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疝环充填式无张力疝修补术并发症原因及防治（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】疝环充填；无张力疝修补术；并发症100多年来，疝修补术经历了80多种术式的演变，但迄今为止，尚无一种能完全避免复发的术式。
而疝环充填式无张力疝修补术具有操作简单，手术创伤小，术后疼痛轻，复发率低［1］等优点，很快得到推广应用。
但随着手术病例的增多，逐渐出现一些术后并发症。
2000年8月至2007年9月我院采用疝环充填式无张力疝修补术治疗249例患者，其中12例出现了术后并发症，现结合文献就并发症发生原因、临床表现和治疗分析如下。
临床资料1.一般资料本组249例患者中，男245例，女4例；年龄24～82岁，平均57岁；腹股沟斜疝215例(其中含嵌顿疝17例，复发疝12例)，直疝30例，股疝4例。
本组患者同时分别伴有心、脑血管疾病、糖尿病、慢性支气管炎或哮喘、前列腺增生、习惯性便秘者45例。
2.材料及方法采用美国Bard公司的锥型疝环充填物和补片。
手术采用全麻或持续硬膜外麻醉，取常规切口，长约5～7 cm，依次切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，游离精索，但不做广泛分离，寻找疝囊并高位游离，如疝囊过大则切断远端，并缝扎形成小疝囊，以能容纳疝环填充物为准。
不做高位结扎，疝囊底与伞形网塞尖端缝合固定一针后经疝环充填送入腹腔，网塞叶瓣边缘缝合在内环周围腹横筋膜上，于精索后方置入补片，两侧分别缝合于腹股沟韧带和联合肌腱上。
补片远端越过耻骨结节1～2 cm，并将其固定在耻骨腱膜组织上，保持平整，防止补片卷曲，最后逐层缝合。
3.治疗结果随访时间6个月～1年。
12例患者发生并发症,其中术后出现切口及阴囊血肿3例(1.2%)，局部硬块和异物感3例(1.2%)，切口感染1例(0.4%)，疝复发2例(0.8%)，顽固性疼痛3例(1.2%)。
予相应治疗后均痊愈。
讨论疝环充填式无张力疝修补术是一种利用人工合成网片材料进行无张力疝修补的新方法,符合人体解剖,具有传统手术所不具备的优点,但操作不当会产生各种并发症,现将其具体产生原因及防治要点总结如下。
疝环充填式无张力疝修补术并发症原因及防治疝环充填式无张力疝修补术建立在现代外科解剖学基础上，具有手术操作简单、创伤小、手术时间短、复发率低的优越性［1］在临床上得到广泛应用，但随着手术病例的增多，仍出现一些术后并发症，我院自2000年1月至2010年12月采用疝环充填式无张力疝修补术治疗251例患者，其中13例出现术后并发症，现将并发症的发生原因、临床表现和治疗分析报告如下：1 临床资料1.1 一般资料本组251例患者中女5例，男246例；年龄25~85岁，平均59.4岁；腹股沟斜疝209例（双侧疝6例），直疝37例，股疝5例，251例中嵌顿性疝20例，复发性疝12例；45例合并有不同程度心、脑、肺疾病及高血压、糖尿病、前列腺增生及习惯性便秘。
1.2 材料及手术方法采用美国Bard公司的锥形疝环充填物和补片。
取全麻或持续硬膜外麻醉，常规5~7cm切口，切开皮肤及各层皮下组织后游离精索（不做广泛分离），寻找疝囊并高位游离，如疝囊过大则远端切除并缝扎成能容纳疝环填充物的小疝囊，将疝囊底与伞形网塞尖端缝合固定1针后经疝环充填送入腹腔，网塞叶瓣边缘缝合在内环周围腹横筋膜上，于精索后方置入补片，两侧分别缝合于腹股沟韧带和联合肌腱上；补片远端越过耻骨结节1~2cm，并将其固定在耻骨腱膜组织上，保持平整，防止补片卷曲，最后逐层缝合。
2 结果术后13例患者发生并发症，其中切口感染1例（0.39%），顽固性疼痛4例（1.59%），疝复发2例（0.79%），切口及阴囊血肿3例（1.19%），局部硬块和异物感3例（1.19%），均经相应治疗后治愈，出院后均随访6个月~1年。
