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刘小慧：急性心衰指南解读急性心衰是指心衰的症状和体征突然发作或恶化，需要紧急医疗处置和住院治疗、危及生命的紧急情况。
急性心衰是65岁以上患者住院的主要原因，其中15%～20%为新发心衰，大部分为原有慢性心衰的急性加重。
一、症状和体征1.临床表现出现以下症状或体征时需高度怀疑急性心衰：（1）疲乏或运动耐力明显减低（2）呼吸困难根据程度的不同，分为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿。
（3）心源性休克表现为持续性低血压，收缩压降至90 mmHg以下，组织低灌注状态，如皮肤湿冷，尿量显著减少（<20 ml/h），甚至无尿，意识障碍。
2.体征（1）病理性第三心音或奔马律（2）肺部啰音（3）血氧饱和度低二、急性心衰的评估1.第一步先要确定是不是急性心衰2.第二步要明确急性心衰的病因和诱因3.第三步要评估急性心衰的严重程度与预后（1）血流动力学是否稳定（2）是否存在重要器官的低灌注（3）是否存在严重的低氧血症（4）是否存在容量负荷过重或不足三、急性心衰评估的方法1.心电图2.实验室检查给予血常规、血糖、Cr、BUN、电解质、TnI/T等检查。
3.生物标志物如BNP、NT-proBNP、MP-proBNP。
需要注意的是，因导致生物标志物升高的原因较多，并不能仅依据BNP、NT-proBNP升高而诊断心衰，必须结合临床其他情况进行判断。
4.胸片心血管医师一定要亲自看胸片，不能仅根据放射科报告。
5.动脉血气分析、CVP6.超声心动图四、急性心衰的治疗1.治疗目的改善症状，保护器官，挽救生命。
2.治疗目标纠正缺氧，维持血压和组织灌注，降低肺毛细血管楔压（PCWP），减轻肺水肿，增加心排量，改善动脉供血。
3.治疗原则利尿，扩血管，强心，防治心律失常。
4.治疗药物（1）利尿剂根据病情尽早应用静脉利尿剂。
需询问患者既往利尿剂的使用剂型和剂量，心衰急性加重时，给予利尿剂的方案较前必须要有所改进，如口服改为静脉用药，增加剂量等。
《急性心力衰竭基层诊疗指南（实践版·2019）》要点一、定义急性心力衰竭（心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。
急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织、器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。
二、病因及诱因新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤与急性血流动力学障碍。
慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，如药物治疗缺乏依从性、严重心肌缺血、重症感染、严重的影响血流动力学的各种心律失常、肺栓塞以及肾功能损伤等。
三、诊断、病情评估与转诊（一）诊断1. 诊断流程：急性心衰的诊断流程见图1。
2. 临床表现：根据病情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、烦躁不安、咳嗽并咳出粉红色泡沫痰等。
查体可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进、两肺部干湿啰音、体循环淤血体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液）。
急性肺水肿呼吸频率可达30～50次/min，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。
心原性休克表现为在血容量充足的情况下存在低血压（收缩压<90mmHg），伴有组织低灌注的表现［尿量<0.5ml·kg-1·h-1甚至无尿、皮肤苍白和发绀、四肢湿冷、意识障碍、血乳酸>2mmol/L、代谢性酸中毒（pH值<7.35）］。
3. 辅助检查：如有条件，所有患者均需急查心电图、X线胸片、利钠肽水平（BNP、NT-proBNP）、肌钙蛋白（cTn）、尿素氮、肌酐、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功能。
