率和死亡率均较高。

在脑卒中恢复期和后遗症期，睡眠质量受到不同程度的影响。

众多研究表明，脑卒中患者常面临入睡困难、睡眠中断、早醒等睡眠问题，这些不仅影响患者的康复进程，还可能导致情绪障碍，如抑郁。

睡眠中点（sleep midpoint）指的是在睡眠周期中非快速眼动（NREM）睡眠的特定阶段，通常被认为是从入睡后第小时到第90分钟这一时间段的睡眠。

这一时期的睡眠质量对整体睡眠结构至关重要，且与认知功能、情绪调节及免疫系统等多个生理过程密切相关。

卒中之后，警惕“睡眠障碍”再将一军睡眠障碍为脑卒中病患常见并发症种类。

详细类型包含异常状态睡眠、失眠、白天嗜睡、昼夜节律紊乱、发作性睡病、睡眠呼吸障碍、睡眠相关运动障碍。

脑卒中后睡眠障碍疾病的发生和诸多原因存在关联性。

在此其中，包含了社会、心理学因素以及生物学因素。

睡眠障碍会出现在全部年龄段。

当脑卒中患者发生睡眠障碍之后，生活质量变差。

最新出版的睡眠障碍国际分类，把这种疾病分为八类，详细是：睡眠相关呼吸障碍、睡眠障碍、中枢性过度嗜睡障碍、异态睡眠、睡眠－觉醒昼夜节律障碍、睡眠相关运动障碍以及其他运动障碍。

最近几年，以来睡眠障碍和脑血管疾病之间的相互关系，成为临床中研究的热点话题。

脑卒中急性期睡眠呼吸障碍在临床中相当常见。

这种情况在极大程度上影响了脑室速患者的疾病预后。

脑卒中之后非呼吸相关睡眠障碍、日间嗜睡、异态睡眠、失眠昼夜节律紊乱、发作性睡病。

睡眠相关运动障碍并没有引发医生的重视。

当前有很多证据表明：非呼吸相关睡眠障碍，特别是失眠、日间嗜睡也是引起脑卒中患者神经功能恢复的重要因素。

这种情况在极大程度上对脑卒中患者的生活质量造成影响。

特此，笔者与您谈一谈脑卒中后睡眠障碍的相关知识，希望对您有所帮助。

1.脑卒中患者睡眠结构1.1急性期脑卒中患者睡眠结构有研究表明：脑卒中患者在疾病急性期之内睡眠效率降低，这些患者的总睡眠时间缩减，N1睡眠增多、N2和慢波睡眠减少或者入睡后觉醒时间增加，这些病患没有出现快速眼球，运动睡眠改变。

也有文献表明：REM潜伏期和脑卒中3个月之后功能结局成正比。

和疾病预后比较好的脑卒中患者相比来讲，基本预后比较差的脑卒中患者REM潜伏期显著下降，丘脑卒中急性期病患睡眠结构紊乱，具体表现为睡眠潜伏期延长、睡眠效率降低、N2和慢波睡眠减少。

