护理业务教学查房记录表

护理教学查房示例查房前的准备：1、病例准备：根据病情需要选择有待解决的护理问题。

2、患者准备：进行查房前，向患者解释说明查房目的，做好沟通，取得配合。

3、责任护士准备：熟悉患者的病情，做相关提问的准备。

4、物品准备：治疗车、病历、查体所需物品（如：血压计、听诊器、体温计、压舌板、中医操作盘等）。

病房责任护士推治疗车，进入病房。

责任护士站于患者的患侧，护士长、高年资护士、低年资护士依次站在患者健侧。

责任护士：02床，王银菊阿姨，您好！今天我们要在您的床边进行一次护理查房，大概需要20分钟左右，您现在需要去卫生间吗?在查房的过程，您如有什么需要或要求，请及时告诉我，好吗？１、七步洗手法，中医四诊①望诊：包括望神、面色、形态、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、舌苔等。

②闻诊：包括听声音、嗅气味等。

③问诊：包括感知、睡眠、饮食、大小便等。

④切诊：包括切脉、脘腹等。

目前术后存在的护理问题：此处应体现语言生活化，增加彼此的亲切感，拉近护患距离。

责任护士：阿姨，现在因为您刚做完手术，会感觉到一定程度疼痛，医生给您开了一些口服的止痛药，已经发给您啦，有波舒达、迈之灵，您现在伤肢有些肿胀，给您口服的有咱们医院的桃红四物汤，这些药记得都是每天的饭后吃，中药要温服，您是不是按照我交待您那样吃的啊？（患者：……）晚会儿，医生还让给您做一个中医耳穴埋豆（常取神门，交感，皮质下，膝等穴），也可以缓解您的疼痛，效果还是不错的。

另外，您现在还需要卧床休息，所以要注意勤翻身，多按摩受压的皮肤，这可以预防皮肤的损伤。

阿姨，这几天因为卧床，肠蠕动会减慢，您昨天有些便秘、腹胀的情况，医生让我给您做的穴位贴敷（选中脘、天枢穴位），今天感觉怎么样？解出来大便没有？（患者：……）另外，您也可以每天顺时针按摩腹部，每日2-3次，每次10分钟，饮食清淡些，比如多吃点韭菜、芹菜这些新鲜蔬菜，可以刺激肠蠕动，利于解大便。

发给您的气球，还要继续练习吹气球，每天3-5次，每次吹20次，这样可以锻炼您的肺活量，有痰的时候，一定要及时咳出来。

上海xx医院外科病区护理查房记录科别：外科病区时间：2016年6月28日主持人：护士长xx考核人员;护理部主任xx责任护士：xx查房形式：业务查房查房主题；腰椎间盘突出查房病例：38床 xx 腰椎间盘突出术后疼痛参加人员：xx、xx、xx等主持人：护理部主任、各位护士长和护士姐妹们,大家下午好！欢迎各位来参加综合病房的业务查房，今天我们选择的是一例腰椎间盘突出症术后疼痛。

腰椎间盘突出症是我科的一种常见病，希望通过这次查房我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，提高治愈率,防止术后感染。

今天我们使用三级查房体系，由主管护师、护师、护士组成，希望大家多多指导,多提宝贵意见.副护士长xx讲一讲护理查房目的：1、是通过查房及时了解责任班护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况2、是通过查房解决存在的护理问题和潜在护理问题，制度治疗计划，护理诊断，护理措施，预期目标，考核检查.3、是通过查房对临床护理人员提高护理质量和业务水平。

根据需要把查房分为三种：管理查房,业务查房，教学查房.我们今天是根据业务查房的方法进行查房。

一般要求选择疑难，危重或典型的病例(专科疾病，多发病,常见病等)对特殊个案病例可进行新业务，新教学，新技术的开发。

查房程序:请全体参加者来到护士办公室听取责任护士xx汇报简要病史.简要病史：患者38床xx，男性,55岁,因“左下肢疼痛1月加重2天”于2016年6月14日15:00来院就诊。

