护理业务查房记录表

科室护理业务查房记录内容科室护理业务查房记录日期：病区：病床号：医生姓名：尊敬的医生：您好！根据您的要求，我们在您查房的过程中认真记录了患者的病情及治疗情况。

以下是我们的查房记录：一、患者基本情况患者姓名：性别：年龄：入院日期：入院诊断：主诉：病程：二、体格检查（根据患者的病情进行详细记录：体温、呼吸、心率、血压，及头颈、胸部、腹部、四肢等部位的观察和检查结果）三、治疗情况1. 给药情况（列举患者接受的药物和给药途径，包括药名、剂量、给药时间和途径等）2. 治疗措施（记录患者接受的治疗措施，如输液、吸氧、采血、造口等）3. 检验检查（详细记录患者进行的各项检验和检查结果）4. 特殊护理措施（如翻身、导尿、换药等特殊护理措施的执行情况）四、患者病情观察（根据患者的病情和症状进行详细记录，并注明是否有变化）五、问题及处理（记录在查房过程中发现的问题，如异常症状、不良反应等，并描述相关处理措施）六、患者与家属沟通情况（记录与患者及家属的交流情况，以及他们对病情和治疗的理解和反馈）七、其他事项（如患者的衣物整理、床铺清洁等）八、护理建议（根据患者的病情和治疗情况，提出专业的护理建议）九、备注（记录其他需要注意的事项，如患者的特殊要求、突发事件等）在此，我们反馈以上情况供您参考，请您根据患者的具体情况制定下一步的治疗方案，并提供对患者的进一步医嘱。

如有需要，请随时与我们联系。

护士签名：日期：十、患者病情分析及评估在查房中，我们对患者的病情进行了综合分析和评估。

根据体格检查和相关检验检查结果，患者的体温稳定在正常范围，呼吸、心率平稳，血压也有所下降。

头颈、胸部、腹部和四肢未发现异常现象。

此外，根据患者的主诉和病程评估，症状呈现缓解趋势，病情整体向好。

十一、治疗效果及风险评估根据患者接受的治疗措施和给药情况，治疗效果良好。

药物治疗和特殊护理措施均得到有效执行和监测，且患者没有出现明显的不良反应。

基于当前情况，我们评估风险较低，但仍需继续密切观察患者的病情变化，并及时调整治疗方案。

科护理查房记录表查房时间责任护士查房者查房类型业务查房主持人查房方式1、PPT（）2、现场查房（√）3、其他参加人员患者姓名病室床号护理级别疾病诊断1、急性左侧脑梗死；2、高血压病2级很高危组；3、2型糖尿病病情介绍患者于2天前无明显诱因下出现言语欠清、右肢乏力，尚能行走及持物，间有头晕、头痛，无恶心、呕吐，无饮水呛咳及吞咽困难，无肢体抽搐，无意识障碍。

今日为求进一步检查及治疗，遂由家属陪同至我院门诊就诊，拟“急性左侧脑梗死”收入本科。

入院体检：T37℃，P80次／分，R20次／分，BP158／116mmHg。

神清，轻度构音障碍，对答切题，自主体位，查体合作；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双侧眼球各运动方向充分，无眼震及复视；双侧鼻唇沟对称，伸舌居中；颈软，无抵抗，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率80次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛。