脑卒中急性期病患睡眠结构改变会受到诸多因素影响。

其一为神经组织受损以及水肿。

其二为脑卒中之后肢体活动受限疼痛。

其三为医院环境因素。

比如病房内噪音以及持续性光照。

㊃专题㊃通信作者:薛蓉,E m a i l :x u e r o n g1403@126.c o m 卒中后睡眠障碍张 轩,薛 蓉(天津医科大学总医院神经内科,天津300052) 摘 要:睡眠障碍是卒中患者的常见并发症,包括日间嗜睡㊁失眠㊁异态睡眠㊁发作性睡病㊁昼夜节律紊乱㊁睡眠相关运动障碍及睡眠呼吸障碍㊂卒中后睡眠障碍的发生与多种因素有关,包括神经生物学因素及社会心理学因素㊂本文就卒中后睡眠结构变化㊁睡眠障碍的表现形式㊁流行病学及其病理生理机制做一综述㊂关键词:睡眠障碍;卒中;睡眠障碍,昼夜节律性中图分类号:R 741 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)12-1291-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.12.004S l e e p d i s o r d e r f o l l o w i n g st r o k e Z h a n g X u a n ,X u eR o n gD e p a r t m e n t o f N e u r o l o g y ,T i a n j i n M e d i c a lU n i v e r s i t y G e n e r a lH o s p i t a l ,T i a n j i n 300052,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :X u eR o n g ,E m a i l :x u e r o n g1403@126.c o m .300052A B S T R A C T :S l e e p d i s o r d e ri so n eo ft h ec o mm o nc o m p l i c a t i o n sf o l l o w i n g s t r o k e ,w h i c hi n c l u d e se x c e s s i v e d a y t i m e s l e e p i n e s s ,i n s o m n i a ,p a r a s o m n i a ,n a r c o l e p s y ,c i r c a d i a nr h y t h m d i s o r d e r ,s l e e p r e l a t e d m o v e m e n td i s o r d e r s a n d s l e e p -d i s o d e r e db r e a t h i n g .V a r i o u s f a c t o r s c o n t r i b u t e t o t h e p o s t -s t r o k e s l e e p d i s o r d e r ,s u c ha s n e u r o b i o l o g i c a l a n d p s y c h o s o c i a l f a c t o r s .I n t h i s a r t i c l e ,w e b r i e f l y r e v i e wt h e c h a n g e o f p o s t -s t r o k e s l e e p s t r u c t u r e a sw e l l a s e p i d e m i o l o g y a n d p a t h o p h y s i o l o g i c a lm e c h a n i s mo f p o s t -s t r o k e s l e e p d i s o r d e r .K E Y W O R D S :s l e e p d i s o r d e r s ;s t r o k e ;s l e e p d i s o r d e r s ,c i r c a d i a n r h yt hm 薛蓉,女,天津医科大学总医院神经内科主任医师,硕士生导师㊂临床研究方向为睡眠障碍与脑血管病㊂担任中华医学会神经病学分会睡眠学组专业委员㊁中国医师协会神经内科分会睡眠障碍专业委员会副主任委员㊁中国睡眠研究会睡眠障碍专业委员会委员等多种社会学术兼职,参加并主持多项国家级及天津市重点科研攻关课题㊂睡眠障碍可以发生在所有年龄段,并且影响患者的生活质量㊂第三版睡眠障碍国际分类[I n t e r