3 讨论3.1 切口感染术后切口感染常见于术野皮肤细菌较多及患者自身有感染高危因素有关，如：糖尿病、高龄、营养不良等。
预防上应严格术前皮肤准备，常规预防性使用抗生素，手术时严格执行无菌技术操作，严格手术切口皮肤消毒，术中严密止血。
若有感染发生，使用强力抗生素和加强切口换药大都能愈合；如有脓肿形成需切开引流，经换药后大多能不去除网片的情况下愈合；如形成慢性窦道经久不愈，则需再次手术取出补片。
成人腹股沟疝无张力修补术后并发症分析与防治摘要】目的分析成人腹股沟疝无张力修补术后并发症发生原因，并总结归纳防治措施，提高手术成功率，减少术后并发症。
方法回顾性分析2008年1月至2012年12月我院收治并随访1年至4年的256例腹股沟疝行无张力修补术患者的临床资料。
结果局部硬块异物不适感23例（8.98%），切口紧绷感4例（1.56%），阴囊积液7例（2.73%），补片周围积液8例（3.13%），切口阴囊血清肿5例（1.95%），切口脂肪液化5例（1.95%），切口感染2例（0.78%），慢性疼痛3例（1.17%），尿潴留19例（7.42%），痛风1例（0.39%），急性冠脉综合症1例（0.39%），无复发病例。
结论腹股沟疝无张力修补术后并发症的产生与手术操作不规范，过度剥离精索、疝囊，损伤神经、血管、精索，止血不彻底，无菌操作不严，过度使用电刀，网片或网塞放置不当、缝合固定部位不当，缝合切口不注意分层次结构对合，术后对并发症未作及时正确处理等密切相关。
减少并发症的发生需要娴熟、规范的手术操作，先进的操作技巧与方法。
加强术前、术中、术后并发症的预防和积极正确的治疗、及时的处理尤为关键。
【关键词】腹股沟疝无张力修补并发症【中图分类号】R656.2+1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）31-0038-02无张力疝修补术是目前公认的成人腹股沟疝修补的首选手术，具有操作简单、恢复快、复发率低等优点，但其他并发症的发生仍然是外科医生头痛的问题。
我院从2008年1月至2012年12月收治289例病人，随访12至48月有256例，现将并发症发生情况报告如下。
资料与方法一、一般资料：本组腹股沟疝256例，男性239例，女性17例，年龄在19-88岁，平均年龄60.5岁。
单侧斜疝199例，单侧直疝21例，双侧斜疝29例，双侧直疝7例，其中单侧复发疝18例（斜疝14例，直疝4例），嵌顿疝63例。
无张力疝修补术的并发症及治疗探讨张剑（启东市第二人民医院，江苏启东226241）-3-甲基戊酰辅酶A 还原酶，进而抑制肝脏内胆固醇的生物合成，从而使得血浆中胆固醇和脂蛋白浓度下降；另外还能够增加细胞表面的低密度脂蛋白受体表达，增强低密度脂蛋白的摄取和代谢。
辛伐他汀降脂效果好，使用方便，考虑到单纯使用川芎嗪治疗冠心病，并不能有效控制患者血脂水平，笔者尝试采用川芎嗪联合辛伐他汀治疗冠心病。
临床实践表明：采用川芎嗪联合辛伐他汀治疗的观察组总有效率为92.5%，高于单用川芎嗪治疗的对照组的72.5%；此外，观察组患者心血管不良事件发生率为12.5%，低于对照组的32.5%，差异有统计学意义（P <0.05）。
可见，川芎嗪联合辛伐他汀治疗冠心病效果显著，值得基层医院推广应用。
参考文献[1]陈灏珠，林果为.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2011：530-532.[2]何晓全，刘梅林.中国冠心病防治策略[J].中国全科医学，2015，18（2）：239-240.[3]王阶，何庆勇，马长生，等.基于冠脉造影的冠心病冠脉病变与血瘀证的相关性研究[J].中国中西医结合杂志，2008，28（12）：1074-1077.[4]李杰.川芎嗪联合血栓通治疗缺血性脑卒中的疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志，2014，9（17）：108-109.（收稿日期：2017-11-14）【摘要】目的探讨无张力腹股沟疝修补手术术后并发症的预防及治疗。
