护理_业务查房记录表[2]

护理业务查房记录范文护理业务查房记录范文日期：xxxx年xx月xx日地点：xxx病房科室：护士站主治医生：xxx负责护士：xxx患者姓名：xxx 年龄：xx岁性别：xx 住院号：xxxxx一、主诉及病情变化患者无主诉，病情稳定。

二、生命体征体温：xx℃脉搏：xx次/分钟呼吸：xx次/分钟血压：xxx/xxmmHg辅助检查：心电图、血氧饱和度等，无异常。

三、系统查体1、神经系统：患者神志清楚，反应良好，肌力正常，左侧病房无异常。

2、呼吸系统：呼吸音清晰，无啰音。

3、心血管系统：心率规整，心音有力，未听闻奇特的心音。

4、消化系统：腹部平坦，未触及肿物。

5、泌尿系统：排尿正常，未见明显异常。

6、皮肤：皮肤无红肿、溃疡、糜烂，皮肤干燥，无出汗。

四、特殊插管及护理措施1、腰背皮肤清洁、护理。

2、给予静脉滴注抗生素，并注意药物过敏情况。

3、留置导尿管，注意观察尿液颜色、量及留置管周围皮肤情况。

4、病情变化及时向医生汇报并执行医嘱。

五、给予药物与治疗措施1、培养患者合作发音与咀嚼肌力的言语治疗，并进行相应的口腔护理。

2、给予预防血栓形成的药物。

六、其他护理及教育1、交代患者及患者家属注意病情变化，提醒及时就医。

2、教育患者及患者家属关于饮食、休息、药物治疗等注意事项。

七、问题及需求患者无特殊问题及需求。

八、记录护理措施及观察重点1、观察患者意识变化、神经系统活动情况。

2、观察患者腹部情况，注意排便排尿情况。

3、观察留置导尿管周围皮肤情况。

4、观察患者口腔卫生、进食情况。

备注：此次查房中，患者病情稳定，生命体征正常，未发现明显异常。

针对患者的特殊情况，我们已采取相应的护理措施，并及时与主治医生沟通。

患者及家属对治疗、护理等工作配合良好。

腰椎骨折护理业务查房记录表
备注：1、护理业务查房步骤：
1）、责任护士先在护士站汇报病情（汇报全面、包括八知道、阳性体征、特殊治疗和检查等）。

2）、护士长带护士到床旁查房（体格检查与病情观察，病人主诉、治疗护理措施落实情况等，根据病种和病情进行体格检查视、触、叩、听方法正确）。

3）、讨论：由主持人围绕疾病相关理论知识（概念、解剖结构、病因、病理生理、发病机制等和病例主要临床表现、治疗原则或治疗方法，护理评估、主要存在护理问题、护理计划、护理措施、护理健康教育等进行提问，参加查房的护士发言，如某个护士回答不完整的，其她护士可补充，必要时护士长补充，尽量把问题补充完整，记录人将讨论内容进行记录。

2、护理查房记录可用纸质板或电子板（但必须是表格式，可多页，单面记录，电子板字体四号字）。

２０13、０1。

25护理部业务查房记录科别:骨伤科日期2013－01—2５主持人:责任护士:主查人员:考核人员:护理部主任陈俊主任护师患者姓名:床号:9床查房病例1右股骨粗隆骨折２左股骨裸上骨折3左3.7肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎性骨折参加人员:护士长＊＊*。

责任护士＊＊＊＊各科护士长护理部主任业务查房内容:1右股骨粗隆骨折２左股骨课上骨折3左3。

7肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎性骨折一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长与护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加骨伤科组织得业务查房。

今天我们选择得就是一例全身多处骨折得重症病例,虽然全身多处骨折就是我科得常见病,但就是其并发症多,死亡率、致残率高、但若能及时给予恰当得治疗与护理可提高治愈率,降低死亡率及致残率。

