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慢加急性肝衰竭的疾病定义及发病机制项晓刚，尚大宝，张金铭上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科，肝脏疾病转化研究室，上海 200025通信作者：项晓刚， shine－***********（ORCID： 0000－0003－0999－2950）摘要：慢加急性肝衰竭（ACLF）的概念自提出后近三十年来，已经被各国学者广泛接受，但是关于ACLF的疾病定义和诊断在世界范围至今仍没有形成一套统一的标准。
近年来，ACLF疾病描述中慢性肝病基础、肝内或肝外的急性损伤、急性肝功能失代偿、肝外器官功能衰竭、短期高病死率以及病程具有可逆性等关键特征，东西方已在逐渐缩小分歧中趋近共识。
关于ACLF的发病机制目前尚未完全阐明，相关研究大多集中在全身炎症反应和免疫功能障碍方向。
关键词：慢加急性肝衰竭；病理过程；全身炎症反应综合征基金项目：国家自然科学基金面上项目（82170619， 81970544）；上海市优秀青年学术带头人计划（20XD1422600）；上海市医苑新星杰出青年人才（SHWJRS〔2021〕－99）；上海市人才发展基金（2020097）；上海市临床重点专科建设项目（shslczdzk01103）The definition and pathogenesis of acute－on－chronic liver failureXIANG Xiaogang，SHANG Dabao，ZHANG Jinming.（Department of Infectious Diseases，Translational Laboratory of Liver Diseases， Ruijin Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200025， China）Corresponding author： XIANG Xiaogang， shine－***********（ORCID： 0000－0003－0999－2950）Abstract：The concept of acute－on－chronic liver failure （ACLF） has been widely accepted by scholars around the world since it was proposed nearly 30 years ago，but there are still no uniform criteria for the definition and diagnosis of ACLF worldwide. In recent years， differences have been gradually narrowed and a consensus has been reached in the key features of the disease description for ACLF， such as the underlying chronic liver diseases， acute intrahepatic or extrahepatic injury，acute liver function decompensation，extrahepatic organ failure，high short－term mortality rates，and reversible course of the disease. The pathogenesis of ACLF remains unclear，and most studies focus on systemic inflammatory response and immune dysfunction.Key words：Acute－On－Chronic Liver Failure； Pathologic Processes； Systemic Inflammatory Response Syndrome Research funding：National Natural Science Foundation of China （82170619， 81970544）； Program for Young Outstanding Academic Leaders （20XD1422600）；Shanghai Rising Stars of Medical Talent Youth Development Program Outstanding Youth Medical Talents （SHWJRS［2021］－99）；Shanghai talent development fund （2020097）；Shanghai Municipal Key Clinical Specialty （shslczdzk01103）慢加急性肝衰竭（ACLF）是一类在慢性肝病基础上发生的以急性肝功能失代偿、肝外器官损伤和短期高病死率为主要临床特征的严重临床综合征。
2023新版急性肝衰竭指南美国胃肠病学会（ACG）
急性肝衰竭（ALF）是一种罕见的、急性的、具有潜在可逆性的疾病，可导致患者严重的肝功能损害和快速的临床恶化。
ALT常发生于无基础肝病的情况下，以肝损伤(肝功异常)、凝血功能障碍[国际标准化比值（INR）＞1.5]和肝性脑病（HE）为特征，导致ALF的病因有多种，且几乎可以影响每一个器官系统。
