李金斯坦无张力疝修补术具体步骤

双层修补装置疝修补手术(Gilbert手术)发表时间：2014-07-22T09:10:23.013Z 来源：《中外健康文摘》2014年第18期供稿作者：王少春[导读] 双层补片无张力疝修补手术是指采用普理灵疝修补装置(PHS，Prolene Hernia System，Ethieon)的无张力疝修补手术。

王少春（黑龙江省公安边防总队医院 150016）【关键词】双层修补疝修补手术【中图分类号】R628 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）18-0181-02 双层补片无张力疝修补手术是指采用普理灵疝修补装置(PHS，Prolene Hernia System，Ethieon)的无张力疝修补手术。

PHS双层聚丙烯疝修补装置是由A.I.Gilbert从1984年后借鉴Lichtenstein的无张力疝成形修补术，在“伞型网塞”行内环无张力疝修补术的基础上，不断改进的腹股沟疝腹膜前间隙内的无张力疝修补技术。

1998年Gilbert医生与美国强生一爱惜康(Ethicon)公司将该疝修补装置商品化。

1 手术原理普理灵疝修补装置是一个双层补片，中间以一个连接体将上下两层补片连为一个整体。

应用双层疝修补装置(PHS)的无张力疝修补术是将下层补片放在腹膜前间隙内，覆盖整个耻骨肌孔(Fruchaud孔)范围，该部位是人体腹股沟区仅有一层腹横筋膜覆盖的区域。

因此该手术方法完全符合Nyhus和Stoppa对整个腹股沟薄弱区域进行全面修复的理论。

可同时对斜疝、直疝、股疝进行修补[1]。

更适用于Ⅲ型以上的腹股沟疝。

但对于曾经有过下腹部手术史的患者，特别是腹股沟区手术史的患者应慎用。

2 手术适应证腹股沟斜疝和直疝，股疝。

对部分复发疝也可选用此修补方法。

3 手术步骤手术可在局麻下完成，特殊情况也可应用连续硬膜外麻醉或全麻。

手术视野的消毒同Lichtenstein手术。

手术过程步骤如下：3.1切口的选择到精索的游离同Robbins和Rutkow手术。

缝合要点常见腹股沟疝修补术导读开放腹股沟疝修补术组织修补目前在我国应用较少，下面重点介绍李金斯坦修术（Lichtenstein）及其衍生的网塞平片修补术。

李金斯坦修补术➤核心技术分离出全部腹股沟管后壁，将补片植入腹股沟盒间隙，加强腹股沟管后壁，类似无张力的Bassini手术。

➤缝合技术充分暴露腹股沟管后壁区域，选择（10~12）x（6~8）cm大小的补片。

补片外侧自耻骨结节起与腹股沟韧带做连续缝合至内环上缘出；补片的尾端修剪成燕尾状开口绕过精索或子宫圆韧带，开口；补片的内侧瓣重叠在外侧瓣的上方，与腹股沟韧带缝合。

补片的内侧与腹直肌外侧缘出间断缝合3针。

网塞平片修补术（Plug and Patch）➤核心技术使用预成型的网塞，对局部缺损进行修补，然后再使用补片加强腹股沟管的后壁。

主要包括Rutkow和Milliken术式。

➤缝合技术网塞的缝合：网塞经内环口或切开的腹横筋膜置入腹横筋膜深面。

将网塞缝合固定在内环口周围的腹横筋膜或疝环周围坚韧组织上。

平片的缝合：覆盖腹股沟管后壁，缝合方法同Lichtenstein修补术。

开放腹股沟疝缝合材料选择固定补片、纯组织修补建议使用普理灵或者PDS；丝线可能引起感染及慢性疼痛，不作为推荐使用；快速吸收缝线可能增加疝复发的几率，亦不作为推荐。