排除急性心衰诊断采用的界值：BNP<100ng/L、NTproBNP<300ng/L，肾功能不全［肾小球滤过率<60ml·min-1·（1.73m2）-1］时采用NT-proBNP<1200ng/L。
急性心力衰竭指南解读编者按：急性心力衰竭是一种常见的临床综合症，它是各种心脏疾病发展恶化后的共同表现之一，虽然所有急性心衰具有类似的症状、体征及病理生理改变，但不同病因的心衰又各具临床特点，而且急性心衰的症状变化快，预后差异大，对其治疗观察有难度。
同时针对急性心衰的临床研究较少，因此目前对急性心衰的定义、流行病学、病理生理及诊断和治疗措施缺乏共识，直至最近（2019年），美国心脏病协会（AHA）及欧洲心脏病学会（ESC）才起草了关于急性心衰的诊断和治疗指南。
AHA的指南较为简练，只对急性心衰的定义、分类、治疗原则及今后研究的方向进行了概括性描述，而彭教授的这篇文章则对这个指南做出了一个详致的解释，在此我们谢谢彭教授！一、急性心衰的病因和诱发因素慢性心衰急性发作占急性心衰中的主要部分，因此，所有引起慢性心衰的疾病都可导致急性心衰。
随着年龄的老化以及急性心肌梗死的存活率上升，慢性心衰状态存活的人数也随之增加。
在美国及西方一些发达国家，心衰占心脏疾病住院比例的首位，而慢性心衰失代偿和急性发作是心衰病人住院的主要原因。
在欧洲国家中，冠心病占急性心衰病因的60－70%，在老年病人中比例更高。
急性心衰的病因及促发因素如下：1．心衰的失代偿（如心肌病）2．急性冠脉综合症(1) 心肌梗死/不稳定性心绞痛伴大范围缺血和缺血性心功能不全（2）急性心肌梗死的机械并发症(3 ) 右室心肌梗死3．高血压危象4．急性心律失常（室速、室颤、房颤或房扑、或室上性心动过速）。
5．瓣膜返流、心内膜炎、腱索断裂、原有瓣膜返流加重。
6．重度主动脉狭窄。
7．急性心肌炎8．心包填塞9．主动脉夹层10．产后心肌病11．非心源性促发因素（1）药物治疗缺乏依从性（2）容量超负荷（3）感染，特别是肺炎和败血症（4）严重脑损害（5）大手术后（6）肾功能减退（7）哮喘（8）吸毒（9）酗酒（10）嗜铬细胞瘤12．高输出综合征（1）败血症（2）甲亢危象（3）贫血（4）分流综合征二、急性心衰的定义及分类（一）急性心衰的定义随着对心衰研究的深入，心衰的定义也在不断更新，目前对心衰的定义是指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩或(和)舒张功能障碍，使心排血量绝对或相对低于全身组织代谢需要的综合征。
急性心力衰竭指南解析（全文）近年来相继颁布了一系列心力衰竭（简称心衰）诊治指南，包括2012年欧洲心脏病学会与心力衰竭协会联合发布的急性和慢性心力衰竭诊治指南（简称欧洲指南）[1]、2013年美国心脏病学会基金会与美国心脏协会发布的心衰治疗指南（简称美国指南）[2]、2014年我国中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会发布的中国心力衰竭诊断和治疗指南（简称中国指南）[3]。
上述指南均涵盖了急性心衰的诊断和治疗，但由于急性心衰诊治的循证医学证据相对于慢性心衰而言相对缺乏，关于急性心衰的治疗仍大多基于专家共识和临床经验，因而对于急性心衰的诊治仍需要进一步探讨。
基于此，2014年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了成人急性心衰诊断和治疗指南（简称NICE指南）[4,5]，2015年欧洲心脏学会、心力衰竭委员会、欧洲急诊学会和理论急诊医学会联合制定了急性心力衰竭院前和院内早期处理共识（简称共识）[6]，这两项指南和共识专门就急性心衰的诊治进行了探讨，对既往指南的急性心衰诊治进一步补充。
本文拟对NICE指南和共识做简要介绍和解读。
1、急性心衰的定义和分类共识对急性心衰进行了新定义，即心衰症状和/或体征急性发作或加重，伴有血浆利钠肽水平升高，较欧洲、美国、中国和NICE指南相比，增加了利钠肽对心衰的诊断价值。
基于流行病学调查共识指出，大多数急性心衰患者血压正常或升高，主要合并充血症状/体征，而非心输出量降低的症状/体征。
急性心衰的严重阶段是心源性休克，共识中定义为：在循环血量充盈的情况下存在低血压（收缩压＜90mmHg），伴有组织低灌注的症状（少尿、四肢湿冷、意识状态改变、乳酸＞2mmol/L，代谢性酸中毒、静脉血氧饱和度＜65％）。
共识更强调急性心衰诊治的“及时性”，故增加了急性心衰院前诊治的阶段，将其纳入急性心衰诊断和处理的重要部分。