查体:腰4、5骶1左椎旁压痛阳性，叩痛阳性，左侧坐骨神经沿线压痛阳性，左侧直腿抬高弱阳性，加强阳性.辅助检查：上海曙光医院MRI示：腰4—5膨隆变性,腰5-骶1突出变性。

现病史：患者主诉于2014年4月无明显诱因出现腰酸伴右下肢疼痛，可忍受,左下肢无疼痛、无放射无活动障碍，疼痛逐渐加重,于2016年4月去曙光医院就诊MRI 示：腰4—5椎间盘膨隆变性，腰5-骶1椎间盘突出变性，当时未重视也未进行特殊治疗，但疼痛没有缓解且逐渐加重。

血全套正常。

心电图示：窦性心律、非特异性ST-T改变。

治疗措施：1、嘱密切观察病情，注意生命征、黑便情况及水电解质平衡，监测意识状态、血压、肢体温度、皮肤及甲床色泽及排尿情况。

2、检查上，予急查血常规、急诊生化、D-二聚体、HIV抗体、HCV抗体、TRUST、尿常规+沉渣，完善生化全套、乙肝两对半、肿瘤标志物、双肺CT平扫等。

院后予一级护理，暂禁食，心电监护，测BP、P、R、SaO2，暂予潘托洛克抑酸，磷酸铝凝胶抗酸、保护胃黏膜，补液及营养支持等处理。

根据以上资料提出相应的护理诊断及护理措施：黄璐护生：P1潜在并发症：低血容量性休克I：1、持续心电监护，测血压、脉搏、SaO2，记24h出入量。

2、卧床休息，给予氧气吸入。

3、密切观察病情的变化，如腹痛的性质、部位、恶心、呕吐、发热及周围循环情况，如皮肤温湿度、弹性，听取患者主诉。

P2知识缺乏：缺乏有关本病的病因和防治知识I：1、帮助病人和家属掌握有关本病的病因和诱因、防治、护理知识，以减少再度出血的危险。

2、告知病人饮食卫生和规律，进食营养丰富、易消化的食物，避免过饥和暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物，或过冷过热，产气多的食物、饮料等，合理进食是避免诱发上消化道出血的重要环节。

