第十四章神经系统疾病患儿的护理考试重点化脓性脑膜炎的临床表现、治疗和护理急性感染性多发性神经根神经炎的临床表现教学大纲1.小儿神经系统解剖生理特点（1）脑（2）脊髓（3）脑脊液（4）神经反射（5）小儿神经系统检查第一节小儿神经系统解剖生理特点一、脑小儿出生时大脑的外观已与成人相似，脑表面有主要沟回，但较浅且发育不完善，皮质较薄，细胞分化较差，髓鞘形成不全，对外来刺激反应缓慢且易泛化。
大脑皮质下中枢发育已较为成熟，而大脑的皮质及新纹状体发育尚不成熟，出生时的各种活动主要靠皮质下中枢调节。
小儿的脑耗氧量，在基础代谢状态下占总耗氧的50%，而成人则为20%，缺氧的耐受性较成人更差。
二、脊髓脊髓的发育与运动发展的功能相平行胎儿时，脊髓的末端在第2腰椎下缘新生儿时达第3腰椎水平4岁时达腰椎1上缘。
所以婴幼儿腰椎穿刺时，应以3～4腰椎间隙、新生儿以4～5腰椎间隙为宜。
三、脑脊液小儿脑脊液检查正常值四、神经反射反射检查分为两大类第一类为终身存在的反射，包括浅反射及腱反射；第二类为暂时性反射，或称原始反射。
1.终身存在的反射（1）浅反射：出生时即存在，角膜反射、瞳孔反射、结膜反射、吞咽反射。
腹壁反射要到1岁后才比较容易引出，最初反射呈弥散性。
提睾反射要到出生4～6个月后才明显。
（2）腱反射：从新生儿期可引出肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射等。
2.小儿时期暂时性反射（1）出生时存在，以后逐渐消失的反射反射消失年龄迈步反射 2～3个月握持反射 3～4个月拥抱反射 3～6个月觅食、吸吮反射 4～7个月（2）出生时不存在，以后逐渐出现并终生存在的反射反射出现年龄降落伞反射 9～10个月平衡反射 10～12个月3.病理反射巴宾斯基（Babinski）征（2岁以下小儿阳性可考虑为生理现象）、戈登（Gor-don）征、霍夫曼氏（Hoffmann）征、查多克氏（Chaddock）征等。
4.脑膜刺激征颈强直、克匿格（Kernig）征、布鲁津斯基（Brudznins-ki）征等，因小婴儿屈肌张力紧张，故生后3～4个月阳性无病理意义。
颅缝和囟门可以缓解颅内压，所以脑膜刺激征可能不明显或出现较晚。
五、小儿神经系统检查1.一般检查检查生长发育和营养状况、精神发育和行为、意识障碍的程度。
2.头颅检查检查头颅大小（头围）、形状、前囟是否闭合与张力、颅骨透照试验是否阳性等。
3.运动检查应观察头、躯干及四肢的随意动作。
6个月做“蒙面试验”，正常发育小儿能将覆盖物从脸上移开，智力低下及肢体瘫痪小儿不能完成该动作。
教学大纲第二节化脓性脑膜炎（1）病因及发病机制（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗原则（5）护理措施第二节化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎是由各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症，是小儿常见的感染性疾病之一。
尤以婴幼儿感染常见。
临床表现以发热、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、惊厥、脑膜刺激征及脑脊液改变为主要特征。
一、病因及发病机制化脓性脑膜炎常见的病原体：脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌最为多见。
新生儿及出生2个月内的婴儿则以革兰阴性细菌为主，如大肠埃希菌、副大肠埃希菌等，阳性球菌可见金黄色葡萄球菌感染。
出生2个月至儿童期时，以流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌和肺炎链球菌为主。
早期、轻型病例，炎性渗出物覆盖在大脑顶部表面，逐渐蔓延至大脑基底部和脊髓表面。
严重者可有血管壁坏死和灶性出血，或发生闭塞性小血管炎而致灶性脑梗死。