建议选择抗菌薇乔（2-0）；切口感染属于常见的早期并发症；伤口深部感染是疝术后长期严重不适和经济赔偿的主要原因。

建议使用防刺伤针（爱惜卫），能有效降低针刺伤发生几率。

腔镜腹股沟疝修补术关于腔镜腹股沟疝修补术，本文将重点讲解TAPP及类似的TEP修补术，IPOM将在后续文章介绍。

TAPP修补术➤核心技术进入腹腔，打开腹膜，分离回纳疝囊，植入补片覆盖耻骨肌孔（MPO），最后再关闭腹膜。

➤缝合技术疝囊的处理：斜疝疝囊可以完整剥离，也可以横断。

横断后远端旷置，近端必须缝合关闭。

直疝疝囊可采用疝钉、缝合等方法将腹横筋膜（假性疝囊）反向牵拉，与陷窝韧带或耻骨梳韧带固定，也可采用圈套线将松弛的腹横筋膜套扎收紧。

无张力疝修补术
麻醉成功后，平卧位，常规消毒铺巾，取右腹股沟中点上1.5cm至耻骨结节作一斜切口长约6cm，切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜至皮下环。

暴露腹股沟韧带、联合腱并显露腹股沟管、精索，保护神经。

纵行部分切开提睾肌、精索内筋膜，精索位于疝囊后方，打开疝囊，钝性分离疝囊，疝囊颈位于腹壁下动脉的外侧，有腹膜外脂肪组织突出，诊断为右腹股沟斜疝。

向腹腔方向分离疝囊，在近疝囊颈处作一内8字缝合结扎疝囊，再用4号丝线结扎一次，剪去远侧多余的疝囊。

将巴德补片的充填式锥形网塞全部塞入疝环内，使网塞的外瓣与疝环平齐，后在填塞物上缝合3针固定填塞物。

随后提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。

然后用巴德片状补片平铺于腹股沟管后壁，与耻骨结节，联合腱，腹股沟韧带间断缝合固定。

重建内环口，精索自内环口穿出，检查刚能容纳食指尖。

间断缝合腹外斜肌腱膜，术中注意保护髂腹下和髂腹股沟神经，无损伤。

逐层关闭切口、缝合皮肤。

加压包扎手术切口。

术毕。

麻醉满意，术程顺利，术中出血约10ml，输液1100ml，无输血，术后安返病房。

对于疝修补术,目前进展很快,传统的巴西尼、麦克威方法目前在国际上不再流行,由于复发率高、术后疼痛等缺点;无张力补片修补最为流行,对于腹腔镜修补方法,目前研究认为与开放手术相比无明显优势;无张力修补分李金斯坦无张力修补及疝环充填式无张力修补术;国外多数行李金斯坦无张力修补术;现在结合自己的经验及Lichtenstein Tension-Free Hernioplasty的创始人之一Parviz K. Amid教授的经验,具体如下：1、麻醉：局麻或硬膜外麻醉;2、切口：本人见到多数医生取的切口位置较高;应当取髂前上棘与耻骨结节连线中点上处到耻骨结节为切口,长约5-6cm;注意,要很好的知道耻骨结节的位置,因为精索就在此通过;切开皮肤、皮下组织,在切口的中下端可遇到较粗的腹壁浅血管,应该结扎或电凝止血,否则容易出血;3、剪开腹外斜肌腱膜,注意不要损伤其下面的神经髂腹下神经及髂腹股沟神经;分离上、下叶腹外斜肌腱膜,下叶分离到腹股沟韧带返折处,上叶分离到见到腹内斜肌腱膜处,这样广泛分离有2种益处,一是可以看到髂腹下神经,避免损伤或以后缝扎到该神经,第二是可以置入足够宽的补片;4、游离精索：在工作中发现许多人游离精索不能很好的掌握要领,以至于游离精索时解剖不清;要知道,精索就象一只“老鼠”趴在腹横筋膜上,腹横筋膜是一腹股沟底的重要结构,腹壁下血管就在内环处的腹横筋膜下可以看到,不损伤腹横筋膜就可以避免损伤该血管;在实践中发现有些医生,游离精索时把提睾肌留在腹横筋膜上或破坏腹横筋膜等等;精索在经过耻骨结节时,其周围无重要结构;游离精索应该从耻骨结节上的精索开始游离,用左手