护理业务查房记录表

科室护理业务查房记录内容科室护理业务查房记录日期：病区：病床号：医生姓名：尊敬的医生：您好！根据您的要求，我们在您查房的过程中认真记录了患者的病情及治疗情况。

以下是我们的查房记录：一、患者基本情况患者姓名：性别：年龄：入院日期：入院诊断：主诉：病程：二、体格检查（根据患者的病情进行详细记录：体温、呼吸、心率、血压，及头颈、胸部、腹部、四肢等部位的观察和检查结果）三、治疗情况1. 给药情况（列举患者接受的药物和给药途径，包括药名、剂量、给药时间和途径等）2. 治疗措施（记录患者接受的治疗措施，如输液、吸氧、采血、造口等）3. 检验检查（详细记录患者进行的各项检验和检查结果）4. 特殊护理措施（如翻身、导尿、换药等特殊护理措施的执行情况）四、患者病情观察（根据患者的病情和症状进行详细记录，并注明是否有变化）五、问题及处理（记录在查房过程中发现的问题，如异常症状、不良反应等，并描述相关处理措施）六、患者与家属沟通情况（记录与患者及家属的交流情况，以及他们对病情和治疗的理解和反馈）七、其他事项（如患者的衣物整理、床铺清洁等）八、护理建议（根据患者的病情和治疗情况，提出专业的护理建议）九、备注（记录其他需要注意的事项，如患者的特殊要求、突发事件等）在此，我们反馈以上情况供您参考，请您根据患者的具体情况制定下一步的治疗方案，并提供对患者的进一步医嘱。

如有需要，请随时与我们联系。

护士签名：日期：十、患者病情分析及评估在查房中，我们对患者的病情进行了综合分析和评估。

根据体格检查和相关检验检查结果，患者的体温稳定在正常范围，呼吸、心率平稳，血压也有所下降。

头颈、胸部、腹部和四肢未发现异常现象。

此外，根据患者的主诉和病程评估，症状呈现缓解趋势，病情整体向好。

十一、治疗效果及风险评估根据患者接受的治疗措施和给药情况，治疗效果良好。

药物治疗和特殊护理措施均得到有效执行和监测，且患者没有出现明显的不良反应。

基于当前情况，我们评估风险较低，但仍需继续密切观察患者的病情变化，并及时调整治疗方案。

护理业务查房记录范文日期：2023年9月15日时间：上午8:00-9:00地点：XX医院护理站查房人：护士长张琳被查房护士：王婷患者姓名：李先生年龄：58岁诊断：冠心病入院时间：2023年9月10日1. 今日患者精神状态良好，表情稳定，与家属交流积极，对治疗配合度高。

患者表示饮食情况良好，无不适感。

2. 查房时观察到患者生活自理能力较强，能够自行洗漱、进食，无需过多的帮助。

建议适当提供一些心理护理，加强患者的信心，帮助其更好地应对疾病。

3. 今日患者体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率78次/分，呼吸20次/分，生命体征平稳。

各项生命体征指标正常，无明显异常。

4. 患者昨日夜间睡眠情况良好，无夜间呼吸困难、胸痛等不适症状。

建议继续监测患者的睡眠情况，确保患者能够获得充足的休息。

5. 患者近期心电图检查显示ST段改变，需继续观察。

已安排心内科医生进行进一步诊疗，随时关注患者心电图变化，确保患者的安全。

6. 患者近期饮食情况良好，无食欲不振、恶心、呕吐等症状。

建议继续提供清淡易消化的饮食，避免油腻食物，保证患者的营养摄入。

7. 患者近期排便正常，无便秘或腹泻情况。

建议继续关注患者排便情况，保持大便通畅，避免便秘对患者身体造成不适。

8. 患者近期情绪较为稳定，无明显抑郁情绪。

建议护理人员多与患者交流，关心患者的心理状态，帮助患者调整情绪，保持乐观心态。

9. 患者近期家属探视情况良好，家属对患者的护理工作十分满意。

建议继续与家属保持良好的沟通，及时向家属反馈患者的最新情况。

10. 总结：患者生命体征稳定，生活自理能力强，饮食、睡眠、排便等生活功能正常。

需要继续关注患者的心电图变化，加强心理护理，保持良好的护理效果。

以上为今日查房记录，如有遗漏或不足之处，欢迎指正。

2013。

01.25护理部业务查房记录科别:骨伤科日期2013-01-25主持人:责任护士:主查人员:考核人员:护理部主任陈俊主任护师患者姓名：床号:9床查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左3。

7肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折参加人员：护士长＊**。

责任护士*＊＊*各科护士长护理部主任业务查房内容：1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左3。

7肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折一、主持人（开场白）:各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。

今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例,虽然全身多处骨折是我科的常见病，但是其并发症多，死亡率、致残率高。

但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率,降低死亡率及致残率。

希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨治疗该病的措施及方法，减轻致残率，促进病员肢体功能及早恢复。

今天我们使用三级查房体系，由主管护师一护师一护士组成,希望大家多多指导，多提宝贵意见。

下面由责任护士＊＊汇报简要病史。

二、查房步骤一、听：首先全体参加者来到示教室，听取责任护士**汇报病史简要病史:患者男性,62岁，因车祸伤致头痛，出血胸痛，双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院,X检查示左3.7肋骨皮质欠连续，左股骨下段骨折，右股骨粗隆间骨折。

