2012ESC心衰指南解读.ppt

非房颤患者中，与安慰剂或阿司匹林相比，口服抗凝药物不能证实
可降低发病率-死亡率
不建议采用的治疗（据信有害）
常见利尿剂种类及应用剂量
药物治疗“保留”射血分数的心 衰（HF-PEF，舒张性心衰）
目前还没有任何药物治疗令人信服地显示可降低 HF-PEF 患者


的发病率和死亡率。 利尿剂被用于控制钠水潴留，并缓解呼吸困难和水肿。 充分治疗高血压和心肌缺血及控制AF患者的心室率。 两项很小（每项<30例）的研究显示，限制心率的钙通道阻滞 剂（CCB）维拉帕米可改善这些患者的运动能力和症状。限制 心率的CCB对AF 患者室率控制可能也是有用的，并可治疗高 血压和心肌缺血（对HF-REF 患者则不是这种情况，其负性肌 力作用可能是危险的）。β-阻滞剂也可用于控制HF-PEF 并AF 患者的心室率。 除了CCB 外，对HF-REF 应当避免的药物，对HF-PEF 也应当 避免。
非特异 外周水肿
肺部啰音 肺部空气进入减少， 叩诊实音(胸腔积液) 心动过速 脉律不齐 气促(>16次/分) 肝肿大 腹水 恶病质
体重降低(顽固性心 衰阶段)
肿胀感 食欲降低 精神错乱(尤见于老 年人) 抑郁 心悸 晕厥
心衰患者诊断方式的选择（1）
超声心动图
12导联心电图
血生化
全血计数
脑钠肽测定 胸片
贫血 慢性心衰、血液稀释、铁摄入减少或 (男性 <13 g/dL or 8.0 应用障碍、肾衰、慢性疾病、恶性肿 mmol/L , 瘤 女性<12 g/dL or 7.4 mmol/L ） 低钠血症(<135 mmol/L) 高镁血症(>150 mmol/L) 慢性心衰、血液稀释、AVP增加、利尿 剂及其它药物 失水、水摄入不当
窦性心动过缓
重新评估治疗药物 实验室检查
房性心动过速/房 甲亢、感染、二尖瓣瓣膜病变 减缓房室传导、抗凝、药物复律、 扑/房颤 心衰失代偿、心梗 电复律、导管消融
室性心律失常 实验室检查 缺血、梗死、心肌病、心肌炎、 低钾血症、低镁血症 运动测试、心肌灌注显像，冠脉 洋地黄过量 造影、电生理测试、ICD 冠脉疾病 超声心动图、肌钙蛋白、心肌灌 注显像，冠脉造影、血管重建
房颤患者卒中评分
CHA2DS2-VASc
充血性心力衰竭或LVEF≤40%
高血压
1
1
年龄≥75岁
糖尿病 中风、短暂性脑缺血发作或脑栓塞 血管疾病（既往心梗、外周动脉疾病或主动脉斑块） 年龄 65-74 岁 性别（女性） 最大分值 CHA2DS2-VASc分值 = 0， 无需抗栓治疗
2
1 2 1 1 1 9
心电图
QRS宽度、LV肥厚、房颤、复杂性室性心律失常、心率变异性
影像学
左室内径及短轴缩短率、心胸比值、室壁运动指数、射血分数、左房大小、限制
性充盈/减速时间缩短、炎症（增强CMR）、铁含量（地中海贫血：CMR）、淀 粉样变性（CMR）
功能测试来自百度文库血流动力学参数（静息/运动）
VO2、VE/VCO2、呼气峰值、6分钟步行距离、心指数、左室舒张末压力/PAWP
室性心律失常 症状性心动过缓及房室阻滞
收缩性心衰（NYHA II-IV），左室收缩功能障碍合并持续性/永久性房颤患者心室率控制建议 （无急性失代偿）
心衰患者合并持续性/
永久性房颤心室率的控
制建议（无急性失代偿）
收缩性心衰患者（NYHA II-IV）合并房
颤节律控制建议（无急性失代偿） 电复律、药物复律 胺碘酮 决奈达隆 I类抗心律失常药物
QRS低电压
QRS时限≥120ms 或呈LBBB形态
心电及机械收缩不同步
心衰患者常见的实验室检查异常（1）
异常指标 肾功能减退 (肌酐>150μmol/L or 1.7mg/dL, eGFR<60mL/min/1.73m2) 原因 肾脏疾病，肾淤血 ACEI/ARB, MRA 脱水 NSAIDs及其它肾毒性药物 临床措施 计算eGFR ACEI/ARB, MRA等药物减量 （或延长剂量增加间隔） 测定血钾及BUN 降低利尿剂剂量（如脱水） 重新考虑药物治疗措施 进一步诊断 治疗 限制水摄入、调整利尿剂剂量、 超滤、加压素受体拮抗剂 重新考虑药物治疗措施 调整水摄入，进一步诊断 心律失常风险评估 ACEI/ARB, MRA，钾补充剂 停止补钾及保钾利尿剂 ACEI/ARB, MRA降低剂量 评价肾功能及尿PH值 评估心律失常风险 水合作用评估，治糖耐量异常