为方便指导临床诊治流程，根据初始就诊地点分为3种类型：院前就诊的急性心衰患者、急诊室就诊的急性心衰患者、心脏专科或CCU就诊的急性心衰患者。
急性心力衰竭指南解读编者按：急性心力衰竭是一种常见的临床综合症，它是各种心脏疾病发展恶化后的共同表现之一，虽然所有急性心衰具有类似的症状、体征及病理生理改变，但不同病因的心衰又各具临床特点，而且急性心衰的症状变化快，预后差异大，对其治疗观察有难度。
同时针对急性心衰的临床研究较少，因此目前对急性心衰的定义、流行病学、病理生理及诊断和治疗措施缺乏共识，直至最近（2005年），美国心脏病协会（AHA）及欧洲心脏病学会（ESC）才起草了关于急性心衰的诊断和治疗指南。
AHA的指南较为简练，只对急性心衰的定义、分类、治疗原则及今后研究的方向进行了概括性描述，而彭教授的这篇文章则对这个指南做出了一个详致的解释，在此我们谢谢彭教授！一、急性心衰的病因和诱发因素慢性心衰急性发作占急性心衰中的主要部分，因此，所有引起慢性心衰的疾病都可导致急性心衰。
随着年龄的老化以及急性心肌梗死的存活率上升，慢性心衰状态存活的人数也随之增加。
在美国及西方一些发达国家，心衰占心脏疾病住院比例的首位，而慢性心衰失代偿和急性发作是心衰病人住院的主要原因。
在欧洲国家中，冠心病占急性心衰病因的60－70%，在老年病人中比例更高。
急性心衰的病因及促发因素如下：1．心衰的失代偿（如心肌病）2．急性冠脉综合症(1) 心肌梗死/不稳定性心绞痛伴大范围缺血和缺血性心功能不全（2）急性心肌梗死的机械并发症(3 ) 右室心肌梗死3．高血压危象4．急性心律失常（室速、室颤、房颤或房扑、或室上性心动过速）。
5．瓣膜返流、心内膜炎、腱索断裂、原有瓣膜返流加重。
6．重度主动脉狭窄。
7．急性心肌炎8．心包填塞9．主动脉夹层10．产后心肌病11．非心源性促发因素（1）药物治疗缺乏依从性（2）容量超负荷（3）感染，特别是肺炎和败血症（4）严重脑损害（5）大手术后（6）肾功能减退（7）哮喘（8）吸毒（9）酗酒（10）嗜铬细胞瘤12．高输出综合征（1）败血症（2）甲亢危象（3）贫血（4）分流综合征二、急性心衰的定义及分类（一）急性心衰的定义随着对心衰研究的深入，心衰的定义也在不断更新，目前对心衰的定义是指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩或(和)舒张功能障碍，使心排血量绝对或相对低于全身组织代谢需要的综合征。
《急性心力衰竭护理临床实践指南》解读
一、急性心力衰竭（AHF）概况
（一）定义:(Actue Heart Failure):指心衰的症状和/或体征快速发生或突然加重。
临床上以急性左心衰最为常见。
AHF已成为年龄＞65岁患者住院的主要原因，又称为急性心衰综合征。
（二）临床特点：临床急症—准确诊断、评估和立即处理（半小时）；病情危重—会进展为休克、多脏器功能衰竭和死亡；病因多样—包括冠心病、心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包病、高血压甚至肺栓塞。
（三）常见病因：1.慢性心衰急性加重。
2. 急性心肌坏死和（或）损伤(1)急性冠状动脉综合征(2)急性重症心肌炎(3)围生期心肌病(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。
3. 急性血流动力学障碍(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重(2)高血压危象(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄(4)主动脉夹层(5)心包压塞(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。
（四）诱发因素：2015年China-HF多中心前瞻性中国心力衰竭注册登记研究初步结果为：心力衰竭的主要合并症构成发生明显变化，瓣膜病所占比例逐年下降，高血压（54.6％）、冠心病（49.4％）及慢性肾脏病（29.7％）成为主要合并症。
感染仍是急性心衰发作的首要诱因
(45.9％)。
二、指南背景
1.循证实践方案有助于规范护理行为、提高服务质量。
2.制订循证方案的路径。
3.国内外陆续出版了AHF相关临床实践指南。
4.护理人员全程参与急性心力衰竭住院患者的临床管理，但护理措施相关推荐意见尚不明确。
三、指南介绍