头部MRI:左侧上颌窦，蝶窦积液.颅内未见异常。

于1月2日以骨折病收入我科。

查体：神志清楚,言语清晰，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左眼眶外侧见约7cm弧线裂口，左上唇有lcm皮肤裂伤，口鼻内有血迹，左髓部压痛，扣痛明显,右髓关节被动活动无明显受限,扪及骨擦感,右下肢外旋畸形，可见明显肌肉萎缩,感觉如常.左股骨下段近膝处畸形，反常活动,压痛,扣及骨擦感，活动受限，左下肢明显肌肉萎缩，小腿明显，远端感觉可.T：36.0℃、P: 100次/分、R：20次/分、BP：111/77mmHg。

医护一体化查房记录模板
1. 患者基本信息，包括患者姓名、年龄、性别、住院号、入院
日期等基本信息。

2. 查房日期和时间，记录查房的具体日期和时间，以便于追溯
和核对。

3. 查房人员，记录参与查房的医生、护士等医护人员的姓名和
职称。

4. 主诉和现病史，记录患者的主要症状和疾病发生的过程，包
括病情起因、发展过程、治疗经过等。

5. 体格检查，记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征
指标，以及皮肤、黏膜、心肺、腹部、四肢等系统的详细体格检查
结果。

6. 实验室检查，记录患者的各项实验室检查结果，包括血常规、生化指标、影像学检查等。

7. 诊断与治疗，记录医生对患者病情的初步诊断和治疗方案，
包括用药、手术、护理等内容。

8. 注意事项，记录医生和护士在查房过程中发现的问题和需要
特别注意的事项，如药物过敏史、饮食禁忌、危险因素等。

9. 医嘱，记录医生对患者的治疗和护理医嘱，包括用药、饮食、活动、出院指导等内容。

10. 签名和日期，记录参与查房的医护人员的签名和日期，以
确认查房记录的真实性和完整性。

以上是医护一体化查房记录模板的一般内容，具体的模板格式
和内容可以根据医院的实际情况和要求进行调整和补充。

希望这些
信息能对你有所帮助。

２０13、０1。

25护理部业务查房记录科别:骨伤科日期2013－01—2５主持人:责任护士:主查人员:考核人员:护理部主任陈俊主任护师患者姓名:床号:9床查房病例1右股骨粗隆骨折２左股骨裸上骨折3左3.7肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎性骨折参加人员:护士长＊＊*。

责任护士＊＊＊＊各科护士长护理部主任业务查房内容:1右股骨粗隆骨折２左股骨课上骨折3左3。

7肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎性骨折一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长与护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加骨伤科组织得业务查房。

今天我们选择得就是一例全身多处骨折得重症病例,虽然全身多处骨折就是我科得常见病,但就是其并发症多,死亡率、致残率高、但若能及时给予恰当得治疗与护理可提高治愈率,降低死亡率及致残率。

希望通过这次查房,我们共同提高该病得医学相关知识,共同探讨治疗该病得措施及方法,减轻致残率,促进病员肢体功能及早恢复。

今天我们使用三级查房体系,由主管护师一护师一护士组成,希望大家多多指导,多提宝贵意见、下面由责任护士＊*汇报简要病史。

二、查房步骤一、听:首先全体参加者来到示教室,听取责任护士＊＊汇报病史简要病史:患者男性,62岁,因车祸伤致头痛,出血胸痛,双下肢疼痛伴活动受限1+小时于２０13年１月2日急诊入院,X检查示左3.7肋骨皮质欠连续,左股骨下段骨折,右股骨粗隆间骨折。

头部MRI:左侧上颌窦,蝶窦积液、颅内未见异常。

于１月2日以骨折病收入我科、查体:神志清楚,言语清晰,两侧瞳孔对称,光反应灵敏,左眼眶外侧见约7ｃm弧线裂口,左上唇有lｃｍ皮肤裂伤,口鼻内有血迹,左髓部压痛,扣痛明显,右髓关节被动活动无明显受限,扪及骨擦感,右下肢外旋畸形,可见明显肌肉萎缩,感觉如常。

左股骨下段近膝处畸形,反常活动,压痛,扣及骨擦感,活动受限,左下肢明显肌肉萎缩,小腿明显,远端感觉可、T: 36。

0℃、P: 1０0次/分、Ｒ:20次/分、BＰ: 111／77ｍmHg。

护理部主任查房记录日期：[日期填写]主任：[主任姓名填写]院区：[院区填写]---患者姓名：[患者姓名填写]住院号：[住院号填写]病区：[病区填写]1. 查房时间：[查房时间填写]查房内容：- 患者一般情况：患者精神状况良好，言语清晰，无明显不适。

- 生命体征：血压：[血压数值填写]，心率：[心率数值填写]，呼吸：[呼吸数值填写]，体温：[体温数值填写]。

- 医嘱执行情况：护士按时给予患者口服药物，更换导尿管，输液顺利。

2. 查房时间：[查房时间填写]查房内容：- 患者一般情况：患者表现出疼痛不适，及时给予镇痛药物缓解疼痛。

- 饮食情况：患者进食较差，及时联系营养科做出相应的调整。

- 护理措施：按照医嘱为患者更换包扎，保持伤口清洁。

3. 查房时间：[查房时间填写]查房内容：- 患者一般情况：患者情绪较低落，及时开展心理护理，与患者交流沟通。

- 特殊护理：为患者进行皮肤护理，防止压疮的发生。

总结：通过查房记录，患者整体情况稳定，生命体征正常，医嘱执行良好，护理措施得到及时执行。

特殊情况及时处理，并开展相应的护理措施。

需要继续指导护理团队做好患者的心理护理工作，加强与患者的交流和沟通。

同时，注重营养科与护理的紧密协作，及时调整饮食方案，确保患者的营养摄入。

护理部将继续做好护理工作，提高患者的满意度。

---该文档由护理部主任查房记录整理，供相关人员参考和记录患者情况，请妥善保存。

以上是一份护理部主任查房记录的样例，根据实际需要进行相应的调整和编辑。