四肢肌张力正常，右肢肌力5-级，左肢肌力5级。

既往史：有高血压病、2型糖尿病、高脂血症病史7年，近来口服“二甲双胍”、“卡托普利”控制血糖及血糖，血糖、血压控制不详。

有“混合痔”病史2年。

否认脑血管疾病、精神疾病史，否认食物、药物过敏史。

入院后予告病重。

体查：查体：T36.3℃，P60次／分，R18次／分，BP140／86mmHg。

神清，轻度构音障碍, 右上肢近端肌力3级，远端肌力3+级，右下肢肌力3级，左肢肌力5级。

阳性症状言语欠清，吞咽困难，咳嗽、咳痰，发热辅助检查胸部DR示：两肺未见实质性病变。

颈动脉彩超未见异常。

腹部彩超示：轻度脂肪肝。

胆、脾未见明显异常。

泌尿系彩超示：前列腺稍大。

双肾、膀胱未见局灶性病变。

心脏彩超示：轻度主动脉瓣返流，轻度三尖瓣返流。

头颈MRA示：1、左侧基底节、放射冠、半卵圆中心腔隙性急性（亚急性）脑梗塞。

2、双侧基底节、双侧放射冠多发腔隙性脑梗塞。

3、双侧筛窦炎。

4、颅脑MRA示：右侧大脑前动脉A1段结节状突起，小动脉瘤待排，建议进一步检查。

２０13、０1。

25护理部业务查房记录科别:骨伤科日期2013－01—2５主持人:责任护士:主查人员:考核人员:护理部主任陈俊主任护师患者姓名:床号:9床查房病例1右股骨粗隆骨折２左股骨裸上骨折3左3.7肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎性骨折参加人员:护士长＊＊*。

责任护士＊＊＊＊各科护士长护理部主任业务查房内容:1右股骨粗隆骨折２左股骨课上骨折3左3。

7肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎性骨折一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长与护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加骨伤科组织得业务查房。

今天我们选择得就是一例全身多处骨折得重症病例,虽然全身多处骨折就是我科得常见病,但就是其并发症多,死亡率、致残率高、但若能及时给予恰当得治疗与护理可提高治愈率,降低死亡率及致残率。

希望通过这次查房,我们共同提高该病得医学相关知识,共同探讨治疗该病得措施及方法,减轻致残率,促进病员肢体功能及早恢复。

今天我们使用三级查房体系,由主管护师一护师一护士组成,希望大家多多指导,多提宝贵意见、下面由责任护士＊*汇报简要病史。

二、查房步骤一、听:首先全体参加者来到示教室,听取责任护士＊＊汇报病史简要病史:患者男性,62岁,因车祸伤致头痛,出血胸痛,双下肢疼痛伴活动受限1+小时于２０13年１月2日急诊入院,X检查示左3.7肋骨皮质欠连续,左股骨下段骨折,右股骨粗隆间骨折。

头部MRI:左侧上颌窦,蝶窦积液、颅内未见异常。

于１月2日以骨折病收入我科、查体:神志清楚,言语清晰,两侧瞳孔对称,光反应灵敏,左眼眶外侧见约7ｃm弧线裂口,左上唇有lｃｍ皮肤裂伤,口鼻内有血迹,左髓部压痛,扣痛明显,右髓关节被动活动无明显受限,扪及骨擦感,右下肢外旋畸形,可见明显肌肉萎缩,感觉如常。

左股骨下段近膝处畸形,反常活动,压痛,扣及骨擦感,活动受限,左下肢明显肌肉萎缩,小腿明显,远端感觉可、T: 36。

0℃、P: 1０0次/分、Ｒ:20次/分、BＰ: 111／77ｍmHg。

护理业务查房记录范文
《护理业务查房记录》
时间：2021年9月15日
地点：XX医院
主管护士：张美丽
查房人员：护士长李晓琳、护士王晓华、护士赵小红
患者姓名：王先生
年龄：65岁
病房号：201
住院天数：5天
主诉：胸闷、气喘
查房内容：
1. 早晨给患者量体温，36.8℃，生命体征平稳。

2. 查房时发现患者无法清楚吐气，呼吸困难，立即通知医生进行咨询。

3. 给患者做好清洁，更换床单、枕巾，保持病房整洁。

4. 帮患者做好被子的整理，提醒患者保持床位整洁，并提供护齿套。

5. 根据医嘱及时给患者服用药物，并记录用药情况。

6. 为患者进行生活照顾，帮助患者进行康复锻炼。

总结反思：
患者病情稳定，但仍需密切观察患者的生命体征变化，根据患者的病情及时进行护理干预。

护士应认真记录患者生命体征和用药情况，及时向主管或医生反映患者的病情变化，并做好相关的护理措施。

以上为本次护理查房记录，如有不足之处，欢迎各位护士提出宝贵意见，共同提高护理水平。

患者姓名：张某性别：女年龄： 65岁床号： 6床住院号： 123456入院日期： 2023年3月15日出院日期： 2023年3月30日主管护士：李某某查房日期： 2023年3月25日一、患者基本信息张某，女，65岁，因“间断性胸闷、气短1个月余”入院。