方法回顾性分析2014年4月—2017年6月在我院进行腹股沟疝无张力修补术治疗的60例患者的临床资料。
结果术后22例出现并发症（36.6%），其中术后尿潴留12例（20%），切口慢性疼痛3例（5%），阴囊积液3例（5%），切口异物感2例（3.3%），切口脂肪液化1例（1.6%），肺部感染1例（1.6%）。
结论术前术后对导致腹压增加的因素及早发现和进行妥善的治疗和控制，术中严格无菌操作，严密止血，精细解剖，术后积极观察和处理并发症，才能达到令人满意的手术效果。
无张力疝修补术治疗腹股沟疝术后并发症原因分析及防治对策摘要】目的探讨无张力疝修补术治疗腹股沟疝术后并发症的诊治情况。
方法对实行无张力疝修补术治疗腹股沟疝患者125例进行回顾性分析。
结果本研究125例患者，产生并发生11例，并发症发生率为8.8%。
其中手术区疼痛3例，切口软组织红肿2例，术后尿潴留4例，阴囊肿胀2例。
结论无张力疝修补术治疗腹股沟疝，具有创伤小、操作简便、术后恢复时间短、复发率低等优点，成为目前治疗腹股沟疝的主要手段。
【关键词】无张力疝修补术腹股沟疝术后并发症原因分析预防对策【中图分类号】R628 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）43-0036-02腹股沟疝是普通外科临床中的常见病，多发病之一，是由于腹腔内脏器通过腹壁的缺损或薄弱区向体表突出所形成。
常表现为腹股沟区可复性肿块，或呈梨形，或呈椭圆形，平卧时肿块消失，站立时肿块突出，有时候肿块会落入阴囊，腹压增大时肿块突出明显，病情轻时肿块可回纳至腹腔，但病情严重时不可回纳，甚至可能发生嵌顿、坏死等严重的并发症。
本病成年患者非手术不能治愈。
本病手术方式分为传统疝修补术和无张力疝修补术。
传统疝修补术把来源不同、相距较远的组织强行缝合在一起具有手术时间长、局部组织张力高、疼痛时间长、复发率高、恢复慢等缺点，难以取得让人满意的手术效果。
美国医师Lichtenstein首先于1986年提出无张力疝修补概念，修补以人工生物材料作为补片用以加强腹股沟管的后壁，此法克服了传统疝修补手术的缺点，是当今治疗腹股沟疝的新技术，不需要将原有组织强行拉起缝合，更符合人体解剖结构。
无张力疝修补术与传统手术方法相比，具有适应症广、创伤小、疼痛少、出血少、恢复快、术后疼痛轻、手术时间短、并发症少、远期复发率低等优点，是治疗腹股沟疝的新式方法，是腹股沟疝手术的一次大飞跃。
笔者通过随机抽取我院2000年3月～2013年12月实行无张力疝修补术治疗腹股沟疝患者125例进行回顾性分析，总结无张力疝修补术治疗腹股沟疝术后出现并发症的原因及预防对策，现报告如下。
疝环充填式无张力疝修补术的并发症及防治目的:探讨疝环充填式无张力疝修补术并发症的预防和治疗。
方法:对本院采用疝环充填式无张力疝修补术治疗626例腹股沟疝患者的临床资料进行回顾性分析。
结果:治愈624例(99.68%),术后116例出现各种并发症,其中术后腹股沟区疼痛11例,术后尿潴留20例,阴囊积液34例, 残留疝囊水肿8例,伤口液化积液10例,腹股沟部异物感30例,伤口浅层感染1例,复发2例(0.36 %)。
结论:正确的手术时机,合理的手术方法,合适的手术修补材料是防治其术后并发症的关键。
标签：腹股沟疝; 疝环充填式无张力修补术; 并发症疝环充填式无张力疝修补术(plug and mesh tension-free hernioplasty)1997年起逐步在国内推广[1]。
近年来疝环充填式无张力疝修补术逐渐替代了传统的修补术式。
本院从1999年4月至2009年10月采用此手术方法治疗了626例腹股沟疝患者,取得了良好效果,但亦有部分术后发生并发症。
现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组626例中男614例、女12例;年龄16～88岁,平均56.7岁,60岁以上患者407例(65.02 %)。
