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ESC急性心力衰竭诊断治疗指南的解读【可编辑的PPT文档】

ESC急性心力衰竭诊断治疗指南的解读【可编辑的PPT文档】

急性心衰的临床背景
急性心衰预后极差。AMI合并严重的心衰 者12个月死亡率达到30%。急性肺水肿院内死 亡率达12%，1年死亡率达40%。
45%的因急性心衰住院病人，在12个月内 至少再次住院一次。 依据人口总体研究结果，死亡风险或住院 患者60d内再住院风险为30%-60%。
ECS急性心力衰竭的定义
这类药物的潜在危险是增加了氧需求量和 钙负荷，因此应谨慎应用。
正性肌力药物--多巴胺
在低浓度(<2μg/kg/min i.v.)时，多巴胺 仅作用于外周多巴胺能受体，直接和间接降低 外周阻力。血管舒张作用主要发生在肾脏、内 脏、冠状动脉和脑血管床。在伴有肾脏血流灌 注不足和肾功能衰竭的患者，这一浓度可改善 肾脏血流和肾小球滤过率，增加尿量和钠排出 率，并可增强对利尿剂的反应。
利尿剂。（I类推荐，证据水平B级）
主动脉瓣狭窄病人应用硝酸盐应谨慎。当收缩压低于
90～100 mm Hg时应减少硝酸酯剂量，若血压进一步下降，
应停止使用。从实践观点看应降低平均动脉压达10 mm Hg。
血管扩张药--硝普钠
起始剂量0.3μg/kg/min，自1μg/kg/min逐步 增加至5μg /kg/min。用于严重心衰和大部分后负 荷增加如高血压心力衰竭或二尖瓣反流者。（I类 推荐，证据水平C级） 硝普钠应被谨慎静脉滴注，需要有创动脉监测。 延长用药时间可能会因其代谢产物如硫氰化物和氰 化物而产生毒性，严重肾或肝衰竭患者尤其应避免。
VI 心源性休克，低血压（SBP≤90 mm Hg），外 周血管收缩的证据如少尿、发绀和出汗。
心功能的描述--Foreester分型
分
临床表现
型
I 既无肺淤血又无周围灌注不足，心功能 处于代偿状态。

2012ESC心力衰竭诊断和治疗指南

2012ESC心力衰竭诊断和治疗指南
2
2012ESC 急慢性心力衰竭诊断和治疗指南
7.2.7 肼屈嗪和和硝酸异山梨酯的联合治疗 7.2.8 ω - 3 多不饱和脂肪酸 7.3 不推荐的治疗(益处未得到证实) 7.3.1 羟甲戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂(“他汀类”) 7.3.2 肾素抑制剂 7.3.3 口服抗凝剂 7.4 不推荐的治疗(认为有害) 7.5 利尿剂 8. “ 保留”射血分数的心衰(舒张性心衰)的药物治疗 9. 对 EF 降低的心衰(收缩性心衰)非手术装置的治疗 9.1 植入式心脏复律除颤器 9.1.1 心源性猝死的二级预防 9.1.2 心源猝猝死的一级预防 9.2 心脏再同步化治疗 9.2.1 证据肯定的心脏再同步化治疗的推荐 9.2.2 证据不确定的心脏再同步化治疗的推荐 10. 在 EF 降低和保留 EF 的心衰患者的心律失常、心动过缓,房室传导阻滞 10.1 房颤 10.1.1 心率控制 10.1.2 节律控制 10.1.3 血栓栓塞的预防 10.2 室性心律失常 10.3 症状性心动过缓和房室传导阻滞 11. 在 EF 降低和保留 EF 的心衰中其它合并症的重要性及管理 11.1 心衰和合并症 11.2 贫血 11.3 心绞痛 11.4 哮喘: 见慢性阻塞性肺病 11.5 恶病质 11.6 癌症 11.7 慢性阻塞性肺病 11.8. 抑郁症 11.9 糖尿病 11.10 勃起功能障碍 11.12 痛风 11.13 高脂血症 11.14 高血压
3
2012ESC 急慢性心力衰竭诊断和治疗指南
11.14 缺铁 11.15 肾功能不全和心肾综合症 11.16 肥胖 11.17 前列腺梗阻 11.18 肾功能不全 11.19 睡眠障碍和睡眠呼吸障碍 12. 急性心衰 12.1 患者最初的评估和监测 12.2 急性心衰的治疗 12.2.1 药物治疗 12.2.2 非药物/ 非装置治疗 12.3 侵入性监测 12.3.1 动脉内置管 12.3.2 肺动脉导管插入术 12.4 稳定后的监测 12.5 其他住院患者的评估 12.6 出院准备 12.7 特殊的患者群体 12.7.1 伴发急性冠状动脉综合症的患者 12.7.2 孤立性右心室衰竭 12.7.3 伴有“心肾综合症”的急性心衰 12.7.4 围手术期急性心衰 12.7.5 围产期心肌病 12.7.6 成人先天性心脏病 13. 冠状动脉重建术和手术,包括瓣膜手术、心室辅助装置和心脏移植 13.1 冠状动脉重建术 13.2 心室重建 13.3 瓣膜手术 13.3.1 主动脉瓣狭窄 13.3.2 主动脉瓣反流 13.3.3 二尖瓣反流 13.4 心脏移植 13.5 机械循环支持 13.5.1 终末期心衰 13.5.2 急性心衰 14. 整体管理包括运动训练和多学科管理方案,病人的监测和姑息治疗 14.1 运动训练