患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，否认心脏病、肺病等病史。

患者于入院前1个月开始出现胸闷、气短，休息后可缓解，无咳嗽、咳痰，无发热、乏力等症状。

当地医院诊断为“冠心病”，建议转上级医院治疗。

患者及家属要求住院治疗。

二、查房目的1. 了解患者的病情变化，评估患者的生命体征。

2. 检查患者的治疗依从性，了解患者对疾病知识的掌握情况。

3. 观察患者的心理状态，提供心理支持。

4. 指导患者进行日常护理，预防并发症。

三、查房内容1. 生命体征患者体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：135/85mmHg。

患者生命体征平稳，无异常。

2. 病情评估（1）患者目前症状：患者自述胸闷、气短症状有所缓解，但仍时有发作，休息后可缓解。

夜间睡眠良好，食欲尚可，大小便正常。

（2）治疗情况：患者入院后，遵医嘱给予抗血小板聚集、降血压、降血糖等治疗。

患者对治疗依从性良好。

（3）并发症预防：患者目前无并发症发生，但需注意预防心血管事件的发生。

3. 护理措施（1）饮食护理：给予患者低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免刺激性食物，戒烟限酒。

（2）用药护理：遵医嘱按时给药，观察药物疗效及不良反应。

（3）心理护理：与患者进行沟通，了解其心理需求，给予心理支持，减轻焦虑情绪。

（4）康复护理：指导患者进行适量运动，如散步、太极拳等，增强体质。

4. 患者教育（1）疾病知识教育：向患者及家属讲解冠心病的相关知识，提高其对疾病的认识。

（2）用药指导：告知患者药物的名称、剂量、用法及注意事项。

（3）自我管理：指导患者进行自我监测血压、血糖，学会自我调整生活方式。

四、查房结果1. 患者病情平稳，症状有所缓解，治疗依从性良好。

护理部主任查房记录日期：[日期填写]主任：[主任姓名填写]院区：[院区填写]---患者姓名：[患者姓名填写]住院号：[住院号填写]病区：[病区填写]1. 查房时间：[查房时间填写]查房内容：- 患者一般情况：患者精神状况良好，言语清晰，无明显不适。

- 生命体征：血压：[血压数值填写]，心率：[心率数值填写]，呼吸：[呼吸数值填写]，体温：[体温数值填写]。

- 医嘱执行情况：护士按时给予患者口服药物，更换导尿管，输液顺利。

2. 查房时间：[查房时间填写]查房内容：- 患者一般情况：患者表现出疼痛不适，及时给予镇痛药物缓解疼痛。

- 饮食情况：患者进食较差，及时联系营养科做出相应的调整。

- 护理措施：按照医嘱为患者更换包扎，保持伤口清洁。

3. 查房时间：[查房时间填写]查房内容：- 患者一般情况：患者情绪较低落，及时开展心理护理，与患者交流沟通。

- 特殊护理：为患者进行皮肤护理，防止压疮的发生。

总结：通过查房记录，患者整体情况稳定，生命体征正常，医嘱执行良好，护理措施得到及时执行。

特殊情况及时处理，并开展相应的护理措施。

需要继续指导护理团队做好患者的心理护理工作，加强与患者的交流和沟通。

同时，注重营养科与护理的紧密协作，及时调整饮食方案，确保患者的营养摄入。

护理部将继续做好护理工作，提高患者的满意度。

---该文档由护理部主任查房记录整理，供相关人员参考和记录患者情况，请妥善保存。

以上是一份护理部主任查房记录的样例，根据实际需要进行相应的调整和编辑。

护理查房入科时观患者神志成深昏迷状，气管插管处接呼吸机辅助呼吸模式为：CPAP （PEEP：5cmH2O PS :10cmH2O FiO2：40%）被动体位，查体不合作，全身皮肤粘膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约为5mm，对光反应消失。

颈软无抵抗，胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无异常隆起心尖搏动无弥散，心音有力，律齐。