n a t i o n a l C l a s s i f i c a t i o n o f S l e e p Di s o r d e r s (I C S D -3)]将睡眠障碍分为八类,包括失眠障碍㊁睡眠相关呼吸障碍㊁中枢性过度嗜睡障碍㊁睡眠-觉醒昼夜节律障碍㊁异态睡眠㊁睡眠相关运动障碍㊁其他睡眠障碍㊂近年来睡眠障碍与脑血管病的相互关系成为研究热点㊂卒中急性期睡眠呼吸障碍很常见,并且影响卒中的预后㊂卒中后非呼吸相关的睡眠障碍日间嗜睡㊁失眠㊁异态睡眠㊁发作性睡病㊁昼夜节律紊乱㊁睡眠相关运动障碍并未引起临床医生的重视㊂越来越多的研究表明,非呼吸相关的睡眠障碍尤其是日间嗜睡㊁失眠也影响卒中的神经功能恢复,降低患者生活质量㊂1 卒中急性期的睡眠结构对卒中患者睡眠结构特征的m e t a 分析显示卒中患者睡眠效率下降,总睡眠时间减少,入睡后觉醒时间增加,N 1睡眠增多,N 2及慢波睡眠减少,未发现快速眼球运动(r a p i de yem o v e m e n t s ,R E M )睡眠的变化[1]㊂另有研究显示,R E M 潜伏期与脑卒中3个月后功能结局呈正相关,与预后较好的卒中患者相比,预后较差者R E M 潜伏期明显降低[2]㊂丘脑卒中急性期的患者睡眠结构紊乱,表现为睡眠效率下降㊁睡眠潜伏期增加㊁N 2及慢波睡眠减少[3]㊂卒中急性期患者的睡眠结构改变受多种因素影响:一是神经组织的损伤(与睡眠觉醒周期的产生和维持相关结构的直接损伤)及水肿;二是卒中后的肢体活动受限㊁疼痛等;三是医院的环境因素如持续的光照和噪音㊂正常睡眠结构的产生和维持在保持体内平衡㊁巩固学习和记忆方面(包括运动技能的学习)起着重要作用[4],这对卒中急性期后运动技能的恢复起着关键作用[5]㊂动物实验研究证实了睡眠对神经的保护作用[6],有研究提出睡眠诱导是增强卒中患者功㊃1921㊃‘临床荟萃“ 2016年12月5日第31卷第12期 C l i n i c a l F o c u s ,D e c e m b e r 5,2016,V o l 31,N o .12Copyright ©博看网. All Rights Reserved.能恢复的一个有效的治疗方法[7]㊂2卒中急性期后的睡眠结构多数研究显示卒中急性期过后,患者的睡眠结构紊乱会有所好转㊂对卒中康复单元的96例患者多导睡眠图研究显示,患者的总卧床时间㊁总睡眠时间㊁睡眠效率㊁R E M和非快速眼动睡眠期(n o n-r a p i d e y em o v e m e n t s,N R E M)睡眠比例与无卒中史对照组相比无明显差异,但患者的睡眠潜伏期较长[8]㊂另一项对20例卒中患者调查的研究显示,45%的患者虽然总睡眠时间和睡眠效率正常,但是睡眠潜伏期增加[9]㊂大脑半球卒中后5~24个月的患者多导睡眠参数与正常对照组无显著差异[10]㊂但是,蛛网膜下腔出血的患者34%的患者有严重的睡眠问题,对其中20例严重睡眠障碍患者的多导睡眠图研究显示,75%的患者睡眠片段化,35%的患者睡眠潜伏期增加,55%的患者睡眠效率降低,影响患者的生活质量[11]㊂3日间嗜睡嗜睡是指日间的睡眠需求增多或过度睡眠,对200例的急性卒中患者调查研究显示,49.5%的卒中患者存在至少中度的日间嗜睡[12]㊂卒中后嗜睡患者的预后更差[13]㊂卒中后嗜睡的发病机制,目前有两种:一种是与卒中部位相关,网状上行激活系统维持人的觉醒状态,由于网状上行纤维在双侧丘脑㊁中脑,脑桥上部㊁脑桥延髓中部区域集中,上述区域的损伤可能致嗜睡㊂皮层或皮层下的梗死(除外丘脑)很少累及网状上行激活系统,但大面积脑梗死致脑水肿会影响上位脑干,从而引起嗜睡症状㊂丘脑旁正中部位梗死所致的过度嗜睡较为严重,同时伴有注意力和记忆力受损,过度嗜睡可能在脑梗死后12个月有所改善,而认知损害依然持续存在[14]㊂使用弥散张量纤维束成像对1例后交通动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血合并脑室出血室外引流手术的患者进行随访研究,患者嗜睡症状改善的同时,受损的网状上行激活系统也在恢复[15]㊂另一种是继发于睡眠呼吸障碍,由于夜间低通气患者睡眠期间频繁觉醒或处于缺氧状态,早晨醒后依然自觉乏力和不清醒,因而出现日间睡眠增多[16]㊂4发作性睡病发作性睡病可能在局部病灶或弥散性损伤的卒中后出现㊂P a s i c等[12]研究发现,卒中患者中发作性睡病的流行率为0.5%㊂卒中后发作性睡病患者损伤的脑区是下丘脑㊁中脑,这些受损位置能解释患者的临床症状及脑脊液食欲肽水平下降[17]㊂脑桥腹侧损伤也可以引起与发作性睡病相同的临床症状,但是患者的食欲肽水平并不降低[18]㊂5失眠失眠是指入睡困难㊁睡眠维持困难或早醒,可导致日间疲劳㊁注意力受损㊁易激惹㊂国内报道脑卒中后3~4个月时失眠的发生率为57.9%,55.6%在卒中前就存在失眠,44.4%为卒中后新发失眠[19];国外报道卒中后3~4个月的患者,56.7%有失眠的主诉,37.5%符合诊断与统计手册精神障碍(D