2012ESC心衰指南解读

2012ESC心衰指南解读

新证据新思维新指南——2012ESC心衰指南解读2012 ESC：急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南2012-05-19 欧洲心脏病学会(ESC,European Society of Cardiology)•解读下载：5月发表的2012年欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭（心衰）诊治指南对原来的指南（2007年）进行了重要修订，对临床工作具有很大指导和参考价值。

该指南内容丰富全面，几乎涉及到心衰临床领域的各个方面，指南内容表述清晰明了，几乎看不到有含糊其辞的说法。

新指南图文并茂，一目了然，实用性很强。

图2 急性心衰的处理流程图3 慢性心衰的处理流程主要有何修改？扩展醛固酮拮抗剂适用范围对于慢性收缩性心衰患者，醛固酮拮抗剂不仅适用于纽约心功能分级（NYHA）Ⅲ~Ⅳ级患者，也适于NYHAⅡ级患者。

增加对窦房结起搏电流（If）抑制剂伊伐布雷定的推荐应用自上世纪九十年代中期血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）问世并应用于心衰治疗后，迄今近20年间伊伐布雷定可能是唯一一种被临床研究确认肯定对心衰有效的药物。

这一新的推荐使不能耐受β受体阻滞剂或静息心率仍偏快的心衰患者有了新的选择。

扩展了心脏再同步化治疗（CRT）应用范围新指南推荐，CRT不仅可继续用于NYHA Ⅲ~Ⅳ级患者，此后也适用于NYHAⅡ级患者。

积极推荐冠脉血运重建治疗对心衰伴冠心病患者，新指南以更积极的态度推荐采用冠脉血运重建治疗，包括冠脉旁路移植术（CABG）和经皮冠脉介入治疗（PCI），强调血运重建治疗不仅能缓解患者症状，也可改善患者预后。

更积极推荐左室辅助装置（LVAD）近几年LVAD技术日臻完善，日趋小型化，使用更方便且疗效肯定。

介入治疗瓣膜病伴心衰获肯定和推荐新指南推荐，尤其对老年钙化性主动脉瓣严重狭窄而病情可能不能耐受瓣膜置换术患者，介入治疗是一种可考虑的选择。

再列出心衰处理流程新指南提出各种药物应用先后顺序与步骤的推荐意见。

基本理念是否有变化？定义和诊断标准新指南仍采用以往对心衰的表述，诊断标准包括：①射血分数降低的心衰或收缩性心衰：a 典型心衰症状，b 典型心衰体征，c 左室射血分数（LVEF）＜40%；②射血分数保存的心衰或舒张性心衰：a 典型症状，b 典型体征，c LVEF正常或仅轻度降低，且左室未扩大，d 存在相关结构性心脏病和（或）舒张性心功能障碍。