炎症还可损害脑实质、脑神经、运动神经和感觉神经而产生相应的临床神经系统体征。
二、临床表现1.化脓性脑膜炎可分为2种：（1）暴发型：患儿起病急，脑膜刺激征阳性。
皮肤迅速出现出血点或瘀斑、意识障碍、血压下降和弥散性血管内凝血，进行性休克的症状，治疗若不及时24小时内死亡。
病原体常见于脑膜炎双球菌。
（2）亚急型：发病前数日可有上呼吸道或胃肠道感染的症状，年长儿可诉头痛、肌肉酸痛，婴幼儿则表现发热、呕吐、烦躁、易激惹、精神萎靡、目光凝视、惊厥、昏迷。
病原体常见于流感嗜血杆菌或肺炎链球菌。
2.体检①脑膜刺激征：颈抵抗、布氏征及克氏征阳性；②颅内压增高：头痛、呕吐，婴幼儿可有前囟饱满、颅缝增宽、双侧瞳孔反射不对称，甚至出现脑疝；③30%患儿可出现部分或全身惊厥。
新生儿化脓性脑膜炎缺乏典型的症状和体征，起病时表现可与新生儿败血症相似，神经系统表现为嗜睡、前囟紧张膨隆，但脑膜刺激征不明显。
病原体以大肠埃希菌、葡萄球菌多见，所以新生儿患败血症时应警惕化脓性脑膜炎的发生。
3.并发症（1）硬脑膜下积液：颅骨透照试验阳性+诊断性穿刺可明确诊断（2）脑积水：化脓性脑膜炎，因脑脊液循环系统发生粘连阻塞，引起脑积水。
（3）脑室管膜炎：多见于革兰阴性杆菌感染，多见于病程初期未及时治疗的婴儿脑膜炎患者。
4.其他脑神经受累可产生耳聋、失明等；脑实质受累可产生瘫痪、智力低下或癫痫。
三、辅助检查1.脑脊液压力升高，外观浑浊或呈脓性，白细胞数明显增多达1000×106／L以上，以中性粒细胞为主；蛋白升高，糖和氯化物下降。
2.血象白细胞总数明显增高，分类以中性粒细胞增加为主占80%以上，严重感染时白细胞可不增高。
3.其他血培养、皮肤瘀斑涂片找菌阳性、头颅CT等。
四、治疗原则除早期、联合、坚持用药、对症处理、治疗并发症及支持疗法外，主要采取抗生素进行病原学治疗。
1.抗生素治疗及早采用敏感的、可通过血-脑脊液屏障的、毒性较低的抗生素，联合用药，注意药物配伍。
（1）病原体未明时，可选用第三代头孢菌素：头孢曲松钠或头孢噻肟钠。
（2）病原体明确后，选用病原体敏感的抗生素。
流感嗜血杆菌：氨苄西林、头孢呋辛钠、头孢曲松钠等。
肺炎链球菌：青霉素-G、头孢噻肟钠等。
脑膜炎双球菌：青霉素-G。
革兰阴性菌：头孢噻肟钠、阿米卡星等。
金黄色葡萄球菌：萘夫西林、氨基糖苷类、头孢噻肟钠、头孢呋辛钠、万古霉素。
新生儿脑膜炎：氨苄西林、头孢呋辛钠、头孢曲松钠。
（3）疗程：静脉滴注抗生素10～14天。
金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应在21天以上。
若有并发症，还应适当延长。
2.对症及支持治疗（1）保持水、电解质的平衡。
（2）脑疝：给予20%甘露醇降低颅内压。
（3）对症处理：降温、止痉及纠正休克。
（4）并发症的治疗：①硬膜下积液：积液多时应反复穿刺，注入对病原体敏感的抗生素；②脑室管膜炎：可作侧脑室引流；③脑性低钠血症：适当限制液体入量，逐渐补充钠盐，纠正低钠血症。
五、护理措施1.一般护理及饮食管理（1）保持病室的温度在18～22℃，湿度50%～60%。
（2）鼓励患儿多饮水，体温大于38.5℃时，应在30分钟内使体温降至正常水平。
降温的方法可用物理降温（头枕冰袋、酒精擦浴、温水浴），药物降温（阿苯、酚咖片、酚麻美敏、阿司匹林等）每4小时测体温一次，并记录。
降温后30分钟测体温一次，并用降温曲线标明。
（3）遵医嘱定时给予抗生素。
（4）口腔护理，每日2～3次。
（5）给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，不能进食者，给予鼻饲。
少量多餐。
2.观察病情对症处理（1）观察皮肤弹性、黏膜湿润的程度。
15～30分钟巡视病房1次，每4小时测T、P、R、BP并记录。
（2）准确记录24小时出入液量。
（3）评估窒息危险发生的程度。
严密观察患儿生命体征、神志、瞳孔的变化。