S M)-4的诊断标准,38.6%在卒中前就存在失眠症状或失眠,18.1%是继发于卒中,脑卒中后残疾程度越重,失眠的发生率越高[20]㊂卒中后失眠常与卒中的合并症有关,卒中的合并症如睡眠呼吸障碍㊁心力衰竭㊁焦虑㊁抑郁㊁疼痛以及环境因素(声音㊁灯光㊁监测设备)等多种因素在失眠的发生中起作用[21]㊂精神药物的使用㊁痴呆㊁卒中的严重程度也是卒中后失眠的危险因素[20];额叶梗死㊁老年抑郁是卒中3个月时发生失眠的独立危险因素,糖尿病㊁老年抑郁是失眠伴日间症状的独立危险因素[22]㊂皮层下区㊁丘脑㊁丘脑-中脑及脑桥被盖部的卒中患者,可能出现睡眠觉醒周期紊乱所致的夜间躁动和日间过度睡眠[23]㊂1例闭锁综合征的卒中患者多导睡眠监测证实其失眠持续超过1个月[24];双侧丘脑旁正中部位卒中后患者容易出现嗜睡甚至昏迷,患者的睡眠结构遭到严重破坏,N R E M 的I期增多,Ⅲ期不同程度减少,R E M显著减少,可能是由于双侧丘脑板内核的组成部分旁中央核受损,使得丘脑-皮层激活系统受到短暂破坏,从而导致意识障碍[25]㊂6异态睡眠异态睡眠是指在睡眠期间出现异常行为,异态睡眠包括梦魇㊁睡惊症㊁睡行症㊁梦语症㊁错乱觉醒㊁磨牙㊁睡瘫症㊁快速动眼睡眠行为障碍(R E M s l e e p b e h a v i o r d i s o r d e r,R B D)㊂除了R B D外,尚并未见文献报道有卒中导致的异态睡眠㊂研究报道1例继发于脑桥损伤的R B D 患者伴有猝倒,而不伴有发作性睡病的其他症状[26],另外有2例脑桥旁正中梗塞所致的R B D患者[27-28]㊂这与R E M期肌张力降低相关的通路包括蓝斑核附近的结构的损伤有关㊂7睡眠相关运动障碍第三版国际睡眠障碍分类列出了8类睡眠相关运动障碍,其中两类与脑卒中相关:不宁腿综合征(r e s t l e s s l e g s y n d r o m e,R L S)及周期性肢动(p e r i o d i c l i m bm o v e m e n t s,P L M s)㊂R L S表现为静息状态下尤其是夜间双下肢难以形容的感觉异常和㊃2921㊃‘临床荟萃“2016年12月5日第31卷第12期 C l i n i c a l F o c u s,D e c e m b e r5,2016,V o l31,N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.不适,有活动双腿的强烈愿望;P L M s指多导睡眠仪监测的睡眠期间胫骨前肌4次或以上的重复收缩,收缩持续0.5~10秒并且每5~90秒出现1次㊂P L M s致夜间觉醒和日间疲倦㊂在80%~90%的患者中,P L M s与R L S同时存在㊂仅有的前瞻性研究显示,卒中后1个月时R L S 的流行率为12.4%,卒中后R L S患者脑梗死区域涉及脑桥㊁丘脑㊁内囊㊁基底节区㊁放射冠,75%患者的症状是双侧的,在单侧症状的患者中,受影响的是病灶对侧的肢体[29]㊂对30例脑干卒中患者调查研究显示,2例患者卒中加重了先前的R L S症状,1例患者新出现R L S症状,但是很短暂[30]㊂S c h u i l i n g 等[11]研究显示蛛网膜下腔出血患者中25%的患者有R L S或P L M s㊂R u p p e r t等[31]首次报道1例以R L S为首发表现的脑桥右侧腹内侧梗塞患者,病灶累及皮质脊髓束㊁脑桥神经核及脑桥小脑纤维㊂1例被多导睡眠图确诊的单侧P L M s,放射冠梗塞后其原有的症状加重[32]㊂目前研究发现皮质下结构如基底节㊁脑干㊁丘脑外侧部损伤的患者存在与脑卒中相关P L M s或R L S[30,33-35],这些部位与运动和睡眠觉醒周期密切相关,皮层对基底节通路抑制的缺失解释了卒中后P L M s或R L S的机制[36]㊂8睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(o b s t r u c t i v e s l e e p a p n e a s y n d r o m e,O S A S)㊁中枢性睡眠呼吸暂停综合征㊁睡眠低通气综合征㊂卒中急性期的异常呼吸很常见,可能是卒中前就存在,也可能是由卒中部位诱发的,存在意识障碍患者的呼吸异常更常见㊂卒中患者睡眠呼吸障碍的发生率为62%,睡眠呼吸障碍是心脑血管疾病的危险因素,增加其并发症和死亡率[37]㊂脑血管病的发生影响睡眠呼吸障碍的严重程度,使其在5年内恶化[38]㊂缺血性脑卒中合并O