ESC急性心衰诊疗指南教材教学课件

ESC急性心衰诊疗指南教材教学课件
esc急性心衰诊疗指南教 材教学课件
• 急性心衰概述 • esc急性心衰诊疗指南 • esc急性心衰教材内容解析 • esc急性心衰教学课件制作技巧 • esc急性心衰诊疗实践与案例分析
01
急性心衰概述
定义与分类
定义
急性心力衰竭（Acute Heart Failure，AHF）是指由于心脏功能异常而引发的 急性临床综合征，表现为急性发作的呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等 症状。
。
药物治疗
利尿剂
用于减轻水肿和呼吸困难等症 状，但需注意电解质紊乱等副
作用。
血管扩张剂
扩张血管，降低心脏负担，改 善心功能，需注意血压下降等 副作用。
正性肌力药物
增强心肌收缩力，提高心输出 量，需注意心律失常等副作用 。
抗凝和抗血小板药物
预防血栓形成和心血管事件， 需注意出血等副作用。
非药物治疗
分类
急性心力衰竭可分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，其中急性左心衰竭较为常 见，主要由急性心肌梗死、急性重症心肌炎等引起。
病因与病理生理
病因
急性心力衰竭的常见病因包括急性心 肌梗死、急性重症心肌炎、瓣膜性心 脏病、高血压急症等。
病理生理
急性心力衰竭时，心脏的收缩和舒张 功能严重受损，导致心输出量急剧减 少，肺循环和体循环淤血，引起呼吸 困难、水肿等症状。
的参与度。
内容呈现方式
图文结合
文字描述与图片、图表等相结合，使内容更 直观易懂。
流程图解
对于复杂的操作或流程，使用流程图进行解 释，简化学习者的理解过程。
案例分析
引入真实的病例，通过案例分析加强学习者 对知识的理解和应用。
动画演示
对于难以理解的知识点，使用动画进行演示， 提高学习者的学习兴趣。

ESC 急性和慢性心力衰竭诊治指南2012

ESC 急性和慢性心力衰竭诊治指南2012

“ESC 急性和慢性心力衰竭诊治指南2012”解读分享编者按：2012 年欧洲心脏学会（ESC）发布的新版急性和慢性心力衰竭诊治指南更为明晰地阐述了在临床心衰诊治过程中应该坚守的根本原则，进一步巩固了心衰诊治的管理理念；新指南中涉及的慢性收缩性心衰的药物治疗、心衰伴其他疾病处理建议等，必将对我国临床医生的诊疗过程的规范化具有重要的实践指导意义。

坚持基本理念推进细化评估定义新指南仍采用原来的表述，即心衰是由于心脏结构和功能异常而引起的如气促、踝部水肿和疲乏等具有心衰典型症状和颈静脉压增高、肺部细湿啰音、心尖搏动移位体征的临床综合征。

诊断标准收缩性心衰：（1）典型的心衰症状；（2）典型的心衰体征；（3）左室射血分数（LVEF）＜40%。

舒张性心衰：（1）典型的心衰症状；（2）典型的心衰体征；（3）LVEF 正常或仅轻度降低，左心室未扩大；（4）存在相关的结构性心脏病，如左室肥厚、左房增大和（或）舒张性心功能障碍。

检查指标新指南客观评价LVEF，肯定LVEF 这一心功能指标很重要。

这不仅因为具有预测预后的价值，即LVEF 值越低者，生存率也越低；也因为心衰的临床试验中LVEF 值是患者入选必不可少的主要标淮之一，如收缩性心衰试验患者入选主要标准为LVEF ＜35%。

正是纳入这些患者的试验证实了目前推荐治疗药物的有效性。

这一指标也是区别收缩性心衰和舒张性心衰的重要标准。

分级标准新指南肯定了NYHA心功能分级的临床意义。

这一分级也同样应用于几乎所有的心衰临床试验，根据试验的结结果，现已明晰何种NYHA 心功能级别的患者可以从特定治疗中获益的信息。

NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级可分别称为轻、中和重度心衰患者，这也具有临床意义。

指南提到的应用醛固酮拮抗剂和使用心脏再同步化治疗的新适应证，参照指标均指经标准和优化抗心衰治疗至少≥ 3 个月后，并非初诊和初始治疗时的NYHA 分级。

慢性收缩性心衰药物治疗推荐用于NYHA Ⅱ～Ⅳ级患者且获益证据确凿药物血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（均为Ⅰ，A）。