626例中双侧疝53例,共679手术例次。
临床诊断:腹股沟斜疝460例(其中复发斜疝51例),腹股沟直疝156例(其中复发直疝19例),直疝合并斜疝10例。
626例中嵌顿性腹股沟斜疝68例,双侧疝53例。
按中华外科学会疝与腹壁学组2003 年8月制订的成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿)中的分型法[2],本组626 例共行679次手术,其中Ⅰ型疝102例次,Ⅱ型疝403例次,Ⅲ型疝104例次,Ⅳ型疝70例次。
术前伴有心脑血管疾病、肺部疾病、糖尿病和前列腺增生症等301例。
1.2 修补材料采用美国Bard公司的定型产品,包括网状锥形疝环充填物(plug)和成型补片(mesh)。
材料由聚丙烯单丝编织而成,不可吸收,具有良好的抗感染力和组织相容性,能迅速与人体组织粘合固定[2]。
无张力疝修补术后若干问题的原因分析与应对办法无张力疝是由多种原因引起，其中最常见的是腹壁肌肉松弛，腹腔内压增加，腹横纹肌失去张力，创伤愈合障碍，引起腹壁出现脱垂现象。
无张力疝修补术是一种有效的治疗方法，可以有效地解决病人出现的腹疝问题，但是术后仍会出现一些问题。
因此，本文将针对无张力疝修补术后出现的若干问题进行原因分析，并提出了相应的应对办法。
首先，一些患者术后出现腹痛及疼痛。
这可能是由于手术创伤太大而引起的，或者是因为术中切口深度不够正确导致组织受损和炎症反应。
因此，要避免上述问题的发生，应在手术前根据病情进行恰当的医疗方案，调整病人的疼痛水平，并在术中采取有效的麻醉措施。
其次，术后可能出现出血的现象。
这可能是由于手术时病人血压波动较大，尤其是在做手术时可能会出现收缩期高血压或舒张期低血压，从而导致血压过低。
因此，在进行手术时，应根据病人的血压和心律变化，及时调整病人的麻醉方案，并进行适当的血压调节。
此外，术后可能出现组织撕裂的情况。
这种情况的发生可能是由于手术时切口太深，组织损伤太重，对微血管的损伤也可能使手术后的血管畸形增加，从而导致组织撕裂。
因此，在手术中，应结合病人的腹部超声图像来确定手术深度，尽量使切口深度适宜，并采取有效的凝血措施，来防止出血。
最后，术后可能会出现腹部肿胀或疝破裂的情况。
这可能是由于疝口在术后未能及时完全恢复，导致收缩失常，腹壁肌肉松弛，腹腔内压增加，腹痛，出血以及疝破裂等症状。
因此，在手术中，应选择合格的缝合材料，正确缝合，保证缝合材料的质量，并及时给予疝穿补、腹腔复张和维护护理等活动，以确保患者术后健康状态。
综上所述，无张力疝修补术后会出现一些问题，其原因有：手术创伤太大、切口深度不够正确、血压波动较大、组织损伤过重、疝口未及时恢复等。
因此，应在手术前根据病情进行恰当的医疗方案，调整病人的疼痛水平，并在术中采取有效的麻醉措施、根据病人的血压和心律变化进行适当的血压调节，采取有效的凝血措施，采用合格的缝合材料，正确缝合，给予疝穿补、腹腔复张和维护护理等活动等，以达到理想的治疗效果。
腹股沟疝无张力修补术及其并发症的预防和处理腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的疝。
腹股沟斜疝占95%，腹股沟直疝占5%。
老年患者中直疝发生率有所上升，以斜疝为多见。
若不及时治疗，容易引起严重并发症。
临床主要采用手术治疗的方法，主要包括张力修补术和无张力修补术，两者均可获得良好手术效果，但各有优缺点。
作者主要阐述腹股沟疝无张力修补术及其并发症的预防和处理，以获得较为满意的疗效。
1.无张力修补术张力修补术存在一定的复发率，无张力修补术的手术时间较短，术后并发症发生率较低，具有良好的治疗效果。
1993年Robbins提出疝环充填式无张力修补术。
即疝环充填时，利用圆锥形疝环进行，缝合固定后，腹股沟管后壁利用补片修补，此种手术方式显著降低腹内压，明显减少术后复发率。