临床医生必须在ALF早期做出诊断，尽早给予治疗或考虑肝移植有可能挽救生命。
2023年7月1日，美国胃肠病学会（ACG）最新版急性肝衰竭指南正式发表于The American Journal of GASTROENTEROLOGY杂志上。
该指南是对2011年指南的更新，针对ALF患者的中枢神经系统管理、凝血功能管理、感染的管理、肾衰竭管理、病因管理以及肝移植预后模型几方面给出了推荐意见，并对ALF的病因进行了详细描述。
本文通过5个表格对指南推荐意见、指南强调的关键概念、ALF分类、ALF不同病因临床特征、ALF与慢加急性肝衰竭（ACLF）的区别进行介绍。
表1 推荐意见一览
表2 急性肝衰竭指南强调的关键概念
表3 ALF的分类
表4 不同病因ALF的临床特征与预后
表5 急性肝衰竭（ALF）与慢加急性肝衰竭（ACLF）的区别。
熊号峰，等. 《2023年美国肝病学会实践指南：慢加急性肝衰竭和肝硬化危重症患者管理》摘译《2023年美国肝病学会实践指南：慢加急性肝衰竭和肝硬化危重症患者管理》摘译熊号峰，孙丽莹首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心重症肝病科，北京 100050通信作者：孙丽莹，******************（ORCID：0000-0003-1101-7994）摘要：美国肝病学会专家小组于2023年11月9日在Hepatology发表了慢加急性肝衰竭（ACLF）和肝硬化危重症患者管理实践指南。
该指南对ACLF的定义、预测模型、肝硬化合并ACLF和/或危重症患者脏器功能衰竭管理等进行了详细地阐述，本文对其要点进行摘译。
关键词：慢加急性肝功能衰竭；肝硬化；治疗学；美国An excerpt of American Association for the Study of Liver Diseases practice guidance on acute-on-chronic liver failure and the management of critically ill patients with cirrhosis in 2023XIONG Haofeng， SUN Liying.（Department of Severe Liver Diseases， Liver Research Center， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China）Corresponding author： SUN Liying，******************（ORCID： 0000-0003-1101-7994）Abstract：The expert panel of American Association for the Study of Liver Diseases published Practice guidance on acute-on-chronic liver failure and the management of critically ill patients with cirrhosis on November 9， 2023 in Hepatology. This practice guidance elaborates on the definition of acute-on-chronic liver failure，prediction models，and the management of liver cirrhosis comorbid with acute-on-chronic liver failure and organ failure in critically ill patients， and this article gives an excerpt of the key points in the practice guidance.Key words：Acute-On-Chronic Liver Failure； Liver Cirrhosis； Therapeutics； United States慢加急性肝衰竭（ACLF）指伴有或者不伴肝硬化的慢性肝病患者，合并肝脏和肝外器官功能衰竭。
《肝功能衰竭诊治指南(2023年版)》要点
肝功能衰竭诊治指南（2023年版）要点
本文档旨在提供肝功能衰竭的诊断和治疗指南，以帮助医务人
员提供最有效的护理。
诊断要点
- 肝功能衰竭的诊断应基于患者的临床症状和实验室检查结果。
- 实验室检查应包括肝功能指标、凝血功能和病因相关指标的
评估。
- 临床症状可以包括乏力、黄疸、腹水、肝性脑病等。
分级与治疗
- 肝功能衰竭可按其严重程度分为急性肝功能衰竭、亚急性肝
功能衰竭和慢性肝功能衰竭。
- 治疗策略应根据肝功能衰竭的分级决定，早期干预可以提高
治疗效果。
- 急性肝功能衰竭可考虑行肝移植手术，但选择适当的候选者
极为重要。
支持性治疗
- 适当的营养支持是肝功能衰竭治疗的重要组成部分。
- 药物治疗需要谨慎，应避免使用对肝脏有毒性的药物。
- 对症治疗，如腹水排除、凝血异常纠正等。
并发症预防
- 应密切监测患者的肝性脑病和感染等并发症的发展。
- 预防性使用抗生素可以降低感染的风险。
- 早期发现并处理腹水、宿便潴留等并发症。
随访和预后评估
- 对于康复的患者，应定期进行随访，评估肝功能和生活质量。
- 预后评估应考虑患者的肝功能恢复情况和病因的持续性。
