ACCF/AHA心衰指南药物治疗相关内容解读（全文）
新近，美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）联合制订了心力衰竭（Heart Failure，HF）指南。该指南提示，HF不再是死亡判决，有效对其干预可以使部分患者增加数年有质量的寿命。新版指南聚焦于射血分数保留的HF（HFpEF），涵盖了成人心衰治疗的多个方面。新版指南编撰委员会主席、美国西北大学心内科主任Yancy教授表示，该指南属于“指南导向药物治疗（GDMT）”概念的首次尝试，旨在方便专科医生和初级保健医生为患者制定个体化最佳治疗方案。本文仅就HF药物治疗作一概述。
一、射血分数（EF）与HF
HF即由于心脏结构和功能异常而引起心室充盈和射血功能受损的临床综合征。HF的临床征象包括呼吸困难、乏力和体液潴留等，部分HF 患者可以不表现任何容量负荷的征象。因此，新指南更趋向于采用HF而不是充血性HF。
EF在HF分类中的地位至关重要，而且很多大型临床试验也是通过EF 值筛选患者。值得注意的是，EF值很大程度上取决于影像学技术、分析方法和操作者本人。根据EF可以将HF分为射血分数降低的心衰（HFrEF）
和HFpEF。HFrEF的定义因不同指南界定的LVEF大小不同而不同。该指南将HFrEF定义为EF≤40％的心衰患者。HFpEF占心衰患者的40％～70％，不同的比例取决于诊断HFpEF时，采用的EF截点不同。HFp EF 的诊断要点包括：存在HF的症状和体征；LVEF正常；经彩超或心脏导管证实左室舒张功能异常。与HFr EF相比，HFpEF的诊断更具有挑战性，因为后者是一个排除性诊断。部分HFrEF患者经治疗后EF值可以提高甚至恢复正常，这部分人群将是未来研究的重点。
二、HF的ACCF/AHA分期及药物治疗
临床常用的HF分级包括ACCF/AHA分期和NYHA分级。前者主要强调HF的发生、发展，而后者更侧重于HF患者的活动耐量和整体状态。NYHA分级是独立的死亡预测因子，广泛用于临床实践和大型临床研究。值得注意的是，NYHA分级取决于临床医生的主观评估，在短时间内可以变化，因此其可重复性和有效性尚有待争议。本指南在给出HF推荐药物时主要采用ACCF/AHA分期，即A期、B期、C期和D期四期。
1. A期
伴高血压的HF患者应给予积极的降压治疗（Ⅰ/A）。血压升高无论对于HFp EF还是HFr EF都是重要的危险因素。长期有效控制高血压可以将HF发生风险降低50％左右，尤其在老年患者获益更明显。临床医师应
该按照高血压指南，针对不同人群选择适当的降压药物。动脉粥样硬化也是HF的重要危险因素，应用他汀类药物对该类患者进行强化降脂治疗可以降低HF发生的风险（Ⅰ/A）。
经证实，肥胖和超重均可以明显增加HF风险，血糖异常同样是导致HF的重要危险因素。HbA1c＞10.5％的患者发生HF的风险较HbA1c＜6.5％者高4倍。因此，尽管目前尚缺乏前瞻性随机试验数据支持，临床医师仍然需要积极控制患者体重和血糖水平，进而降低HF的发生（Ⅰ/C）。
此外，吸烟也是导致HF的重要危险因素，HF患者应该熟知吸烟的危害并尽可能戒烟（Ⅰ/C）。同时应该强制性避免患者应用可卡因和安非他命等可以导致HF的药物（Ⅰ/C）。目前尚不能确定导致HF的酒精摄入量，大量饮酒对HF的危害已经知晓，因此，临床医生应该建议患者限制酒精摄入量（Ⅰ/C）。
2. B期
再次肯定ACEI和β受体阻滞剂的作用。指南推荐近期或既往存在