1.1 疝环充填式无张力疝修补术疝环充填式无张力疝修补术的基本步骤[1]：采用连续硬膜外麻醉方法，在患者腹股沟韧带中点上方做切口后，将腹外斜肌腱膜与皮下组织分离，暴露腹股沟韧带、合肌腱和内外环，分开睾肌后游离精索，在疝囊后高危游离至腹膜前间隙外应用花瓣状填充物在疝囊颈上缝合并将其塞至内环中，再固定花瓣间断和腹横筋膜防止其脱出，设定补片于精索后方及腹股沟后壁前面，缝合腹股沟韧带和其外缘，在固定其下缘内侧时密切留意补片开展。
1.2 平片式无张力疝修补术[2]采用持续硬膜外麻醉方法，手术切口类似于传统疝修手术，切开腹外斜肌腱膜、皮肤和皮下组织，保护腹下神经及髂腹股沟神经，分别对这两个区域向上及向下游离腹外斜肌腱膜使其能容纳补片，将提睾肌切开找到疝囊再切开，如果疝囊过大，则给予横断后游离至颈部高危结扎并充分游离精索，如果疝囊小则将其完全游离并在颈部区域进行高位结扎，根据腹股沟管后壁实际情况修剪网状平片，修剪至7cm×4cm，下方修剪为椭圆形，上方中央修剪后留好精索位置并在精索置入后使其覆盖于腹横筋膜表面，最后运用4号线缝合腹股沟韧带、补片下缘和耻骨梳韧带等手术区域。
无张力疝修补术后并发症原因分析及防治体会腹股沟疝无张力疝修补术具有操作简单、创伤小、恢复快、复发率低等优点，但操作不当会产生多种并发症。
回顾2010年至2014年开展无张力疝修补术治疗76例腹股沟疝患者如下。
一一般资料本组患者76例，男73例，女3例，20岁-60岁37例，61岁-90岁39例。
合并糖尿病2例，高血压病12例，前列腺增生症45例，术前开始服用治疗前列腺增生药物。
结果本组76例患者全部治愈出院，手术时间30～150 min，平均55 min；患者6～24 h可活动；切口疼痛2—4 d；7～10d出院。
术后出现急性尿潴留13例，经留置尿管1—2 d恢复自行排尿；阴囊水肿7例；阴囊积液2例，经穿刺抽液1～3次吸收消失；阴囊血肿1例，经及时再手术止血、清除血肿术后恢复良好；术后腹股沟区慢性疼痛2例，经口服尼美舒利分散片对症治疗后1个月疼痛消失；全部患者随访3个月至3年，效果良好。
二方法1.修补材料：由北京天助畅运公司提供的定型产品，网塞补片装置，其由圆锥型花瓣状充填网塞和成形补片组成；修补材料均为单丝聚丙烯编织而成，不可吸收，具有良好的耐受感染和组织相容性。
2.麻醉方法：连续硬膜外麻醉或硬腰联合3.修补方法：麻醉满意后患者平卧位，取腹股沟区斜切口约7 cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，保护髂腹股沟神经、髂腹下神经，于腹外斜肌腱膜深面游离，外下至腹股沟韧带，内上至腹内斜肌与腹横肌弓状缘下，于精索前内侧打开提睾肌，精索内侧找到疝囊并打开，还纳疝内容物，探查腹股沟区，触摸腹壁下动脉位于疝囊内侧为斜疝，外侧为直疝。
较大疝囊则横断，远端止血后旷置，近端分离至内环口，与内环口上方用4号丝线结扎、缝扎各一道。
剪去多余的疝囊，大疝囊变小疝囊，内环口置入网塞一个，1号丝线分别固定于腹内斜肌、腹横筋膜、腹股沟韧带。
于精索后置入“平状”补片，1号丝线关闭鱼嘴状开口后，间断缝合于腹内斜肌、腹股沟韧带、联合肌腱，耻骨梳韧带上，补片下缘超过耻骨结节2cm，检查无活动性出血，清点纱布及器械无误后，逐层缝合伤口。
无张力疝修补术后并发症的防治摘要：目的：腹股沟疝在用无张力疝修补术后出现并发症的原因，总结一下预防治疗的经验。
方法：对60例无张力疝修补术后病人进行分析和总结。
结果：60例中，切口感染1例，皮下血肿液化1例，腹股沟灼痛2例经过对症处理，所有患者在一月内治愈。
关键词：无张力疝修补术；并发症；防治结论：充分的术前准备，具有正确的解剖知识和完美的手术技巧，并具有精细规范的手术操作，是减少手术后并发症的关键。
疝是外科常见病，是普外科发病率较高的疾病，无张力疝修补术被誉为百年疝外科发展史上的里程碑，近年来被绝大数外科医生认可。
2010年4月—2012年12月收治60例病人，并发症出现4例。