3、指导病人和家属学会早期识别出血的征象和应急措施，若出现呕血、黑便、心悸头晕等不适，应立即卧床休息，保持安静，减少活动，呕吐时，头偏向一侧，立即送医院治疗。

汪美芳护生：P3活动无耐力：与上消化道出血引起的贫血有关I：1、卧床休息，给予氧气吸入。

2、协助患者做好生活护理，如大小便，要有家人陪伴；加床栏。

3、积极治疗原发病，遵医嘱予止血，营养支持，补充电解质，以补充血容量。

4、指导患者逐渐增加活动，增加耐力。

P4焦虑：与呕血、黑便和担心病情变化有关。

I：1、耐心解答病人及家属提出的问题，使其了解有关上消化道出血的相关知识，对病人及家属进行全面的心里评估，取得家属的配合，时常与患者沟通，解除患者的心里负担。

护理教学查房书写记录一、引言护理教学查房是护理学生实习期间的重要环节之一，通过对患者进行系统的观察和评估，培养学生的临床思维和护理能力。

本文旨在总结护理教学查房的书写记录内容和要求，以便帮助护理学生更好地完成这一任务。

二、患者信息在书写记录时，首先应当明确记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号等。

这些信息有助于标识患者身份，避免混淆。

三、入院诊断和主要病情接下来，应详细记录患者的入院诊断和主要病情。

这包括患者的主要症状、体征、病史以及治疗情况。

在书写时，应使用准确的术语和词汇，以确保信息的准确性和完整性。

四、生命体征观察护理教学查房中，对患者的生命体征观察是重要的内容之一。

应记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等指标，并注意记录时点和数值。

同时，还应注意记录患者的意识状态、疼痛程度等信息。

五、病情变化及处理措施在书写记录时，应详细描述患者的病情变化，包括症状的出现、消失或加重等情况。

同时，还应记录医护人员对于这些变化所采取的处理措施，如药物治疗、护理措施等。

这有助于了解患者的疾病进展和治疗效果。

六、实验室检查结果如果患者进行了实验室检查，应在记录中详细记录检查项目和结果。

这包括血常规、尿常规、生化指标等。

记录时应注意标明检查时间和结果的正常范围，以便医护人员更好地评估患者的病情。

七、护理措施和效果评价护理教学查房的目的之一是培养学生的护理能力，因此在记录中应详细描述护理措施的实施情况和效果评价。

这包括患者的生活护理、营养支持、药物治疗等方面。

同时，还应对护理措施的效果进行客观评价，如疼痛缓解程度、体征改善情况等。

八、医嘱执行情况在书写记录时，应详细记录医嘱的执行情况。

这包括药物的给予途径、剂量、时间等信息，以及其他相关医嘱的执行情况。

这有助于确保医嘱的正确执行，避免疏漏和错误。

九、交班和沟通情况护理教学查房中，交班和沟通是重要环节。

应详细记录上一班护士的交班信息，包括患者的病情、医嘱执行情况等。

护理教学查房记录一、查房时间：2011年10月18日二、查房地点：护士办公室三、主持人:李亚军黎妍四、参加人员：李亚军黎妍谢敏杨艳梅郭欣陈懿陈林磊李碧霞林炽冬贤广兰阳玲五、题目：先兆流产保胎病人的护理六、查房的目的:通过这次查房，熟悉先兆流产的定义，掌握该病的病因，临床表现，重点掌握护理要点及使用硫酸镁的注意事项。

七、病人资料（黎妍汇报）：51床，刘丽花,女，39岁。

因孕15周,发现阴道流血1+小时,以“①G3P1孕15周宫内单活胎先兆流产②胎盘底置状态。

”于2011年-10—13收入我院产科。

孕妇平素月经规律,末次月经2011-07—01，预产期2012-04—08。

入院检查:T36。

9℃P:84次/分R:20次/分BP115/57mmHgWt:66。

0kg。

心肺听诊无异常,腹部局部膨隆，双下肢无水肿.专科检查:宫底脐下一指，胎心率140次/分、率齐，无明显宫缩,阴道有少许活动性流血,卫生巾及内裤均湿透，未内诊.孕妇平素身体良好，2000年足月顺产1女婴，无产后出血及产褥期感染史,2011孕2+月因“稽留流产”行清宫术一次.入院后完善检查，严密观察阴道流血及胎心情况，予间苯三酚及滋肾育胎丸保胎治疗。

嘱孕妇多卧床休息,合理饮食，加强营养.八、床边进行体格检查。

九、简要发言及提问记录:李亚军：各位同学大家好，我们今天很荣幸有护理部的刘玲中老师参加我们的护理查房.今天查房的事51床刘丽花，先兆流产。

今天我们主要学习先兆流产的定义、临床表现、病因。

重点掌握先兆流产的护理和硫酸镁使用的注意事项.首先说说什么是先兆流产？杨艳梅：先兆流产就是妊娠28周前,出现少量阴道流血常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，宫颈口未扩张.李亚军:嗯，很好。

那先兆流产有什么临床表现?谢敏：停经后阴道流血和下腹疼痛。

李亚军：先兆流产有什么病因？黎妍：有遗传基因缺陷多见于染色体数目的异常，其次为染色体结构的异常。

另外还有母体方面的因素比如生殖器畸形、内分泌失调。

护理业务查房记录表癃闭，在本穴施术，既有通调冲任、清利膀胱之作用，又有调理足三阴经的功效。

关元为任脉经穴，任脉与足三阴经的交会穴，有培肾固本、补益元气、温中散寒、固精同脱，强体保健等功效；气海穴的“气”为人体元气之意“海”有聚会之意。

为人体先天元气聚会之处。

养生家以该穴为宗气所归，犹如百川之汇海者。

《铜人》：“今附气海者是男子生气之海也。

” 《医宗金鉴》：“主治一切气疾。

”二穴的部位相近，均在腹白线上。

深部为小肠，主要功效也相似：有升阳补气，益肾固精，调理冲任等作用。

两穴合用可治下腹疼痛，大便不通，遗尿，遗精，阳痿，早泄，疝气，泻痢，月经不调，痛经，经闭，尿闭，尿频，眩晕，气喘麓真气不足，四肢力弱等，以上三穴共用，以清艾条灸之之，能温阳固肾、培补元气、通利三焦。

