神经鞘瘤手术记录

腋窝部巨大尺神经鞘膜瘤1例报告腋窝部巨大尺神经鞘膜瘤1 例报告作者李大伟，陈克俊，王晓南【关键词】腋窝巨大尺神经鞘膜瘤神经鞘膜瘤neurilemoma是指由分化的肿瘤性雪旺氏细胞构成的包膜完整的良性肿瘤，其生长缓慢并有自限性，一般直径不超过2 cm［1］，少见大于10 cm者。

我院于2005年收治1 例腋窝部10 cm7 cm6 cm大小的尺神经鞘膜瘤，现报告如下。

1 一般资料患者，男，43 岁。

2年前无意间发现右腋窝部肿物，触之较硬，按压无疼痛及窜麻感，肩部活动正常。

1年后，时发右上肢内侧及右环、小指针刺样疼痛，可缓解，同时发现肿物有所增大。

半月前自觉右肩及上臂胀痛、沉重，遂来我院诊治。

体格检查右腋窝处皮下深部可触及边界清楚，表面光滑，鸭蛋样大小的肿物。

中等硬度，纵向移动性小于横向。

肿块无明显压痛。

叩触时可出现沿右上肢内侧至手环、小指远端放射状针刺感。

局部皮温不高，右肩及右上肢未见异常。

核磁共振检查显示右腋窝部神经、动静脉区域软组织肿物，边界清楚，大小为10 cm7 cm6 cm，考虑神经鞘瘤。

入院诊断a臂丛神经内侧束鞘膜瘤；b右腋窝部软组织肿物，臂丛神经内侧束受压。

2 手术切除手术在全麻下进行。

取以肿物为中心的纵形切口，长约12 cm。

逐层暴露。

切开皮肤、皮下组织及腋部筋膜，可见肿物大部分位于胸大肌深层，将胸大肌牵开，充分显露肿瘤及腋部神经血管束。

该瘤体呈卵圆形，淡黄色，中等硬度，约为8 cm6 cm5 cm 大小见图1。

瘤体位于尺神经干内，正常的神经束被瘤体挤压呈分散状。

边界清楚，包膜完整，与周围组织无明显黏连。

切开神经外膜，将正常的神经束自瘤体包膜外仔细剥离并予以保护，充分显露肿瘤，可见一神经束组与肿瘤的远、近端相延续。

自肿瘤的远、近端切断与肿瘤相连续的神经束组，将肿物取出。

切开的尺神经外膜以无损伤线间断闭合。

彻底止血，逐层闭合。

伤口内置一负压吸引管，患肢以弹力绷带于上臂内收位固定，肿物送病检。

腹腔镜下良性神经鞘瘤切除报告1例1 临床资料我院2016年4月19日收入一名男性患者，53岁。

上腹部胀痛不适1 w来我院就诊，门诊行腹部CT检查提示腹主动脉下段左侧包块，腹膜后占位性病变。

遂收入院。

入院查体：T 36.2℃，P 76次/min，R 20次/min，BP 135/75 mmHg，皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心脏听诊各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。

腹部平坦，无肠型及蠕动波，上腹部脐周轻压痛，反跳痛（-），肌紧张（-），未及肿物包块，肝脏、脾脏未及肿大，肠鸣音4次/min，双下肢无水肿。

化验检查：血常规HB 101 g/L，凝血功能正常，免疫三项（Anti-HBC，Syphilis T，HIV）正常，肿瘤标记物（AFP，CEA，CA-125，CA-199，CA-153）正常。

腹部CT报告：腹主动脉下段左侧不均匀软组织密度团块，约4 cm×3.4 cm×5.0 cm，边界清楚，肿瘤左外侧缘临近左侧输尿管，见图1。

入院诊断：腹膜后占位性病变，腹膜后神经鞘瘤。

患者于2016年4月26日在全麻下行腹腔镜腹膜后肿瘤切除术，见图2、图3。

气管插管全麻，患者仰卧位，左侧躯体垫高，距离肿物右侧缘5 cm取10 mm切口，穿刺针置入腹腔制造气腹，压力微持12 mmHg，置入10 mm Trocar，穿入腹腔镜探查，肿瘤来源于后腹膜，位于腹主动脉的左侧，分别于右中腹、右下腹、左中腹部围绕肿瘤呈扇形取三个切口，置入5 mm Trocar，助手通过左中腹部Trocar操作孔置入无损伤钳将左侧降结肠牵向右侧，显露左侧结肠旁沟，术者用超声刀沿降结肠外侧分离融合筋膜，将降结肠完全游离，并将其推向右侧，显露肿瘤表层，后在Toldt筋膜层游离找到左侧输尿管，沿输尿管从下向上游离，找到肿瘤的左侧缘，超声刀沿肿瘤包膜进行切割分离，由肿瘤的外上、外侧、外下向肿瘤内侧分离，直至肿瘤与腹主动脉左侧致密处，分离时遇到较粗的血管用Hemolock阻断血管。