心衰指南解读-课件PPT课件

心衰指南解读-课件PPT课件
举例:心肌梗死病史;左心室收综功能 不全;无症状性心瓣膜病
A级所采用的所有措施;适当的患者使 用ACEI;适当的患者使用β受体阻断剂.
C级
C级:器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状;
举例:如已知器质性心脏病呼吸短促和 乏力,运动耐量减少
治疗:A级所采用的所有措施常规使用 药物;ACEI; β受体阻断剂;洋地黄;限 制食盐.
D级
D级:终末期心衰,需要特殊的治疗措施的难治 性心衰,包括多数须住院治疗,某些患者需心 脏移植.
举例:如尽管接受了最大剂量的药物治疗,患 者仍有典型的心衰症状,(如反复住院或没有 特殊干预不能安全出院的患者.) 治疗:A,B,C级所采用的所有措施;机械辅助设 备;心脏移植;持续(非间断)IV类正性肌力药输 注以缓解症状;收容关怀
**如二狭,劳动力明显减退,检查见二尖瓣口呈中 等狭窄则判为III级C.
ACC/AHA最新指南将心衰新分级
▪ A级: 心衰高顾但是没有器质性心脏病或心衰 症状;
▪ B级:器质性心脏病但是没有心衰症状; ▪ C级:器质性心脏病并且既往或目前有心衰症
状; ▪ D级:终末期心衰,需要特殊的治疗措施的难治
性心衰,包括多数须住院治疗,某些患者需心脏 移植.
A级
分级:心衰高危但没器质性心脏病或心 衰症状.
举例:高血压;冠心病;糖尿病;或患者服 用心脏毒性药物.
治疗:治疗高血压;鼓励戒烟;治疗体液 紊乱;鼓励有规律的运动;禁止吸烟和 使用违禁药品;适当的患者使用ACEI
B级
B级:器质性心脏病但是没有心衰症状;
舒张功能不全的诊断
① 有充血性心衰的症状和体征; ② 收缩功能正常或仅轻度损害; ③ 左室舒张受限或僵硬度异常 临床特点:心肌显著肥厚,心腔大小正常,EF

2012 ESC急性和慢性心力衰竭的诊断与治疗指南解读

2012 ESC急性和慢性心力衰竭的诊断与治疗指南解读

2012 ESC急性和慢性心力衰竭的诊断与治疗指南解读2012年5月欧洲心脏病学会（ESC）公布了最新的急性和慢性心力衰竭诊断与治疗指南，这是自1995年以来第5次对该指南进行更新和修订。

新指南延续2008年版指南风格，图文并茂，并对原指南结构和格式小幅修改，使其分层更为清晰细化，表达更加简洁明确，可操作性和指导意义更强。

本文对新指南更新内容，心力衰竭诊断标准、流程及治疗策略的修订等方面进行解读，着重讨论心力衰竭患者心脏再同步治疗（CRT）适应证的更新。

一、指南更新内容1. 扩展盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂（MRAs）的应用范围：1999年发布的RALES研究证实，在纽约心功能（NYH分级A）III~IV级、左心室射血分数（LVEF）<0.35的重度心力衰竭患者，与安慰剂相比，应用传统抗心力衰竭药物基础上加用螺内酯(安体舒通)25 mg/d可使心力衰竭患者的死亡相对风险降低30％，心力衰竭住院相对风险降低35％。

2011年《新英格兰医学杂志》公布了EMPHASIS-HF研究结果：对于心功能II级的轻度心力衰竭患者，应用依普利酮也可使心血管死亡或心力衰竭住院率的复合终点降低了27％，全因死亡率和心力衰竭住院风险分别降低24％和42％。

对于急性心肌梗死后心力衰竭患者，EPHESUS研究同样证实了依普利酮治疗的有效性，使死亡的相对风险降低15％。

因此，对于慢性收缩性心力衰竭患者，MRAs不仅适用于心功能Ⅲ~Ⅳ级患者，也适于心功能Ⅱ级患者，特别是急性心肌梗死后心力衰竭患者。

新指南建议：MRAs适用于已接受ACEI/ARB及β受体阻滞剂治疗而仍然持续存在症状（心功能II~IV级）、LVEF≤0.35的所有心力衰竭患者（I类推荐，证据水平A级）。