收缩性心衰药物应用（NYHA II–IV）
收缩性心衰药物应用（NYHA II–IV）
—
MRAs Aldosterone antagonists（醛固酮受体拮抗剂） → Mineralocorticoid / aldosterone receptor antagonists （MRA，盐皮质激素受体拮抗剂）
治疗甲功异常 胺碘酮应用评估
进一步诊断，排除感染、糖尿病 抗凝药物剂量调整，评估肾功能， 药物应用评估 进一步诊断
不同影像学检查在心衰诊断中的应用（1）
不同影像学检查在心衰诊断中的应用（2）
不同影像学检查在心衰诊断应用中的优缺点
诊断流程：
超声心动图（蓝色）
脑钠肽（红色）
BNP/NT-pro BNP 诊断阈值变化
转氨酶增高
肝功能异常，肝淤血，药毒性
肌钙蛋白增高
心肌细胞坏死，慢性心肌缺血，严重 心衰，心肌炎，脓毒症，肾衰
肌酸激酶增高 甲状腺功能异常 尿检异常 INR > 3.5 CRP >10 mg/L, 嗜中性粒细胞 增多
遗传性或获得性肌病（包括肌炎）
甲亢、甲减 胺碘酮
蛋白尿，糖尿，菌尿 抗凝药物过量，肝淤血。药物相互作 用 感染，炎症
常用药物的种 类及剂量
其他药物
其他药物
Ω-3多元不饱和脂肪酸
No effect on HF hospitalization
The effect of n-3 PUFAs after myocardial infarction
is uncertain
不建议采用的治疗（益处不能被 证实）
四川大学华西医院心内科 王斯
指南内容
定义及诊断 影像学检查在心衰评估中的应用 其它检查 预后评估 药物治疗 其他疾病的治疗 急性心力衰竭 …
定 义
心衰的定义是心脏结构或功能的一种异常,导致心脏
不能以与代谢组织需要相适应的速率输送氧气，尽管 充盈压正常（或只有以增高充盈压为代价）
药物治疗
-新增部分内容
MRAs（盐皮质激素受体拮抗剂）
窦房结If通道抑制剂 Ivabradine（伊伐布雷定）
Omega-3 polyunsaturated fatty acids（Ω-3多元不饱
和脂肪酸）
Statins（他汀类药物） Renin inhibitors（肾素抑制剂） Oral anticoagulants（口服抗凝药）
CMR）：心脏结构及功能评价（I，C）
基因测试（Genetic testing） 动态心电图监测
预后相关因素（1）
研究显示大量的因素与心衰的预后相关，主要包括：
人口学资料、病史及体检
年龄、性别、种族、NYHA分级、BMI 心衰充血症状、颈静脉压增高、第三心音、低收缩压、心率增快 糖尿病、肾功能障碍、抑郁、COPD 缺血性疾病、心梗病史
HF-REF的诊断需要满足3个条件 1．HF的典型症状 2．HF的典型体征a
3．LVEF降低
HF-PEF的诊断需要满足4个条件 1．HF的典型症状 2．HF的典型体征a 3．LVEF正常或轻度降低，LV无扩大
HF=心力衰竭;HFPEF=保留射血分数的心衰; HFREF=射血分数降低的心衰;LA=左房;LV=左室; LVEF=左室射血分数; 在心衰的早期和用利尿剂治疗的患者体征可能是不存在的（尤其是HF-PEF）
心肌缺血/梗死
心衰患者常见的心电图异常
心电图异常 原因 临床措施
Q波
LV肥厚
心梗、心室肥厚、LBBB、预激
高血压、主动脉瓣疾病、肥厚 性心肌病
超声心动图、心肌灌注显像、冠 脉造影
超声心动图/CMR
AV阻滞
心梗、药物毒性、心肌炎、结 重新评估药物治疗措施、评估系 节病、遗传性心肌病 统性疾病可能、家族遗传/基因 (laminopathy, desminopathy)， 检测、起搏器或ICD植入 莱姆病 肥胖、肺气肿、心包积液、淀 粉样变性 超声心动图/CMR，胸片，若考 虑淀粉样变性建议进一步(包括 CMR、99mTc-DPD扫描)及心肌 活检 超声心动图 CRT-P,CRT-D