【病例分享】长在神经刀鞘上的瘤子-神经鞘瘤以下是正文：【病史】·患者，青年女性，主因“发现腘窝肿物半年余”来院就诊。

·超声所见：左侧腘窝皮下软组织层见低回声肿物，大小约6.3x3.7x3.3厘米，边界清，形态尚规则，内回声欠均匀，CDFI：内见少量血流信号。

二维宽景成像：鼠尾偏心。

CDFI显示内部血流情况后经手术切除，病理：神经鞘瘤【相关知识】·神经鞘瘤并不少见，约占外周神经肿瘤21%，极少恶变。

·NF2基因是神经鞘瘤的肿瘤抑制基因，神经鞘瘤的发生与NF2基因失活有关。

·发病年龄不确定，30-50岁，多见于成年人，无明显性别差异。

·部位：多发生于头颈部及肢体的神经主干，其次是四肢的曲侧，尤其是靠近肘、腕和膝关节处。

·多为单发结节，偏心生长，生长缓慢，常表现为无痛性软组织肿块，当长大至足以压迫神经时，可出现受累神经所供应区的感觉异常或疼痛，并向该神经的末梢区放射。

【解剖特点】·起源于神经髓鞘的良性肿瘤，由施万细胞和周围胶原基质组成，亦称施万细胞瘤或雪旺细胞瘤。

·肿瘤质地硬，边界清楚，有包膜。

·神经鞘瘤肿块有完整包膜，手术可完整剥除。

·瘤体较大者可有黄色区及囊变区。

·分型：实质型，混合型，囊肿型【鉴别要点】神经纤维瘤·多位于皮内或皮下，单发神经纤维瘤神经干从肿瘤的中心通过，一般无包膜。

·超声表现与神经鞘瘤基本一致。

可见“鼠尾”从中心贯穿肿物。

孤立性神经纤维瘤：存在较高的恶变率。

①超声表现·椭圆形或梭形、边界清晰光滑·低回声，部分后方回声增强·内部可见血流信号·一端或两端与神经相连 - 具有鉴别意义②诊断难点·肿物位于较小神经时；·肿物上下两端被骨骼遮挡时；·肿瘤较大或位置深，影响观察，难以确定与周围神经干关系时；③解决方法注意肿瘤的解剖位置及与周围组织的关系两者之间的鉴别：困难经验之谈：·肿瘤呈偏心性生长，神经鞘瘤可能性大；肿瘤包绕神经干生长，与神经干分界较模糊，神经纤维瘤更有可能·临床上神经纤维瘤患者还可伴有皮肤色素沉着·血供丰富，鞘瘤可能性大·有液化时，鞘瘤可能性大其他需要鉴别的：损伤性神经瘤：有外伤或手术史。

医院手术记录单手术日期Operating Date: 主刀医生Operating surgeon：第一助手First Assistant：第二助手Second Assistant：麻醉方式Anesthesia Type: 腰硬联合麻醉麻醉人员Anesthesiologist:术前诊断：右坐骨神经鞘瘤Pre-operative Diagnosis：neurinoma of right sciatic nerve术后诊断：右坐骨神经鞘瘤Post-operative Diagnosis：neurinoma of right sciatic nerve手术名称：右大腿神经鞘瘤切除术Procedure Performed：resection of right sciatic neurinoma术中发现Findings（Normal+ Abnormal）：右大腿跟部一约直径2*3cm肿块，坐骨神经鞘膜来源，囊实性，偏心突出于神经主干内侧，周围包膜完整手术经过Description of Operative Procedure:1、麻醉后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾。