资料：腹股沟疝患者60例，男性57例，女性3例，单侧斜疝58例，双侧斜疝1例，直疝1例。
年龄30—88岁，平均年龄58.3岁，合并COPD，甲亢性心脏病，冠心病，高血压，糖尿病共8例。
方法：所用材料均为北京天助畅运医疗公司的善释牌补片。
术前半小时常规静脉推注抗生素一次，术后使用抗生素3—5天，术中操作精细，解剖清晰，疝囊底部剥离面小，术后即刻用手压迫切口15分钟，是减少术后阴囊水肿血肿的有效方法，回病房后亦沙袋压迫切口12小时。
切开皮肤，电刀切开皮下组织，腹外斜肌腱膜切一小口容一指后，用手钝性分离至外环充分后再切开，打开提睾肌，充分游离精索打开疝囊，小疝囊完全剥离，采用钝锐结合，大疝囊横断，远端旷置。
疝囊内面粘膜电灼，防止发生疝囊内积液。
近端游离至高位，疝内环大者，内荷包结扎，小者7号线结扎再加强缝扎，并常规修补腹横筋膜，将网片放入精囊后方，精索在试先剪好的圆孔处通过。
将其铺垫平整无皱折，周围与腹股沟韧带，联合键，耻骨结节处缝合固定，共计5—6针，下位阴囊使精索复位，逐层关闭切口。
结果：本组患者中出现术后并发症4例。
术后均无复发，切口感染一例，疝囊血肿1例。
腹股沟灼痛2例。
切口感染患者在我院敞开引流，加强换药，切口愈合。
无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治一、疝修补术中常见的损伤血管损伤:腹壁下动、静脉,股动、静脉。
神经损伤:髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股神经。
精索(阔韧带)损伤:输精管及血管。
膀胱损伤肠道损伤(一)疝修补术中血管损伤的防治:1.腹壁下动、静脉在腹膜外脂肪内环口内侧斜向内上方,结扎疝囊颈、修补内环时可能损伤该血管。
2.股动、静脉在腹股沟韧带中点的后方,在修补腹股沟管后壁时容易损伤该血管。
3.手术医生在解剖腹股沟管时,由于解剖不熟,导致误伤。
下面介绍一例行股疝修补时并发股静脉损伤的病例。
患者,女,54岁,因右股疝嵌顿在某镇医院急诊行股疝修补术,术中不慎损伤股静脉,致术中大出血,术后3小时转入上级医院后立即行股静脉重建修复术,术后情况良好,现患肢已基本恢复正常(图片略)。
经验教训:熟悉腹股沟区的解剖;手术操作规范、熟练;术中有困难时应请上级医师会诊;损伤后应立即行血管重建。
(二)疝修补术中神经损伤的防治腹股沟疝最易损伤的神经是髂腹下、髂腹股沟和生殖股神经。
在剪开腹外斜肌腱膜(尤其是从外环处向上剪开)时,容易损伤髂腹下和髂腹股沟神经,此时宜先在外环的外上方切开腹外斜肌腱膜少许,提起切开的腱膜使其与深层的组织分离,然后再扩大此切口直至外环,可避免该二神经的损伤。
生殖股神经的生殖支在切开提睾肌及解剖内环处时易被损伤,解剖分离时应小心。
(三)疝修补术中精索(阔韧带)损伤的防治在剥离疝囊、游离精索和重建内、外环时可引起精索血循环障碍(动脉供血不良或静脉血栓形成),以致阴囊、睾丸水肿,进一步可发生缺血性睾丸炎,甚至睾丸萎缩。
为避免精索(阔韧带)和睾丸损伤,首先,在剥离精索(阔韧带)时应仔细解剖,尽量保护血管分支;再次,重建内外环不宜过紧,以能通过食指尖为准,尽量保证睾丸的动脉血供和静脉、淋巴回流。
(四)腹壁疝并发膀胱损伤由膀胱壁构成滑疝疝囊壁一部分或剥离巨大直疝时亦可发生膀胱损伤最近遇到一例患者,行前列腺手术后发生下腹壁巨大切口疝,行疝修补术时,因术中分离粘连发生膀胱损伤,行膀胱修补,术后留置尿管,两周后康复(图片略)。
经验教训:术中未留置尿管,膀胱充盈;再手术时粘连严重。
(五)疝修补术损伤肠道的防治:嵌顿性疝还纳过程中用力过猛,充血水肿的肠管易破裂损伤;滑动性疝由于肠壁构成疝囊壁的一部分,解剖疝囊肠管时易受误伤。
二、无张疝修补术后并发症的防治术后并发症包括:术后出血积液、切口感染、睾丸缺血、萎缩慢性疼痛、术后复发等(一)疝修补术后阴囊血肿处理腹股沟疝修补术后发现阴囊血肿,应抬高阴囊,在B超引导下行血肿穿刺,必要时切开,置管引流,至血肿愈合。