S A S的患者死亡率明显增加,使用持续正压通气(c o n t i n u o u s p o s i t i v e a i r w a yp r e s s u r e, C P A P)治疗后,能够降低这些患者的死亡风险[39]㊂2014年美国卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南指出,建议对缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(T I A)患者进行睡眠检测,对于有缺血性卒中/T I A史伴睡眠呼吸暂停的患者可给予C P A P治疗,以改善临床预后(Ⅱb级推荐,B类证据)[40]㊂无论是大脑半球梗死或脑干梗死,只要梗死部位累及呼吸相关的肌肉(上气道㊁肋间肌㊁膈肌),都可能导致呼吸改变㊂额叶㊁基底节㊁内囊卒中可能导致呼吸失用,脑干卒中可能导致多种呼吸形式,如神经性换气过度(中脑或脑桥)㊁深吸气性呼吸㊁比奥呼吸㊁中枢性睡眠呼吸暂停及通气不足(延髓和延髓上部)[37]㊂脑卒中通过脑干呼吸中枢及口咽部肌肉受累加重睡眠呼吸障碍,但是在大多数患者中,睡眠呼吸障碍发生于脑卒中之前[41]㊂对161例脑卒中患者随访研究发现,超过2/3的患者在急性期呼吸暂停低通气指数(a p n e a-h y p o p n e a i n d e x,A H I)超过了10次/h,3个月后的A H I和中枢性呼吸暂停指数(c e n t r a l a p n e a i n d e x,C A I)都较急性期有明显下降,而阻塞性呼吸暂停指数未有变化[42]㊂总之,卒中后睡眠障碍很常见㊂睡眠障碍可在卒中前存在,卒中后加重,也可能在卒中后首次发生,卒中后睡眠障碍可能由脑损伤部位引起,也可能与卒中后的情绪状态㊁环境等社会心理学因素有关㊂已有大量研究证据表明日间嗜睡㊁失眠㊁睡眠呼吸障碍等影响卒中患者神经功能的恢复及生活质量㊂临床医生应早期识别卒中后睡眠障碍的类型,积极寻找卒中后睡眠障碍的原因,并进行合理干预,以改善卒中预后,提高患者生活质量㊂参考文献:[1] B a g l i o n i C,N i s s e nC,S c h w e i n o c hA,e t a l.P o l y s o m n o g r a p h i cc h a r a c t e r i s t i c so fs l e e p i n s t r o k e:a s y s t e m a t i cr e v i e w a n dm e t a-a n a l y s i s[J].P L o SO n e,2016,11(3):1-23.[2] T e r z o u d i A,V o r v o l a k o s T,H e l i o p o u l o s I,e t a l.S l e e pa r c h i t e c t u r e i ns t r o k e a n d r e l a t i o n t oo u t c o m e[J].E u rN e u r o l,2009,61(1):16-22.[3] W u W,C u i L,F uY,e t a l.S l e e p a n dc o g n i t i v ea b n o r m a l i t i e si na c u t em i n o r t h a l a m i c i n f a r c t i o n[J].N e u r o s c iB u l l,2016,32(4):341-348.[4] D j o n l a g i c I,S a b o i s k y J,C a r u s o n a A,e ta l.I n c r e a s e ds l e e pf r ag m e n t a t i o n l e a d s t o i m p a i r e do f f-l i n e c o n s o l i d a t i o no fm o t o rm e m o r i e s i nh u m a n s[J].P L o SO n e,2012,7(3):1-8. 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2020卒中后睡眠障碍诊断与治疗（全文）睡眠障碍是卒中后常见的并发症，其在卒中人群中的发病率是普通人群的3～5倍，对卒中患者的预后有不良影响，积极治疗卒中后睡眠障碍（post-stroke sleep disorders，PSSD）可促进卒中患者的恢复。