起始剂量为螺内酯25 mg/d或依普利酮25 mg/d，靶剂量为螺内酯25~50 mg/d或依普利酮50 mg/d。

2. 窦房结抑制剂依伐布雷定的新适应证：作为窦房结If通道的阻滞剂可减慢窦性心率，2010年《柳叶刀》杂志发表了SHIFT研究结果：对于心功能 II~IV级，窦性心率≥70次/min，LVEF≤0.35，12个月内曾经心力衰竭住院的慢性心力衰竭患者，在传统抗心力衰竭治疗基础上，平均随访23个月，加用依伐布雷定较安慰剂治疗使心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点事件减少18％ (P < 0.0001)。

年ESC心力衰竭指南解读中医研究院

年ESC心力衰竭指南解读中医研究院

生活方式建议
• 既往对心衰患者生活方式上的建议并没有证据基础 • 新指南仅保留两个建议：心衰患者应进行规律有氧运动，以提高体能和改善症状；此外，心衰患者应参与
到多学科管理项目中，以降低心衰住院风险。
谢谢！
尼可地尔
非外科器械治疗
• 新指南建议， 症状较轻、维持窦性心律的HF-REF 患者应考虑接受心脏再同步化治疗（CRT）。 • 伴房颤和非左束支QRS 波形患者，CRT 作用仍不明确。 • 对于不适合行传统外科主动脉瓣置换手术的严重主动脉狭窄患者，TAVI 是一种全新治疗选择。
2012年ESC心衰指南—CRT
醛固酮受体拮抗剂（MRA）
• 在有症状收缩性心衰患者中，MRA 已替代血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）， 成为三种关键神经激素受 体阻滞剂之一。
• EMPHASIS-HF研究扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰范围(从NYHA Ⅲ-Ⅳ 级扩大至Ⅱ-Ⅳ级)
醛固酮受体拮抗剂（MRA）适应证扩展
• 建议经血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β 受体阻滞剂充分治疗后仍有症状 (NYHA Class II-IV) 心衰患者以及射血 分数≤35％患者，应用 MRA如安体舒通或依普利酮以降低心衰住院和过早死亡风险（I A ）。
对窦性心律、EF ≤35％、功能状态良好、预期生存>1年，优化药物治疗的NYHA III-IV级且EF持续降低患者，推荐CRT以 降低因心衰住院和早亡危险
LBBB QRS波图形：QRS间期≥120 ms
I
A
非LBBB QRS图形：无论QRS图形如何，QRS间期≥150 ms
Ia
A
对窦性心律、EF ≤30％、功能状态良好、预期生存>1年，优化药物治疗的NYHA II级且EF持续降低患者，推荐CRT以降低 因心衰住院和早亡危险

心衰指南解读PPT课件

心衰指南解读PPT课件

激活神经内分泌；（3）中间者，心脏器官水平代偿不能满足机体代谢需要，
则需要激活体神经内分泌等机体整体水平的代偿机制，以暂时维持心脏泵血 和（或）充盈功能。 此时过度激活的体神经内分泌，本身就是心脏的继发性
损伤因素。
• 继发心肌损伤因素：神经内分泌过度激活 过度激
活全身代偿因素包括：（1）肾素－血管紧张素－ 醛固酮系统；（2）交感神经儿茶酚胺系统；（3） 利尿及其抗利尿激素系统；（4）多种细胞因子； （5）其他器官系统，例如肾脏等亦参加心力衰竭 的代偿过程。
• ACCF/AHA认为急性失代偿性心力衰竭定
义较为合适，是指慢性心力衰竭在诱发因
素的作用下血流动力学短期内恶化，表现
为急性心力衰竭，可以与初发急性心力衰
竭区别，因为二者临床过程差异较大。
• ESC 2012年血流动力学恶化的定义：急性
心力衰竭是指心力衰竭的症状、体征快速
发作和改变，往往危及生命，需要住院治
加专门章节“心力衰竭住院治疗”书写，ACCF/AHA这种 观点更符合疾病发展过程和有利于临床实践。
潜在遗传学病因作为心力衰竭病因
• ACCF/AHA 2013指南确定了潜在遗传学缺陷作为心力衰 竭的病因。 “我们已经发现，特发性扩张型心肌病实际 上可能并不是特发性的，而是与遗传学异常有关。我们需
要考虑建议对患者进行遗传学检查和对患者家属进行筛
查。”心力衰竭病因学遗传学缺陷为心力衰竭针对病因的 个体化特殊治疗奠定了理论基础。
心力衰竭发病机制及其治疗靶点
• 心肌初始损伤因素 心肌初始损伤因素是指
引起心脏损伤的直接病因。 包括：（1）心
肌缺血。（2）血流动力学负荷过重。（3）
心肌疾病。（4）遗传缺陷。
•