CHA2DS2-VASc分值 = 1， 口服抗凝药物或抗血小板药物，推荐口服 抗凝药物 CHA2DS2-VASc分值 = 2，口服抗凝药物
HF-REF（heart failure with reduced ejection fraction，射
血分数降低的心力衰竭，或收缩性心力衰竭）
HF-PEF（heart failure with ‘preserved’ ejection fraction，
射血分数正常的心力衰竭）
心力衰竭的诊断
心衰患者诊断方式的选择（2）
心脏核磁共振成像
冠状动脉造影
心肌灌注/缺血成像
心导管检测
运动耐量测试
心衰患者常见的心电图异常
心电图异常 原因 心衰失代偿、贫血、发热、甲 亢 β阻滞剂、地高辛、伊伐布雷 定、维拉帕米、地尔硫卓 抗心律失常药物 甲减 病态窦房结综合症 临床措施 临床评估 实验室检查
窦性心动过速
4．相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA大）和/或舒张功能不全
心衰的症状及体征
症状 典型 气短 端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困 难 运动耐量减低 乏力，疲劳，运动 后恢复时间延长 踝部水肿 体征 特异 颈静脉压增高 肝颈静脉返流征 第三心音（奔马律） 心尖搏动移位 心脏杂音
症状
体征
非典型 夜间咳嗽
喘息 体重增加(>2Kg/week)
实验室检查
血钠、肝酶、胆红素、血肌酐/肌酐清除率/eGFR、BUN/肾小管损
伤标志物、白蛋白、尿酸、血红蛋白、红细胞分布宽度、肌钙蛋白 I/T、尿蛋白/肌酐比值
预后相关因素（2）
神经激素、细胞因子等
血浆肾素活性、Ang II、醛固酮、儿茶酚胺、（大）内皮素-1、肾上腺髓质素、
脑钠肽、血管加压素/和肽素(Copetin)、sST-2、半乳凝素-3、胶原分子标志物
低钾血症(<3.5 mmol/L)
利尿剂，继发性醛固酮增多
高钾血症(>5.5 mmol/L) 血糖增高 (>6.5 mmol/L or 117 mg/dL)
肾衰，钾补充过量，RAAS阻滞剂
糖尿病，胰岛素抵抗
心衰患者常见的实验室检查异常（2）
异常指标 高尿酸血症 (>500 μmol/L or 8.4 mg/dL) 高白蛋白血症(>45 g/L) 低蛋白血症(<30 g/L) 原因 利尿剂，痛风，肿瘤 脱水 营养不良，肾性丢失 临床措施 别嘌醇 减少利尿剂剂量 补充水份 进一步诊断 进一步诊断 治疗肝淤血 评估药物治疗措施 评估增高的程度（轻度增高常见 于严重的心衰） 心肌灌注成像扫描 冠状动脉照影 血管重建评估 遗传性心肌病，肌营养不良 他汀
Statins（他汀类药物）
均排除心衰受试者；
在慢性心衰受试者的研究中未能证实他汀治疗的益处 既往研究尽管证实其在动脉粥样硬化性疾病中的益处，但相关研究
Renin inhibitors（肾素抑制剂）
Aliskiren，阿利吉仑，不建议作为ACEI或ARB的替代性治疗
Oral anticoagulants（口服抗凝药）
器械治疗
ICD
器械治疗
CRT适应症扩大
器械治疗
CRT适应症扩大
The efficacy and safety of CRT remains unknown in certain groups of patients
慢性心衰的处理流程
心衰合并心律失常的处理
房颤
心率控制 节律控制 血栓、栓塞的预防
其它诊断指标
MR-pro ANP (mid-regional atrial natriuretic peptide，心
房钠尿肽前体中肽段) 排除可疑急性心衰患者（切点值120 pmol/L, i.e. <120 pmol/L = heart failure unlikely）
心脏核磁共振成像（ Cardiac magnetic resonance，