本文就PSSD的流行病学、发病机制及治疗等方面进行综述。

1卒中后睡眠障碍的流行病学PSSD可分为呼吸相关性睡眠障碍和非呼吸相关性睡眠障碍。

前者包括OSA、中枢性睡眠呼吸暂停（central sleep apnea，CSA）和混合性呼吸暂停等，其中OSA最常见；后者主要包括失眠、睡眠过多、睡眠运动相关障碍、异态睡眠等。

研究显示，超过70%的急性卒中患者都存在不同程度和不同形式的睡眠障碍，比普通人群高3-5倍。

其中，在卒中的急性期，睡眠呼吸障碍见于50%以上的卒中患者，是很常见的PSSD表现形式之一，卒中不仅会增加睡眠呼吸障碍的发生率，也会改变睡眠呼吸障碍的类型和严重程度。

另外，在卒中的急性期失眠的发生率常高达30%-68%，而在卒中后恢复期失眠的发病率明显下降。

日间嗜睡及睡眠需求增多，发生在约50%的急性卒中患者中，随着卒中后时间的推移，嗜睡的程度往往会有所改善。

不宁腿综合征（restless leg syndrome，RLS）/睡眠中周期性肢体运动（periodic limb movements during sleep，PLMS）等与睡眠相关的运动障碍在卒中患者中的发病率为12.4%，有感觉异常的患者可能比没有感觉异常的患者发生率更高。

有研究发现，卒中患者出现发作性睡病比例为0.5%，这与健康人群中的发病率基本相似。

快动眼睡眠期行为障碍（rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD）是卒中患者较常见的睡眠障碍亚型，有研究显示急性卒中患者RBD的发病率为10.9%，脑干部位梗死患者RBD发病率明显高于其他部位梗死的患者。