王潇潇：还可以采用热奄包的方法：唐磊你知道咱们科室的热奄包有什么成分吗？作用机理是什么吗？唐磊：醋元胡、制川乌、制草乌利湿散寒冰片通窍止痛。

王潇潇：中药热奄包作用原理是：①经络的传导作用；②局部皮肤的透入及热力作用；③神经的调节作用；④药物本身的治疗作用。

热奄包中药中含有厚朴、大腹皮、槟榔以行气利水，醋元胡、制川乌、制草乌利湿散寒止痛，干姜、小茴香、艾叶温阳通络，三棱、莪术、透骨草行气消积止痛，车前子、茯苓、泽泻利尿通淋，冰片通窍止痛。

也可使患者肛门部位痉挛的括约肌变松弛，从而减轻其对尿道部位的括约肌的牵拉作用，使其放松，达到利于排尿的目的；外敷腹部，可温通经络，行气止痛，通则不痛，使膀胱气血通利而利尿。

药浴的方法：《内经》又言：“阴脉集于足下，而聚于足心⋯⋯三经皆起于足”，说明足是三阴、三阳会聚之处，中药浴足可通经活络、扶升阳气。

经研究选用菟丝子、大黄、小茴香三药煎水浴足。

其中菟丝子性味辛、甘，平，具有补气益肾的功效；小茴香味辛，性温，气窜，具有温肾和胃、理气行气的功效，是宣化气机的良药；大黄苦寒，有活血祛瘀的作用，为治疗血证之要药。

肛肠疾病术后患者气血亏虚，气虚血瘀，经络受损，以致膀胱气化不利，经脉不畅，小便不能顺利排出。

护理教学查房记录时间 : 2011-09-21主持人 : 曾彩虹参加人员：骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换患者姓名：谢国祥性别：男年龄：56岁主要诊断：多发性脑梗塞，颈椎5-6骨折并脊椎损伤，气管切开术，脑室钻孔引流术，颅骨牵引术一、查房目的：掌握脊椎损伤病人的护理要点二、重点解决问题 : 针对实行颅骨牵引术后，制定切实可行的护理措施三、查房内容：主持人：今天我们进行脊椎损伤的护理查房，讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理，首先请梁素婷简要汇报一下病史。

（一）病情汇报梁素婷：ICU-6床，谢国祥，男，56岁，因“高处跌落、伤后颈背疼痛两天，于2011-08-29 收入我科。

患者于2011-08-27不慎从高处跌落，颈背疼痛，双上肢麻木，二便失禁，无恶心呕吐。

入院时：T :37°，R：16次/分钟，BP: 125/75毫米汞柱，PR; 90次/分钟，呈昏迷状态，左眼瞳孔为4.0毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，GCS评分：5分；CT: 颈椎5-6脱位，C6脊椎骨折，双侧小脑枕叶脑梗，诊断为重型闭合性脑损伤。

目前的治疗有抗炎，护胃，能量支持等，生命体征平稳。

（二）床边查体患者呈昏迷状态，GCS评分为5分，呼吸为12次/分钟，血压为120/80毫米汞柱，SpO2为98%，PR; 90次/分钟，左眼瞳孔为4.0毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，行气管切开术和脑室钻孔引流术。

留置胃管，尿管，深静脉置管均固定通畅。

（三）讨论主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施吧.梁素婷: 有皮肤完整性受损的危险与活动障碍和长期卧床有关措施: 轴式翻身,分别采用仰卧和左,右侧卧位;侧卧时,两腿间垫软枕,每两小时翻身并检查一次.保持床单位的整洁与干燥,保证足够的营养摄入,提高机体免疫力.赖宝娟: 清理呼吸道无效与患者行气管切开术,痰液增多,呼吸道出血有关措施: 保持呼吸道通畅,勤翻身拍背,每两小时一次，及时吸痰，动作轻柔。