希望通过这次查房,我们共同提高该病得医学相关知识,共同探讨治疗该病得措施及方法,减轻致残率,促进病员肢体功能及早恢复。

今天我们使用三级查房体系,由主管护师一护师一护士组成,希望大家多多指导,多提宝贵意见、下面由责任护士＊*汇报简要病史。

二、查房步骤一、听:首先全体参加者来到示教室,听取责任护士＊＊汇报病史简要病史:患者男性,62岁,因车祸伤致头痛,出血胸痛,双下肢疼痛伴活动受限1+小时于２０13年１月2日急诊入院,X检查示左3.7肋骨皮质欠连续,左股骨下段骨折,右股骨粗隆间骨折。

头部MRI:左侧上颌窦,蝶窦积液、颅内未见异常。

于１月2日以骨折病收入我科、查体:神志清楚,言语清晰,两侧瞳孔对称,光反应灵敏,左眼眶外侧见约7ｃm弧线裂口,左上唇有lｃｍ皮肤裂伤,口鼻内有血迹,左髓部压痛,扣痛明显,右髓关节被动活动无明显受限,扪及骨擦感,右下肢外旋畸形,可见明显肌肉萎缩,感觉如常。

左股骨下段近膝处畸形,反常活动,压痛,扣及骨擦感,活动受限,左下肢明显肌肉萎缩,小腿明显,远端感觉可、T: 36。

0℃、P: 1０0次/分、Ｒ:20次/分、BＰ: 111／77ｍmHg。

康复科中医护理业务查房记录查房科室：康复科查房类型：护理业务查房查房时间： 2020 年 1 月18 日主持人：陈志仙查房目的：1.了解责任护士的临床中医评估能力2检查责任护士中医辩证施护能力3评价中医特色护理运用情况4重点解决患者疼痛的问题查房地点：康复科一病房责任护士：罗慧查房记录人：陈志仙参加人员：陈志仙、罗慧、徐春香、茶世芹、茶金晶、阿嘉萍、沈银垸一、责任护士汇报病情（一）病情简介（1）基本资料：床号：1床患者姓名：周世秀性别：女年龄：48岁住院号：2019003153；职业：农民；入院时间：2020年1月15日诊断：中医：痹病（肝肾亏虚）西医：混合型颈椎病（2）现病史：患者诉颈肩部疼痛,呈持续性酸胀痛,阵发性加剧,伴头痛头昏。

（3）既往史：有慢性胆囊炎病史8年余,未愈,有腰椎间盘突出病史5年余,未愈, 有“脑梗塞”病史1年余（4）辅助检查阳性体征：高尿酸,高血脂（二）辩证施护中医辨病辨证依据:患者以颈肩部疼痛”为主症入院，当属中医学“痹病”范畴。

患者老年女性，既往有脑梗死病史，长期体弱且长期劳作致肝肾渐亏，肝肾亏虚，久而经脉失养发为本病。

舌红少苔，脉弦均为肝肾亏虚之征。

二.护理计划：1.康复科护理常规,二级护理2.清淡饮食3. 健康教育 :介绍医院环境,科室主任,护士长,告知入院注意事项及检查注意事项,介绍疾病相关知识4. 中医特色治疗:给予拔火罐.穴位按摩，介绍此治疗的适应症，作用及注意事项5 物理治疗:非聚焦超声波治疗每日一次,每次一组,治疗时间30分钟，观察治疗后反应6.输液治疗：介绍药物的作用及副作用，介绍输液的注意事项，准确执行医嘱，勤巡视病房，发现异常情况及时报告三.用药情况：遵医嘱给血塞通活血通络，脑蛋白水解物营养脑神经，给中药口服活血化瘀，通络止痛。

四.护理问题1、疼痛：（与颈椎推行性病有关）2、舒适的改变：（与颈椎疼痛，活动受限有关）3、睡眠形态紊乱：（与颈椎疼痛有关）4、焦虑：(与疾病有关)5、知识缺乏（与缺乏医学知识有关）五.护理措施1、疼痛：（与颈椎推行性变有关）（1）观察疼痛的诱因性质部位持续时间，与体位的关系（2）慎起居，避风寒。