(图片略)(二)疝修补术后感染原因感染原因:1.全身因素:营养不良、低蛋白血症、贫血、抵抗力下降、肥胖、糖尿病及长期使用激素致免疫功能低下。
2.局部因素:无菌操作不规范;切口止血不严,或未置引流;创口积血、积液、浆液肿;组织对合不严,死腔形成;缝线选择不当、异物残留;修补材料选择不当。
北京某医院1999年2月~2007年4月共收治无张力疝修补术后感染病人37例,其感染与疝的类型和疝材料有关。
(三)无张力疝修补术后疼痛的防治腹股沟疝修补手术后慢性疼痛是一常见的并发症, 其发生率占腹股沟疝修补术后的2%~5%。
自应用无张力疝修补术以来,术后疼痛的发生率虽有降低,但该法也同时引起了新的术后疼痛综合征和其他并发症。
1.慢性疼痛与腹股沟疝有关的神经解剖髂腹股沟、髂腹下神经起自T12和L1,经腰大肌旁在近髂前上棘处穿透腹横肌和腹内斜肌,于腹内斜肌浅层,在腹股沟内与精索伴行,出外环口,分布至股中上段、阴茎根部及阴囊前部皮肤,其分支可相互渗入对方支配范围。
2.术后慢性疼痛原因及分类:神经性和损伤性疼痛,神经性疼痛包括:原发和继发性疼痛;损伤性疼痛包括:直接损伤和间接损伤。
3.神经性疼痛的解剖分类:神经瘤、传入神经阻滞和牵扯痛三类4.神经性疼痛的诊断①有疝修补术史②术后发生损伤神经的感觉分布区的疼痛③常伴有感觉迟钝、感觉减退及感觉过敏等症状。
④疼痛为尖锐、针刺样疼痛或烧灼痛,并向耻骨结节及大腿内侧附近放射。
⑤最大压痛点在腹股沟韧带中部上方。
5.神经性疼痛的治疗①心理治疗②物理治疗③神经阻滞因神经瘤或“触发点”常表现为单一的剧痛。
可用0.15%利多卡因作局部神经阻滞。
④药物治疗:注射与口服药物应联合应用,也可外敷用药。
止痛剂如非甾体抗炎药及弱阿片类止痛剂合用;阿片类镇痛剂只能最后使用;恩纳软膏可短暂麻醉浅表神经,每日需多次敷用;辣椒素软膏可通过消耗神经P物质来减少疼痛的传导,每日外敷3次。
⑤手术治疗手术治疗尚有争议。
Seid等认为,病人症状在4~6周内无缓解,有必要再次手术探查,如果持续3个月以上,应行神经松解术或神经切断术。
还有人认为,在受累神经干进入严重瘢痕区前予以切除,将提高手术成功率,且效果满意。
国外有人采用腹膜后外侧途径分离,切断受累神经,并将切断神经近端烧灼后埋入腰大肌中来治疗疝,术后神经痛的复发率低,疗效好。
如一律将神经切除,可能引起提睾肌萎缩、性功能障碍,因此应尽可能保护神经。
手术入路:宜选择在髂前上棘内侧作一新的横切口,不宜以陈旧性瘢痕作手术入路。
手术方式:神经松解术;神经切除或切断术;神经修复术(一期缝合或移植)6.慢性疼痛的预防手术医生应熟悉掌握腹股沟管区的解剖,操作熟练。
解剖腹股沟内环及分离提睾肌时,应避免损伤髂腹下、髂腹股沟和生殖股神经。
将补片固定在耻骨结节时,勿缝合过深,以免损伤骨膜。
补片应与神经保持一定的距离或将神经埋入肌肉中,以避免补片与神经粘连或压迫。
(四)无张力疝术后复发的防治由于引起复发疝的原因较复杂,故再手术治疗亦成为当前外科医生所面临的难题。
1、复发疝的类型:(1)按部位可分为:真性复发疝和假性复发疝(2)按时间可分为:早期复发和晚期复发。
2、复发疝的原因:(1)一般的因素:①年龄;②疝类型;③疝种类;④吸烟的因素。
(2)解剖、生理因素:①解剖因素;②生理因素。
(3)病理因素:胶原代谢障碍(4)材料的因素:材料大小、张力;材料的皱缩、卷曲、移位(固定不牢)(5)医源性因素①医生的因素②修补的技术缺陷③缝合技术的缺陷(6)修补方法(传统缝合、Shouldice、网片、充填、腔镜)的因素3、复发疝的再手术处理(1)手术的目的:修补缺损,防止术后再复发。
(2)手术治疗原则:根据病人的具体情况,如年龄、复发疝的类型和性质来决定。
①未成年人复发,原则选用传统的手术方法,一般不用材料修补。
②成年人复发,原则选用无张力的手术方法,根椐疝的类型选用不同的材料修补。
③原修补腹股沟前壁→应加强修补腹股沟后壁或行腹膜前间隙修补。