《成人急性心力衰竭护理实践指南》于2016年8月13日，在中国心脏大会2016心血管护理专题会发布；它是首部心血管护理实践指南；它体现了对急性心力衰竭患者全过程的管理，细化了干预措施的指导内容，强调循证护理实践；它将对科学地规范急性心力衰竭的护理行为、提高急性心力衰竭护理水平起到重要推动作用，同时也将成为心血管循证实践的范本，使临床护理工作更加专业化和科学化。
四、指南内容解读
解读《成人急性心力衰竭护理实践指南》，主要从以下九个方面给予临床指导。
（一）快速评估与分诊。
指南推荐意见：（1）出现突发性呼吸困难、水肿、乏力时，应迅速评估容量（血压、心率/律）和灌注（脉压、啰音、皮温）状况，识别可疑急性心力衰竭患者。
（2）住院可疑急性心力衰竭患者，应协助医生收集N末端脑钠肽原(NT-proBNP)/脑钠肽(BNP)、病史、心电图、胸部X线片、心脏超声、血气分析等检查结果，推荐使用有效临床评估工具，以快速明确诊断，识别病因及诱因。
（二）专业管理
指南推荐意见：（1）疑似急性心力衰竭患者，建议尽早由心血管专业团队进行管理。
（2）确诊急性心力衰竭患者，应尽快收入心脏科病房或监护单元，给予一级或特级护理。
（三）最佳体位
指南推荐意见：（1）出现突发性呼吸困难时，应协助患者采取被迫端坐位。
（2）出现意识丧失、大动脉搏动不明显甚至消失时，应立即给予患者复苏体位，做好心肺复苏抢救准备。
（3）病情相对平稳时，推荐急性心力衰竭患者采取自感舒适的体位（如半卧位或平卧位）。
（四）四肢轮扎
指南推荐意见：急性心力衰竭患者，不推荐给予四肢轮扎
（五）氧气治疗
指南推荐意见：（1）急性心力衰竭患者呼吸困难明显并伴有低氧血症（SaO2＜90％或PaO2＜60mmHg）时，推荐高流量给氧.（2）急性心力衰竭伴低氧血症患者，不推荐给予酒精湿化吸氧，这可能导致支气管和肺泡壁损伤。
（六）药物管理
指南推荐意见：（1）及时为患者建立有效静脉通道，推荐静脉给予利尿剂，建议采用负荷量推注和（或）持续静脉泵入。
（2）静脉给予利尿剂期间，应密切监测患者尿量，以评价利尿剂疗效（开始2h尿量＞100ml/h）。
（3）静脉给予利尿剂期间，应常规监测症状、肾功能和电解质，警惕发生低血钾等不良反应。
（4）改为口服利尿剂治疗后，仍须
观察是否存在容量负荷过重，至少应监测24h。
（5）收缩压＞90mmHg 的急性肺水肿患者，考虑静脉给予血管扩张药物（硝酸酯类和（或）硝普钠等），以加速改善充血症状，建议采用静脉泵入方式（6）使用硝酸酯类和（或）硝普钠等血管扩张药期间，应密切监测患者血压变化；出现低血压或肾功能恶化时，应减少剂量或停药。
（7）容量充足但血压仍低和（或）有低灌注症状/体征患者，可短期静脉给予正性肌力药或血管收缩剂（如多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦、磷酸二酯酶抑制剂等）以缓解症状，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，建议采用静脉泵入方式。
（8）使用正性肌力药或血管收缩剂期间，应持续监测患者血压、心律/率。
（9）急性心力衰竭患者，不常规给予阿片类药物（如吗啡）；若使用阿片类药物，应监测呼吸困难及焦虑缓解状况，警惕呼吸抑制、意识改变的发生。
（10）为缓解患者紧张焦虑情绪，应提供安全舒适的环境，及时解答患者及家属的疑问，给予心理支持。
（七）机械辅助治疗
指南推荐意见：（1）护理人员应了解机械辅助治疗的适应证：心源性肺水肿患者伴有严重呼吸困难和（或）酸中毒时，可考虑立即给予无创通气；伴有呼吸衰竭、意识减退或呼吸肌疲乏、呼吸无力时，可考虑给予有创通气；出现利尿剂抵抗时，可考虑给予超滤治疗；出现心源性休克，药物效果不佳时，可考虑给予机械循环支持，作为恢复或心脏移植的过渡（桥梁）。
（2）应用机械辅助治疗时，应由经过培训的专业人员进行管理。
（八）病情观察
指南推荐意见：（1）推荐持续标准化无创监测心率/律、呼吸、血压、血氧饱和度；密切监测心力衰竭相关症状及体征以评估容量负荷；每日监测出入量（尿量）、体重；频繁监测电解质及肾功能等；及时评估营养、活动、皮肤、认知水平、家属及患者需求等。
（2）应准确、规范记录患者病情变化、处理措施、临床疗效及需求，及时与医生沟通。
（九）健康指导
指南推荐意见：急性心力衰竭患者住院期间，应对患者及其家属进行个性化指导，并评估其依从性。
五、总结
（一）快速判断，仔细观察,及时处理
（二）医护共同配合
（三）心理护理。