有异常：脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔不等大、对光反射减弱或消失——镇静剂（地西泮肌内注射）、脱水药（20%甘露醇，每次1～2g／kg，30分钟内推入静脉）嘱侧卧位或头偏向一侧。
（4）备好吸痰用物。
3.防止并发症（1）评估皮肤情况及可能受损的程度。
（2）保持皮肤（尤其注意臀部）清洁、干燥先穿患侧，再穿健侧，脱衣服时，应先脱健侧，再脱患侧。
保持肢体在功能位上，防止足下垂的发生。
（3）每1～2小时翻身1次，并用30%酒精按摩骨隆突处。
翻身时避免拖、拉、拽等动作防止擦伤。
减少探视的人员及探视次数，绝对卧床休息，治疗及护理工作应相对集中，减少不必要的干扰。
健康教育（1）加强宣教，预防化脓性脑膜炎。
凡与流感嗜血杆菌性脑膜炎和流行性脑脊髓膜炎接触的易感儿均应服用利福平。
预防接种：可采用脑膜炎双球菌荚膜多糖疫苗在流行地区实施。
（2）对患儿及家长给予安慰，讲清治疗护理方法，及时解除患儿不适，取得患儿及家长的信任。
（3）对恢复期和有神经系统后遗症的患儿，应进行功能训练，指导家长根据不同情况给予相应护理，促使病情尽可能的康复。
（4）预防：积极锻炼身体，预防上呼吸道感染，接种各种疫苗，进行被动免疫。
教学大纲第三节病毒性脑膜炎、脑炎（1）病因及发病机制（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗原则（5）护理措施第三节病毒性脑膜炎、脑炎病毒性脑膜炎、脑炎是由多种病毒引起的中枢神经系统感染性疾病。
由于病原体致病性和宿主反应过程的差异，形成不同类型疾病。
临床重点表现为病毒性脑膜炎，累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床表现。
一、病因及发病机制80%是由肠道病毒引起（如柯萨奇病毒、埃可病毒），其次为虫媒病毒（如乙脑病毒）、腮腺炎病毒和疱疹病毒等，虫媒病毒致病者约占5%。
病毒自呼吸道、胃肠道或经昆虫叮咬侵入人体，机体可有发热等全身症状；病毒直接破坏神经组织；导致脱髓鞘病变；血管和血管周围损伤，造成供血不足。
肠道病毒感染多在夏季发生，在人与人之间直接传播，可导致轻型脑膜炎，也可引起严重致死性脑炎。
二、临床表现1.病毒性脑膜炎急性起病，可有数日前驱症状，主要症状为发热、恶心、呕吐，年长儿可自诉头痛、颈、背、下肢疼痛、畏光等，但意识多不受累，可有颈强直等脑膜刺激征，病程大多在1～2周。
2.病毒性脑炎不同程度的发热，后随体温增高出现不同程度的意识障碍，轻者出现表情淡漠、嗜睡，重者神志不清、谵妄、昏迷，或出现精神障碍。
颅内压增高，严重者引起脑疝，甚至呼吸、循环衰竭死亡。
病毒性脑炎病程在2～3周。
多数完全恢复，但少数留有智力发育落后、肢体瘫痪、癫痫等后遗症。
三、辅助检查1.脑脊液压力增高，细胞数大多在（10～500）×106／L，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主，蛋白质轻度增高。
2.病毒学检查部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。
恢复血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值。
四、治疗原则主要是支持和对症治疗，如降温、止惊、降低颅内压、改善脑微循环、抢救呼吸和循环衰竭。
抗病毒治疗可选用阿昔洛韦等。
五、护理措施1.维持正常体温监测体温，观察热型及伴随症状。
体温＞38.5℃时给予物理降温或遵医嘱药物降温、静脉补液。
2.促进脑功能的恢复向患儿介绍环境，以减轻其不安与焦虑。
使患儿离开刺激源。
为患儿提供保护性的看护和日常生活的细心护理。
3.促进肢体功能的恢复（1）做好心理护理，增强患儿自我照顾的信心。
（2）卧床期间协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等。