④急诊手术,尤其是伴有肠壁绞窄或坏死者,原则上不用材料修补。
(3)再手术时间:①早期复发,应在术后3个月后进行(急诊例外)②晚期复发,应及时手术。
(4)手术方法的选择:应针对不同的复发原因,选择不同的手术方法①原用传统修补手术→选用无张力修补手术②原用平片、充填手术→选用腹膜前间隙修补③原经前入路修补→选用经后路或选用腹腔镜手术方法修补。
(5)强调“个体化”方案①手术方法“个体化”不能以一种术式来治疗千变万化的病人。
②材料选择“个体化”手术医师对各种材料的性能、用途、用法要有充分的了解和认识,对不同类型的疝应选择不同类型的材料。
(6)复发疝再手术时常因局部粘连、瘢痕形成,致局部解剖层次不清或造成新的损伤,严重者可导致再次手术失败。
因此,应重视复发疝的再次手术治疗。
为保证手术效果,防止手术失败,手术医师必须具有临床经验的高年资医师或疝专科医师。
(7)术中做到解剖层次清晰,使用电凝、电刀,尽量减少出血,防止组织损伤。
对原有材料的处理,只要不影响手术效果,可不必取出;如有感染或影响切口愈合,则须取出。
(8)缝线的选择,关闭腹股沟管及皮下、皮肤时,最好用Prolene线或可吸收缝线作连续缝合,不留死腔,一般不放置引流,术毕切口加压包扎。
(9)术后注意:术后虽可早期下床活动,甚至恢复正常工作。
但在术后三个月内,必须禁止做重体力劳动或增加腹腔内压的活动。
总之,腹股沟复发疝的再手术治疗,应根据病人的全身情况、局部解剖情况,结合上次手术情况及病人的经济承受能力,来选择合适病人的具体手术方法。
为预防无张力疝修补术所带来的损伤和并发症的发生,我建议:一、手术医生应是经过疝专业培训的高年资医师和疝专科医生,必须熟悉掌握腹股沟区的解剖结构;二、严格掌握疝修补的适应证,对并发有内科性疾病的病人,术前应作充分准备;三、疝修补术操作应“规范化”,方法“个体化”,对巨大疝、复发疝尽可能做到腹膜前间隙修补;四、手术医师应重视每台疝修补术,严格执行无菌操作,术中做到解剖层次清晰,对有粘连的疝手术中更应仔细解剖,防止新的损伤;五、手术医师应充分了解各种疝修补材料的性能,做到材料使用的“个体化”,疝手术尽可能使用可吸收和不可吸收缝线,少用或不用丝线缝合。
六、术后病人应严密观察,可早期下床活动,但应避免过早的剧烈运动。
常用的腹股沟疝分类方法1959年Nyhus报道了他的腹膜前疝修补手术后,随后Harkins提出了他的腹股沟疝分类方法。
Harkins把疝分成4级:Ⅰ级:婴儿斜疝;Ⅱ级:轻度的斜疝;Ⅲ级:中度的斜疝或伴结构缺损的直疝;Ⅳ级:所有其他类型的疝如股疝﹑复发疝等。
1967年Casten提出了他的分类方法:Ⅰ期:有正常内环的婴儿和儿童斜疝;Ⅱ期:内环增大和已有变形的斜疝;Ⅲ期:所有的直疝和股疝。
McVay和Chapp把斜疝区分为小、中、大三级。
他们认为股疝是独立于斜疝和直疝以外的第三型。
1970年Halverson和McVay把他们原先的分类方法扩展成5型:Ⅰ型是婴幼儿的小斜疝;Ⅱ型是中等大小的斜疝伴扩大的内环,通常不累及直疝三角;Ⅲ型是完全破坏了直疝三角的大的直疝或斜疝;Ⅳ型是位置特殊的股疝;Ⅴ型是复合疝,即任何上述情况的混合。
Lichtenstein在1987年把直疝依据缺损大小分成5个亚型:A 整个直疝底;B直疝底的外侧半;C直疝底的内侧半;D憩室;E其他。
20世纪80年代,Glibert等50多位疝外科医生一起设计出一份“疝手术和分型分析(CHA TS)”登记表。
其中把腹股沟疝分为5型,其中包括斜疝3型和直疝2型。
3型斜疝分别是:Ⅰ型,疝有一个合适的内环;Ⅱ型,疝有中等大小的内环,但小于两指宽,直疝底是完整的;Ⅲ型,疝的内环可以通过两指或更宽;Ⅳ型,疝是整个直疝底被破坏的直疝;Ⅴ型疝是直疝,直疝底是不大于一指宽的憩室样缺损,内环还是完整的。
1993年,Rutkow和Robbins增加了Ⅵ型疝,是指“裤型疝或斜疝、直疝、复合疝”,他们还增加了Ⅶ型疝——股疝。
1993年Nyhus在4版《HERNIA》发表了他的新的分类法。