拇指和示指在耻骨结节处牵提精索,用右手示指在精索与耻骨结节之间分离,游离开耻骨结节处的精索后,用牵引带牵开提拉精索,用电凝分离精索与腹横筋膜之间的疏松组织,完全游离精索从耻骨结节至内环处;有的认为常规游离髂腹下神经和髂腹股沟神经,但是多数认为只要显露即可,显露后就在以后的修补中,有目的的避免损伤或结扎到;5、游离疝囊：以前教科书或手术学上都是切除提睾肌,现在不再这样;因为切除提睾肌使睾丸下降较低,同时使精索血管,输精管、神经等直接与补片接触引起术后慢性腹股沟及睾丸疼痛;一般在内环处纵行切开提睾肌,在精索前内侧找到疝囊,如果疝囊较小,在内环处附近也容易找到疝囊,否则如果不再内环附近寻找,则不易找到疝囊;找到疝囊后,完全游离疝囊,一般中、小疝囊不必打开;游离疝囊多数喜欢用纱布游离,但是这样容易出血或损伤精索结构;用电凝游离疝囊较好,这样不容易引起术后出血;游离疝囊时注意不要损伤精索的血管、输精管、髂腹股沟神经及生殖股神经的生殖支;游离精索要超过内环处;如果精索内有较大的脂肪留limpoma,来源与腹膜外脂肪时可以切除;还纳疝囊与腹腔,不要高位结扎,高位结扎后容易出现疼痛;研究认为不高位结扎疝囊术后疝复发与结扎一样,疝囊结扎与否不是引起复发的因素;如果疝囊大进入阴囊,则在腹股沟管中部横断,近端结扎,远端疝囊不玻璃,远端疝囊前壁切开,防止术后积液;如果完全游离远端疝囊容易引起缺血性睾丸炎;6、放置补片：这是重要一步;补片大小要合适,国外一般用8x16cm的,国内有7x16cm的,美外公司的有这种补片聚丙烯补片,医院卖900元左右;补片不能太小,因为聚丙烯补片补上后会有约20％的收缩;只要腹股沟区游离充分,补片放置是没问题的;补片下端要缝合在腹直肌鞘在耻骨的止点处,不要缝合骨膜,因为缝合骨膜可引起骨膜炎,术后出现疼痛不适等,并且要求补片越过耻骨2cm,以防以后疝复发;然后补片下缘与腹股沟韧带连续缝合,最后一针缝合到内环处的腹股沟韧带,不要超过内环,因为超过内环的缝合是没有必要的,同时可能损伤股神经;缝线最好用不吸收的单股缝线,如普利灵缝线;缝合好补片下缘后,剪开补片到内环处,使其成为两个尾端,上面一个尾端应该较宽,占2/3,下面占1/3;血管钳夹住补片上尾端,使其越过精索与下尾端交叉,同时向下牵引精索,用力向上牵开腹外斜肌腱膜的上叶,用可吸收缝线或不可吸收缝线把补片上缘缝合2－3针,1－2针缝合与腹内斜肌,一针缝合与腹直肌鞘,注意此时缝合不要缝扎到髂腹下神经,如果补片缝合遇到髂腹下神经影响其展开缝合,则可以剪开补片一个切口使髂腹下神经通过或切断髂腹下神经,近短结扎,并把其埋入腹内斜肌,使其远离术后手术区形成的疤痕,以防术后疼痛;然后缝合补片的2个尾端,上尾端下缘与下尾端下缘缝合与腹股沟韧带,重建内环,内环大小要适当,太小精索容易压迫,太大则容易复发,应该使内环不受压迫即可;然后修剪尾端补片,但是至少要5cm 长,把两尾端塞入腹外斜肌腱膜下展开;不必缝合与腹内斜肌上,因为没有必要,同时容易缝到髂腹下神经;7、然后连续或间断缝合腹外斜肌腱膜,重建外环,缝合皮下组织、皮肤,完成手术;对于直疝,手术方法基本一样,就是不用切开提睾肌,直疝疝囊一般与精索无关,牵开精索后在其内侧找到疝囊,疝囊可以结扎切除,也可以内翻缝合,补片置入同斜疝;8、注意点a.补片要足够大,要越过耻骨结节2cm,内侧超过海氏三角3－4cm,外侧越过内环5－6cm,这样可以补尚以后补片的收缩;b补片重建内环要大小合适,太大否则容易复发;c.补片要有彭隆或皱褶,不要完全展平,这样可以在患者站立时补片完全展平,达到真正无张力;d.要在整个手术过程中有保护神经不被缝扎到的思想;否则就会无意中缝扎到神经,术后患者疼痛;。