急性心力衰竭诊断和治疗指南ESC年版(ppt)

急性心力衰竭诊断和治疗指南ESC年版(ppt)
心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。 冠心病、高血压 ；风心病
入院时的心功能都以Ⅲ级居多（42.5%～43.7%）。此种住院 患者基本为慢性心衰的急性加重。
2017年重庆市第一批市级继续教育项目
四、病理生理机制
编号：2017-01-000493
（一）急性左心衰竭
1.急性心肌损伤和坏死
2.血流动力学障碍
2017年重庆市第一批市级继续教育项目
编号：2017-01-000493
一、背 景
在过去30年中，心力衰竭的治疗发生了翻天覆地的变化，显 著降低了射血分数降低的心力衰竭患者住院率并提高了生存率 ，尽管预后仍不尽人意，但近，年的临床研究已证实心力衰竭 是可预防和可治疗的疾病。结合近年来临床研究进展，2016年 欧洲心力衰竭指南较2012年版增加了不少新内容，提出了新理 念。
2.2014年中国心力衰竭治疗指南中也建议收缩压≥90mmHg（并且无禁忌证）的 急性心衰患者可考虑静脉使用血管扩张剂以改善症状（具体参见图4）。而2012ESC 心衰指南推荐收缩压＞110 mmHg时可使用血管扩张剂。
3.此外，新指南还对利尿剂、正性肌力药物、升压药、抗凝治疗、其他药物、 肾脏替代治疗、急性心衰合并心源性休克的处理以及机械循环支持等做出了相应 的推荐。
急性心力衰竭诊断
和治疗指南ESC年 版(ppt)
急性心力衰竭诊断和治疗指南ESC年 版
2017年重庆市第一批市级继续教育项目
编号：2017-01-000493
目录
一、背景 二、急性心力衰竭的定义 三、急性心力衰竭的流行病学 四、病理生理机制 五、急性心衰的诊断与分类 六、治疗目标 七、治疗流程及药物推荐 八、急性心衰的处理 九、总结
新指南对心力衰竭的定义、分类、诊断、预防、治疗和管理 等内容均作了全面清晰的阐述，旨在帮助医务人员把最新的循 证医学证据应用到心力衰竭诊治决策中。
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QRS低电压
QRS时限≥120ms 或呈LBBB形态
心电及机械收缩不同步
心衰患者常见的实验室检查异常（1）
异常指标 肾功能减退 (肌酐>150μmol/L or 1.7mg/dL, eGFR<60mL/min/1.73m2) 原因 肾脏疾病，肾淤血 ACEI/ARB, MRA 脱水 NSAIDs及其它肾毒性药物 临床措施 计算eGFR ACEI/ARB, MRA等药物减量 （或延长剂量增加间隔） 测定血钾及BUN 降低利尿剂剂量（如脱水） 重新考虑药物治疗措施 进一步诊断 治疗 限制水摄入、调整利尿剂剂量、 超滤、加压素受体拮抗剂 重新考虑药物治疗措施 调整水摄入，进一步诊断 心律失常风险评估 ACEI/ARB, MRA，钾补充剂 停止补钾及保钾利尿剂 ACEI/ARB, MRA降低剂量 评价肾功能及尿PH值 评估心律失常风险 水合作用评估，治糖耐量异常
HF-REF（heart failure with reduced ejection fraction，射
血分数降低的心力衰竭，或收缩性心力衰竭）
HF-PEF（heart failure with ‘preserved’ ejection fraction，
射血分数正常的心力衰竭）
心力衰竭的诊断
低钾血症(<3.5 mmol/L)
利尿剂，继发性醛固酮增多
高钾血症(>5.5 mmol/L) 血糖增高 (>6.5 mmol/L or 117 mg/dL)
肾衰，钾补充过量，RAAS阻滞剂
糖尿病，胰岛素抵抗
心衰患者常见的实验室检查异常（2）
异常指标 高尿酸血症 (>500 μmol/L or 8.4 mg/dL) 高白蛋白血症(>45 g/L) 低蛋白血症(<30 g/L) 原因 利尿剂，痛风，肿瘤 脱水 营养不良，肾性丢失 临床措施 别嘌醇 减少利尿剂剂量 补充水份 进一步诊断 进一步诊断 治疗肝淤血 评估药物治疗措施 评估增高的程度（轻度增高常见 于严重的心衰） 心肌灌注成像扫描 冠状动脉照影 血管重建评估 遗传性心肌病，肌营养不良 他汀