MI/ACS病史、合并EF值减低者，应给予ACEI以预防症状性HF的发生并降低死亡率；不能耐受ACEI者，若无禁忌，应给予ARB（Ⅰ/B）。该类患者同时应给予有证据支持的β受体阻滞剂以降低死亡率（Ⅰ/B）。近期或既往存在MI/ACS病史的患者，应给予他汀类药物以防止症状性HF
和心血管事件的发生（Ⅰ/A）。不存在MI/ACS病史的患者，如果存在心脏结构异常（包括左室肥厚），应该按照高血压相关指南控制血压，以防止症状性心衰的发生（Ⅰ/A）。事实上，无论患者是否存在MI病史，只要EF值减低者，若无禁忌，都应该给予ACEI（Ⅰ/A）和β受体阻滞剂（Ⅰ/C），以防止症状性心衰的发生。
考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂存在负性肌力作用，不推荐用于MI后低EF的无症状HF患者（Ⅲ/C）。
3. C期
（1）HFrEF
A期和B期的Ⅰ类推荐同样适用于C期患者（C期HFrEF患者药物治疗详见图1）。
若无禁忌，利尿剂推荐用于存在体液潴留的HFrEF患者以改善症状（Ⅰ/C），β受体阻滞剂（仅限于比索洛尔、卡维地洛和倍他乐克缓释片）和ACEI均推荐用于目前或既往有HF症状的HFr EF患者以降低发病率和死亡率（Ⅰ/A）。若患者不能耐受ACEI药物，则给予ARB（Ⅰ/A）。推荐ARB可以替代ACEI，作为HFrEF患者的一线药物用于降低发病率和死亡率，尤其是正在因其他适应证而服用ARB的患者（Ⅱa/A）。对于已经接受ACEI和β受体阻滞剂而仍然存在持续HF症状的HFrEF患者，如果没有应用醛固酮受体拮抗剂指征或不能耐受醛固酮受体拮抗剂，则建议给予ARB（Ⅱb/A）。不推荐HFr EF患者联合使用ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂（Ⅲ/C）。
新指南针对醛固酮受体拮抗剂提出了“关键的”新适应证，Yancy表示
这是首次在美国指南中认可醛固酮受体拮抗剂对HF患者的益处。醛固酮受体拮抗剂（盐皮质激素受体拮抗剂）推荐用于NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级，EF≤35％的患者，以降低HF发病率和死亡率。NYHA心功能Ⅱ级的患者应该满足以下几个条件：存在因心血管疾病住院史或者存在血浆钠肽水平升高，Cr≤2.5 mg/dL（男性）/ Cr≤2.0 mg/dL（女性），或者估测的GFR≥30 mL/min/1.73m2，血钾浓度≤5.0 mEq/L。服用醛固酮受体拮抗剂的患者应该定期检测血钾、肾功和尿量，以减少高钾血症和肾功能不全的发生（Ⅰ/A）。
急性心肌梗死患者如果存在以下任意一种情况，也推荐给予醛固酮受体拮抗剂，包括EF≤40％、有心衰症状、有糖尿病病史等，以降低患者HF发病率和死亡率（Ⅰ/B）。如果HF患者存在肾功能异常（男性Cr≥2.5 m g /dL，女性Cr≥2. 0 mg/dL，或者估测的GFR＜30
mL/min/1.73m2）和／或血钾浓度≥5.0 mEq/L，则不推荐患者服用醛固酮受体拮抗剂（Ⅲ/B）。
肼苯哒嗪和二硝酸异山梨酯推荐用于已经接受优化ACEI和β受体阻滞剂治疗的NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级非裔美国HFrEF患者，以降低患病率和死亡率（Ⅰ/A）。如果HFr EF患者因低血压、肾功能不全或不能耐受药物而不能服用ACEI或ARB，可以给予肼苯哒嗪和二硝酸异山梨酯以降低HF发病率和死亡率（Ⅱa/B）。