讨论｜李金斯坦修补手术据说第9届全国疝和腹壁外科大会上有关天李金斯坦手术的辩论会，（上图，李金斯坦疝修补“7步法”中的补片缝合固定的图示）（上图，Amid来中国时讲解“李金斯坦手术”的幻灯片中的截图）小编想起一年前的某一天，本公众号刊登出《问题｜关于李金斯坦修补手术》就一些手术（如上图）细节的问题讨论，引暴了疝专业讨论圈。

究竟补片应如何缝合固定，真可谓仁者见仁、智者见智。

此帖后面不但有在很多的评论，而且，在疝医生的微信圈中还有热烈的讨论，以下小编就疝圈中的讨论，摘录一些放在此地，与各位分享：（由于未获得参与讨论者本人同意，这里只以不同的颜色来代替，请多包涵）我的观点是：1.如上图中小编所给出的燕尾交叉这种方法，交叉点的缝合处在精索背侧的腹内斜肌处，有髂腹股沟神经穿出，易损伤，此外，缝合点强度不够，易撕裂，增加复发率。

2.如Amid缝合法，缝合点在腹股沟韧带，不易损伤神经，缝合点抗张强度足够，不易在新的人工内环口处复发。

3.南方疝论坛非常学术，以上是个人一点拙见，仅供探讨。

我认为其实燕不燕尾不是问题，目的还是加强内环口，如把开叉的两内缘用不可吸收线缝好，达到标准或称之为公认的内环口加强，就没问题，洋人有时也并不是每一步都有想法，只是出名后由于被经典化了，因此，怎么样都要有说法而矣，许多东西压根就是无用指标或数据，就跟某哥说的那样，要讲道理，因为按经典李氏法，内片内缘缝外片外缘，绝大多数人缝完后由于内片有弧度，会出现二种结果，内环口太紧或太松，对大多基层医院医生，不容易把握，而且，补片材料不同，要求也不一样，我们崇尚经典，但别形而上学。

我的观点是，手术还应尊循（李氏）原则，自我在临床实践中体会方法。

通过实践，最终实现原则燕尾交叉的目的是内环紧而不卡压精索，缝合在腹股沟韧带还是联合肌、腱，我个人认为没有质的差别，至少3月以后，因为夹在组织中间，已完全和组织长在一起了。

我认为，讨论问题，有自己的经验或有理论基础。

颈腰痛康复医院
手术记录
外科17 床
姓名：赵进峰年龄：63 性别：男住院号：20150500069
入院日期： 2015-5-20 手术日期： 2015-5-22 11:00 手术名称：无张力疝修补术
手术前诊断：左侧腹股沟斜疝
手术后诊断：左侧腹股沟斜疝
手术者：唐超助手：钟清器械护士：杜雅萍巡回护士：吴娟
麻醉方式：腰硬联合麻醉者：潘祖俊
麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒铺巾，。