贫血 慢性心衰、血液稀释、铁摄入减少或 (男性 <13 g/dL or 8.0 应用障碍、肾衰、慢性疾病、恶性肿 mmol/L , 瘤 女性<12 g/dL or 7.4 mmol/L ） 低钠血症(<135 mmol/L) 高镁血症(>150 mmol/L) 慢性心衰、血液稀释、AVP增加、利尿 剂及其它药物 失水、水摄入不当
实验室检查
血钠、肝酶、胆红素、血肌酐/肌酐清除率/eGFR、BUN/肾小管损
伤标志物、白蛋白、尿酸、血红蛋白、红细胞分布宽度、肌钙蛋白 I/T、尿蛋白/肌酐比值
预后相关因素（2）
神经激素、细胞因子等
血浆肾素活性、Ang II、醛固酮、儿茶酚胺、（大）内皮素-1、肾上腺髓质素、
脑钠肽、血管加压素/和肽素(Copetin)、sST-2、半乳凝素-3、胶原分子标志物
Statins（他汀类药物）
均排除心衰受试者；
在慢性心衰受试者的研究中未能证实他汀治疗的益处 既往研究尽管证实其在动脉粥样硬化性疾病中的益处，但相关研究
Renin inhibitors（肾素抑制剂）
Aliskiren，阿利吉仑，不建议作为ACEI或ARB的替代性治疗
Oral anticoagulants（口服抗凝药）
心肌缺血/梗死
心衰患者常见的心电图异常
心电图异常 原因 临床措施
Q波
LV肥厚
心梗、心室肥厚、LBBB、预激
高血压、主动脉瓣疾病、肥厚 性心肌病
超声心动图、心肌灌注显像、冠 脉造影
超声心动图/CMR
AV阻滞
心梗、药物毒性、心肌炎、结 重新评估药物治疗措施、评估系 节病、遗传性心肌病 统性疾病可能、家族遗传/基因 (laminopathy, desminopathy)， 检测、起搏器或ICD植入 莱姆病 肥胖、肺气肿、心包积液、淀 粉样变性 超声心动图/CMR，胸片，若考 虑淀粉样变性建议进一步(包括 CMR、99mTc-DPD扫描)及心肌 活检 超声心动图 CRT-P,CRT-D
房颤患者卒中评分
CHA2DS2-VASc
充血性心力衰竭或LVEF≤40%
高血压
1
1
年龄≥75岁
糖尿病 中风、短暂性脑缺血发作或脑栓塞 血管疾病（既往心梗、外周动脉疾病或主动脉斑块） 年龄 65-74 岁 性别（女性） 最大分值 CHA2DS2-VASc分值 = 0， 无需抗栓治疗
2
1 2 1 1 1 9
常用药物的种 类及剂量
其他药物
其他药物
Ω-3多元不饱和脂肪酸
No effect on HF hospitalization
The effect of n-3 PUFAs after myocardial infarction
is uncertain
不建议采用的治疗（益处不能被 证实）
药物治疗
-新增部分内容
MRAs（盐皮质激素受体拮抗剂）
窦房结If通道抑制剂 Ivabradine（伊伐布雷定）
Omega-3 polyunsaturated fatty acids（Ω-3多元不饱
和脂肪酸）
Statins（他汀类药物） Renin inhibitors（肾素抑制剂） Oral anticoagulants（口服抗凝药）
4．相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA大）和/或舒张功能不全
心衰的症状及体征
症状 典型 气短 端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困 难 运动耐量减低 乏力，疲劳，运动 后恢复时间延长 踝部水肿 体征 特异 颈静脉压增高 肝颈静脉返流征 第三心音（奔马律） 心尖搏动移位 心脏杂音
症状
体征
非典型 夜间咳嗽
喘息 体重增加(>2Kg/week)
HF-REF的诊断需要满足3个条件 1．HF的典型症状 2．HF的典型体征a
3．LVEF降低
HF-PEF的诊断需要满足4个条件 1．HF的典型症状 2．HF的典型体征a 3．LVEF正常或轻度降低，LV无扩大
HF=心力衰竭;HFPEF=保留射血分数的心衰; HFREF=射血分数降低的心衰;LA=左房;LV=左室; LVEF=左室射血分数; 在心衰的早期和用利尿剂治疗的患者体征可能是不存在的（尤其是HF-PEF）
非房颤患者中，与安慰剂或阿司匹林相比，口服抗凝药物不能证实
可降低发病率-死亡率
不建议采用的治疗（据信有害）
常见利尿剂种类及应用剂量
药物治疗“保留”射血分数的心 衰（HF-PEF，舒张性心衰）
目前还没有任何药物治疗令人信服地显示可降低 HF-PEF 患者