目前，脑卒中发病率高，致残率高。

卒中除偏瘫、失语等常见表现外，越来越多的研究关注到卒中后焦虑、抑郁、认知下降以及睡眠障碍。

卒中后睡眠障碍不仅增加了卒中死亡及复发风险，而且对卒中的康复与预后造成了不利影响。

规范预防和治疗卒中后睡眠障碍不仅可以减少卒中复发，还可促进神经康复和改善卒中整体预后。

因此加强对卒中后睡眠障碍的评估与管理，对于提高卒中诊疗质量、改善卒中预后具有重要的临床意义。

那么，如何识别处理卒中后睡眠障碍，是临床经常面对和需要解决的实际问题。

在这里就让我们来共同了解一下。

睡眠障碍和脑卒中的关系就本质而言，睡眠障碍和脑卒中之间存在一定的因果关系。

如果一个人长时间存在睡眠障碍，则会较普通人更容易患上脑卒中。

经研究发现，长时间存在失眠问题的人较普通人脑卒中发生风险高出54%左右，有半数以上的脑卒中患者在发病前都存在睡眠障碍问题。

而在得了脑卒中之后，如果患者的睡眠障碍问题依然十分严重，不仅会增加卒中复发率，还会加重原有基础病情。

另外，一些既往没有睡眠障碍疾病史的脑卒中患者在卒中后也可能出现睡眠障碍，影响患者的预后。

脑卒中后睡眠障碍的主要表现卒中后睡眠障碍包括失眠、日间思睡、阻塞性睡眠呼吸暂停、快速眼动睡眠期行为障碍、不宁腿综合征/睡眠中周期性肢体运动、昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍，以下是几种常见的睡眠障碍：1.睡眠呼吸暂停低通气综合征患者在睡眠过程中反复发生上气道塌陷、阻塞，可引起通气不足，造成间歇性缺氧、高碳酸血症及睡眠结构紊乱，严重时可出现高血压、冠心病、脑卒中姻胡悦育（上海中医药大学附属光华医院神经内科）医诊通慢病26复发等并发症。

2.失眠卒中后失眠主要表现为难以入睡或入睡后难以维持睡眠等，从而使患者睡眠质量严重下降，白天出现诸多不适，比如疲劳、无力、烦躁、易怒、精神不能集中等。

3.睡眠过度睡眠过度一般是指绝对睡眠时间病理性的增加，患者的睡眠时间可能会延长很多，出现睡眠过多或者是深睡过多的情况。

卒中后睡眠障碍的相关因素及护理干预摘要：睡眠障碍是诱发脑卒中的独立危险因素，也是脑卒中发生后的常见并发症之一。

严重的睡眠障碍与脑卒中相互作用，形成恶性循环。

不仅影响患者认知、肢体功能及神经功能康复，而且还会增加脑卒中复发的危险，影响脑卒中患者预后及增加脑卒中死亡率。

因此需重视此类患者的护理干预工作，改善病情。

本文对脑卒中患者睡眠障碍的因素及护理进展进行探讨，以期为脑卒中患者提供一定帮助。

关键词：脑卒中；睡眠障碍；影响因素；护理进展脑卒中又称中风，是由脑动脉闭塞引起的脑组织梗死，伴有神经元、星形胶质细胞和少突胶质细胞的损伤，它是现代社会导致死亡和残疾的最重要的中枢神经系统血管事件[1]。

脑卒中是全球第二大死亡原因，近年来，中风已成为中国的第一大死因，也是中国成年人致残的主要原因[2]。

睡眠障碍是脑卒中的常见后遗症，这类患者睡眠质量较差，在此期间可能有异常行为[3]。

脑卒中后睡眠障碍患者可能有不同程度的负面情绪，这可能导致疾病复发[4]。

相关数据显示，95%以上的脑卒中患者存在睡眠结构问题，这与神经生物学、社会心理学等因素密切相关[5]。

本文就脑卒中后睡眠障碍、疾病影响因素及护理干预进行综述，有助于提高护理质量，促进患者康复。

1.卒中后睡眠障碍睡眠障碍是指睡眠的数量、质量或时间的紊乱，包括失眠、睡眠过度和睡眠异常。

良好的睡眠不仅是生理上的需要，也是维持生活能力的必要来源[6]。

然而，国内外许多研究表明，由于各种因素的影响，脑卒中患者睡眠障碍的发生率很高，约为80%～95%[7]。

失眠是脑卒中患者常见的精神症状。

诊断标准是至少存在以下四种症状之一：睡眠困难、持续性睡眠困难、早醒和非恢复性睡眠。

其发病率为20%～56%，发病率随卒中时间的延长而降低，急性期发病率较高，与卒中类型相关性不大[8]。

老年人和妇女的发病率相对较高。

失眠可降低脑血管反应性，增加首次中风患者的死亡率。

中风后失眠的机制尚未明确，这可能是多种因素共同作用的结果。