1、麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。

在左侧腹股沟中
点上方2厘米处作与之平行的斜切口，长约7厘米。

逐层切开皮肤、
皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管，切开提睾肌，游离精索，用小纱条提起保护，在精索内侧找到疝囊，用湿纱布将疝囊从精
索上钝性剥离，并将疝囊从内环口推入腹腔，用网塞填充内环口缺口，缝合4针，将网塞与周围组织固定，并铺补片于精索后方，将补片周
围固定在联合腱、腹股沟韧带、耻骨联合上，加强腹股沟管后壁。

在
精索上方缝合腹外斜肌腱膜，检查伤口无活动性出血，逐层关闭切口，术毕。

清点纱块器具如数。

术中麻醉满意，出血少。

手术顺利，病人安返病。

唐超
2015年5月22日。

成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版,附件)中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会8.附件8.1 常规腹股沟疝修补方法1）李金斯坦修补方法李金斯坦平片修补方法是美国Lichtenstein医生在上世纪80年代所建立的用人工材料进行腹股沟疝无张力修补的方法（Tension-Free Hernioplasty）。

这一方法彻底改变了以往的组织对组织的张力缝合技术，并以术后复发少，疼痛轻，恢复快，而广为接受和使用。

（拍下此图，扫一扫，可下载至手机）1）切口：斜切口，从内环上方（髂前上棘至耻骨结节连线中点上方1cm）至耻骨结节，长约6cm－7cm2）按层切开皮肤、皮下组织、浅筋膜和深筋膜3）牵开切口，显露腹外斜肌腱膜和外环口4）打开腹外斜肌腱膜（长约6cm-7cm）5）向两侧充分的游离腹外斜肌腱膜：内侧至腹直肌外侧缘；外侧至腹股沟韧带6）紧贴外环口内上，游离精索，可发现此处的无血管层面，可用电刀进行分离7）完全游离精索：外上至内环，内下达耻骨结节（可不切断提睾肌）8）寻找疝囊：斜疝疝囊位于精索的内侧上方，且被精索内筋膜包绕，故与精索紧密相连9）若斜疝较小，在腹股沟管内，尚未进入阴囊，可紧贴疝囊做分离11）若斜疝较大，进入阴囊，可在腹股沟管的中、上部显露疝囊，近疝囊颈位置切开10）完全游离疝囊，然后将其内翻回纳12）回纳疝内容物后完全横断疝囊，近端缝合结扎，远端确切止血后，旷置17）若直疝疝囊颈宽大可间断褥式缝合数针，关闭缺损13）游离精索后，在其内上方检查无疝囊后，探查直疝三角，由于病人平卧，直疝疝囊向上凸起并不明显，嘱病人咳嗽，更易于发现14）提起疝囊，从外下方游离至疝囊颈部，用电刀在疝囊颈切开腹横筋膜18）在切口外上处腹外斜肌腱膜下方，用手指做钝性分离，为补片放置准备充足的空间15）切开一周腹横筋膜，准备回纳疝囊16）将直疝疝囊内翻回纳腹腔19A）网片（约6-7cm×12-13cm）头端呈圆弧型，尾端呈燕尾状，剪开后形成上、下两片，上片较宽,下片较窄19B）也可以用自粘式免缝合补片（分为左侧和右侧两种型号），在靠近腹股沟韧带一侧可修剪掉一小部分20A）将精索穿行于平片的上、下片之间，尾部呈燕尾状交叉、覆盖，缝合为新内环20B）自粘式免缝合补片, 先将带勾爪一面折叠（方法如图）20C）提起精索，将补片方置精索下方，带有蓝色标志一端朝向耻骨结节20D）打开补片一侧, 套住精索，按压两层，成为新的内环21A）平片放置在腹股沟管的后壁，其尾部放入腹外斜肌腱膜下方，充分展平，平片内侧须超过耻骨结节1-1.5cm，内上方覆盖直疝三角，内侧缘超过腹内斜肌、腹横肌缘（联合腱）2cm，下方覆盖腹股沟韧带21C）补片向外上展平，置于腹外斜肌腱膜下方间隙21D）按紧补片可自粘于腹股沟管的后壁22A）按层次分别依次间断缝合：腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤诸层。