的发病率和死亡率。 利尿剂被用于控制钠水潴留，并缓解呼吸困难和水肿。 充分治疗高血压和心肌缺血及控制AF患者的心室率。 两项很小（每项<30例）的研究显示，限制心率的钙通道阻滞 剂（CCB）维拉帕米可改善这些患者的运动能力和症状。限制 心率的CCB对AF 患者室率控制可能也是有用的，并可治疗高 血压和心肌缺血（对HF-REF 患者则不是这种情况，其负性肌 力作用可能是危险的）。β-阻滞剂也可用于控制HF-PEF 并AF 患者的心室率。 除了CCB 外，对HF-REF 应当避免的药物，对HF-PEF 也应当 避免。
器械治疗
ICD
器械治疗
CRT适应症扩 efficacy and safety of CRT remains unknown in certain groups of patients
慢性心衰的处理流程
心衰合并心律失常的处理
房颤
心率控制 节律控制 血栓、栓塞的预防
其它诊断指标
MR-pro ANP (mid-regional atrial natriuretic peptide，心
房钠尿肽前体中肽段) 排除可疑急性心衰患者（切点值120 pmol/L, i.e. <120 pmol/L = heart failure unlikely）
心脏核磁共振成像（ Cardiac magnetic resonance，
转氨酶增高
肝功能异常，肝淤血，药毒性
肌钙蛋白增高
心肌细胞坏死，慢性心肌缺血，严重 心衰，心肌炎，脓毒症，肾衰
肌酸激酶增高 甲状腺功能异常 尿检异常 INR > 3.5 CRP >10 mg/L, 嗜中性粒细胞 增多
遗传性或获得性肌病（包括肌炎）
甲亢、甲减 胺碘酮
蛋白尿，糖尿，菌尿 抗凝药物过量，肝淤血。药物相互作 用 感染，炎症
治疗甲功异常 胺碘酮应用评估
进一步诊断，排除感染、糖尿病 抗凝药物剂量调整，评估肾功能， 药物应用评估 进一步诊断
不同影像学检查在心衰诊断中的应用（1）
不同影像学检查在心衰诊断中的应用（2）
不同影像学检查在心衰诊断应用中的优缺点
诊断流程：
超声心动图（蓝色）
脑钠肽（红色）
BNP/NT-pro BNP 诊断阈值变化
四川大学华西医院心内科 王斯
指南内容
定义及诊断 影像学检查在心衰评估中的应用 其它检查 预后评估 药物治疗 其他疾病的治疗 急性心力衰竭 …
定 义
心衰的定义是心脏结构或功能的一种异常,导致心脏
不能以与代谢组织需要相适应的速率输送氧气，尽管 充盈压正常（或只有以增高充盈压为代价）
收缩性心衰药物应用（NYHA II–IV）
收缩性心衰药物应用（NYHA II–IV）
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MRAs Aldosterone antagonists（醛固酮受体拮抗剂） → Mineralocorticoid / aldosterone receptor antagonists （MRA，盐皮质激素受体拮抗剂）