腹平坦，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。

脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

病情动态变化2019年3月25日--4月1日病史总结如下：3.25患者主因心肺复苏术后三天，以缺血缺氧性脑病由外院转入，入科时观患者神志成深昏迷状，带入经口气管插管距门齿23cm，入科后立即接呼吸机辅助呼吸，带入右锁骨下深静脉置管，回抽可见回血，带入尿管在位通畅，引出淡黄色清亮尿液，左上肢肢具外固定，皮温正常，间断抽搐。

入科后立即给与乌拉地尔，艾司洛尔，力月西，丙泊酚，舒芬太尼持续泵入，且体温高，遵医嘱留取双管双臂血培养后协助医生更换深静脉置管，给与冰毯冰帽及冬眠合剂进行亚低温治疗。

3.26请神经外科医生会诊后于3：00在全麻下行颅骨去骨瓣减压术，7小时后术毕返回病房，带入双侧硬膜外引流管，均引出血性液，术后测血压为82/50mmHg，遵医嘱给与去甲肾维持血压，持续亚低温，脱水降颅压，呼吸机辅助呼吸及营养支持治疗。

3.27患者脑水肿仍明显，病情危重，调整脱水降颅压方案为：甘露醇250ml Q6H＋甘油果糖250ml Q12H＋速尿10mg QD＋地塞米松10mg减轻脑渗出，鲁米钠0.1g Q8H抗惊厥。

3.28血常规示:白细胞17.54,中心粒细胞0.18，淋巴细胞比率0.07，持续脱水降颅压，抗感染，营养支持治疗。

3.29脑血管超声多普勒检查示：脑血管痉挛，给予尼莫地平改善脑血管痉挛，持续亚低温脑保护，脱水降颅压，抗感染，营养支持治疗。

护理查房记录表护理查房记录表查房时间：15.07参加人员：护士XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX责任患者姓名：XXX科室：202-8床护理级别：二级诊断：会厌炎查房类型：医院床号：科内1号1.XXX病历汇报：患者是一位63岁的老年女性，主诉为咽痛并憋闷已有4小时余。

患者晨起后，无明显原因及诱因突然感到咽部肿胀、疼痛，吞咽时加重，并感到气闷及呼吸困难。

患者立即前来我院就诊，门诊检查后诊断为“急性会厌炎”，并收入院治疗。

患者自发病以来，未出现视物不清、面部麻木等其他不适症状，神志清晰，精神可，未进食。

患者既往病史中有冠心病十多年，但无糖尿病病史。

入院时生命体征正常，血压为136/72mmHg，喉镜检查发现咽部粘膜充血程度为++，会厌红肿程度为+++。

医嘱为：1.Ⅱ级护理；2.低盐、低脂饮食，行必要辅助检查；3.抗感染，同时对症及支持治疗，必要时吸氧、手术治疗。

2、XXX介绍致病因素：会厌急性感染的致病因素包括病毒和细菌，也可由变态反应、物理、化学刺激引起。

该病起病急、发展快，易引起上呼吸道阻塞。

会厌部急性炎症常由细菌感染所致。

由于会厌舌面部粘膜比较松弛，所以红肿以此处最显著，可使会厌肿胀较正常增厚数倍，有时也可侵及杓会厌壁，但很少深入声门以下。

此病也可由外伤，如异物剜伤或吸入化学气体引起，少数病例可发展成局部脓肿，溃破后逐渐消退。

1.感染是该病最常见的原因，致病菌有乙型流行性感冒杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、XXX他球菌、类白喉杆菌等，也可与病毒混合感染。

2.变态反应全身性变态反应亦可引起会厌、杓状会咽襞的高度水肿，继发性感染而发病。

3.外伤异物创伤、刺激性有害气体、刺激性食物、放射线损伤等都可引起会厌粘膜的炎性病变。

4.邻近器官的急性炎症如急性扁桃体炎、咽炎、口底炎、鼻炎等蔓延而侵及会厌部。

亦可继发于急性传染病。

3、XXX介绍病种的临床表现：急性会厌炎的典型症状包括：发病急骤，发热、畏寒、头痛、全身不适、吸气期呼吸困难，咽部疼痛、吞咽时加重，唾液难咽、会厌肿胀、语声含混不清，犹如口中含物。