2、沿右大腿根部做纵行切口，剥离周围组织。

找到坐骨神经，认清与肿瘤关系，避免牵拉损伤。

3、分离切开肿瘤包膜，结扎肿瘤附着血管，沿包膜钝性分离，剥离肿块，见神经干完整无损伤。

4、大量生理盐水及稀释的PVP-I冲洗，严密止血后逐层缝合切口。

5、无菌敷料包扎。

6、经PACU安返回房。

冰冻切片诊断Rapid Frozen Section Telephone Diagnosis:神经鞘瘤手术标本Specimens Removed:切除肿瘤组织失血量Blood Loss:血、血制品使用Blood Products Administered: PRBC 0 FFP 0 Plates 0手术切口分级Surgical Site Classification：II □清洁切口II □半污染切口III □污染切口IV □感染切口手术医生签名：日期：2009－7－23Signature of Operating Surgeon Date & Time。

手术记录桥小脑角肿瘤（听神经瘤、三叉神经鞘瘤、脑膜瘤等）手术记录单手术时间:术前诊断:手术名称:术后诊断:手术人员:麻醉方式:麻醉人员:手术经过:(包括病人体位、切口处理、病灶所见及手术步骤等）记录要点：1.手术入路：（如行神经电生理监测，请记录相关情况）体位（包括体位和头位，如侧俯卧位、侧卧位、坐位等），（术前是否行脑室外引流或腰大池置管引流）；手术入路的选择，手术切口形状、大小；皮肤以及颈部肌肉切开暴露后颅窝的范围以及一些重要结构（上项线、星点、乳突、寰枕交界、寰椎等）；骨瓣的大小，是否暴露乙状窦、横窦，是否开放枕大孔，是否磨除枕髁（磨除范围、椎动脉是否影响），乳突气房是否开放（如何处理）；硬膜的张力，硬膜是否完整，硬膜的切开和翻开方向，以及相应硬脑膜窦的处理；2. 肿瘤显露和切除：肿瘤显露过程中小脑的牵拉、释放脑脊液、脑池解剖的顺序，进而描述肿瘤的大小、色泽、质地、血供，有无囊变（囊液描述），肿瘤与脑组织之间的蛛网膜间隙是否存在，肿瘤与颅神经的关系，肿瘤与内听道、颈静脉孔的关系；肿瘤与血管（小脑前下动脉、小脑后下动脉、小脑上动脉、岩静脉）的解剖关系；肿瘤切除过程的描述（完整切除或分块切除，如何保护或处理周围的神经、血管，特别是如何分辨及分离被侵犯的神经，内耳道或颈静脉孔内肿瘤的处理）；肿瘤的切除程度（活检、部分切除、大部切除、次全切除、全切）；肿瘤周围重要神经血管、神经等等解剖结构的保留情况；3.关颅过程：术野止血情况，止血材料的使用；关颅时脑组织张力情况；脑膜缝合情况（有无缺损、有无人工脑膜修补及修补大小）；骨瓣还纳（有无缺损、固定或修补方法）；皮肤、肌肉缝合及引流管放置情况；4.其他：手术过程中出血量的估计、输血情况（有无自体血液回输）；术中快速病理结果及手术标本的处置；术后麻醉恢复情况。

神经鞘瘤切除术
【适应证】
神经鞘瘤经确诊者。

对疑为神经鞘瘤者亦应手术探查。

【禁忌证】
1．伴有全身疾病不能耐受手术者。

2．局部有感染灶、术后有可能感染者。

【操作方法及程序】
1．麻醉臂丛神经阻滞麻醉、连续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。

2．体位根据手术部位选择适当的体位。

3．手术操作
(1)根据病变部位选择适当的切口，常用与该肿瘤起源的神经干平行的切口，必要时采用弧形或“S”形切口。

(2)切开皮肤和皮下组织，显露肿瘤，将肿瘤和它起源的神经干一并游离出来。

(3)在肿瘤最为突出，且无明显神经纤维之处。

切开神经外膜直达肿瘤组织表面。

(4)沿神经外膜与肿瘤表面之间分离肿瘤，一般可见肿瘤两端与一细小的神经束相连。

(5)切断与肿瘤相连的细小神经束，完整切除肿瘤，其神经主干予以保留。

(6)止血，逐层缝合切口，患肢用石膏托或其他方法适当制动。

【注意事项】
1．肿瘤来源于神经干，术后有可能出现部分神经功能障碍。

如有
该神经主要功能障碍，应行功能重建术。

2．术后有可能复发，偶有恶性者。

3．切除的肿瘤组织送病理学检查。