本文档的指南旨在为肝功能衰竭的诊断和治疗提供一些基本要点，但具体的决策还应将患者的个体情况和专业意见纳入考虑。
一
切决策应独立进行，并谨慎使用不确定性的引述内容。
请注意，本文档的内容仅供参考，不作为法律依据。
如有需要，请遵循当地法律和相关规定。
2020急性肝衰竭的并发症和管理急性肝衰竭（ALF）患者最常见的死亡原因是全身性并发症，这些并发症是由坏死的肝细胞、内皮细胞和白细胞释放促炎细胞因子和损伤性关性分子模式（damage associated molecular patterns，即组织或细胞受到损伤、缺氧、应激等因素刺激后释放到细胞间隙或血液循环中的一类物质）导致的。
不过，目前尚没有针对这些介质的特异性抑制剂的临床研究。
因此，本文要论述的是针对急性肝衰竭并发的全身系统性症状，该如何进行内科综合管理。
一、低血压在ALF患者中，多器官功能衰竭通常以全身炎症反应综合（Systemic inflammatory response sylldmme，SIRS）和血流动力学异常为先兆。
ALF患者的血流动力学异常表现为全身血管扩张、有效血容量减少，大部分患者会因为血容量不足而发生全身系统性低血压。
因此，第一步干预措施应包括静脉注射生理盐水。
持续性低血压（平均动脉压<60 mmHg），即使血容量正常，也应立即使用升压药；去甲肾上腺素已被一致认为是首选的初始升压药。
对于用升压药抗休克疗效不佳的ALF患者给予生理剂量的氢化可的松效果如何，目前仍不明确。
氢化可的松不能降低患者病死率，但可以减少升压药的剂量需求。
接受升压药治疗的ALF患者，由于微循环血管的持续性收缩，可能无法可靠地增加外周氧的输送，从而可能继续发生终末器官（end-organ，神经传导通路末端的一类小器官）功能障碍、组织缺氧和乳酸酸中毒；针对这一问题，血管扩张剂（如依前列醇）可能是有用的。
二、肝性脑病和脑水肿ALF的神经系统并发症为肝性脑病和脑水肿伴颅内高压（ICP），它们在临床上可重叠出现。
肝性脑病早期，颅内压升高通常不明显，但若患者从昏迷发展至深度昏迷，则无论患者是否存在去脑强直状态（3-4级脑病），其都处于存在脑水肿的高危状态。
肝性脑病是多因素导致的结果，人们对其发病机制仍知之甚少。
肝衰竭治疗的最新进展李娜;顾欢;朱英;赵钢【摘要】目前肝衰竭的发病率及死亡率居高不下,肝衰竭仍是严重危害患者健康及生命的重要疾病.一直以来,中国肝衰竭的临床治疗主要依靠单纯药物治疗,随着医疗水平的进步,近年来中国非生物型人工肝技术已得到广泛的临床应用,采用肝移植成功治疗肝衰竭的临床案例也逐渐增多.目前国内外肝衰竭治疗的最新进展主要集中在人工肝、肝移植,本文就肝衰竭的营养支持、病因治疗、并发症的治疗、免疫调节、人工肝、肝移植及干细胞移植对肝衰竭治疗的最新进展做一简要综述.【期刊名称】《医学与哲学》【年(卷),期】2018(039)016【总页数】5页(P50-54)【关键词】肝衰竭;治疗进展;人工肝;肝移植【作者】李娜;顾欢;朱英;赵钢【作者单位】大连医科大学附属第一医院辽宁大连 116011;大连医科大学附属第一医院辽宁大连 116011;大连医科大学附属第一医院辽宁大连 116011;大连医科大学附属第一医院辽宁大连 116011【正文语种】中文【中图分类】R575.3肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，以致肝的合成、解毒、排泄及生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[1]。
多年来，各国学者不断对肝衰竭诊断、治疗和预后判断等问题进行探索。
2011年，美国肝病学会(AASLD)发布了《急性肝衰竭指南更新》[2]。
2012年，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组对中国的《肝衰竭诊疗指南》进行更新[1]。
2014年，亚太肝脏研究协会(APASL)发布了《慢加急性肝衰竭共识》[3]。
2016年，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组修订了《非生物型人工肝治疗肝衰竭指南》[4]。
2017年欧洲肝病学会(EASL)发布了临床实践指南《急性(暴发性)肝衰竭的管理》[5]。
本文对近年来肝衰竭治疗的最新研究进展做一简要综述。
第二十一章急性肝衰竭病情评估与处理急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）是由多种原因导致的肝脏突然而严重的损伤而出现的临床症候群，以进行性胆红素升高、凝血机制障碍以及意识改变为主要特征，病死率极高。
重视分析急性肝衰竭的临床资料，及早识别和及时治疗逐渐出现肝衰竭的患者，进一步加强重症监护和加快肝移植筛选决策，都将有助于改善患者预后及其生活质量。
一、临床资料分析（一）定义与分类根据美国肝病研究学会急性肝衰竭推荐意见，急性肝衰竭最为广泛接受的定义为：既往无肝硬化者在26周内出现由肝功能恶化导致的凝血功能异常[凝血酶原国际标准化比（INR）≥1.5]及任何程度的意识改变（脑病）。
对于Wilson病、HBV垂直感染或自身免疫性肝炎患者，如果疾病在26周内发现，即使有肝硬化的可能，也可包括在ALF之内。
曾经用于描述ALF的其他名词还有：暴发性肝衰竭、暴发性肝炎、暴发性肝坏死等。
急性肝衰竭的名称是由O’Grady及其同事于1993年提出，目前仍然用于描述成人的严重急性肝损伤。
他们根据患者出现黄疸到肝性脑病阿生之间的间隔时间将ALF进一步分为超急性、急性和亚急性（分别为0~1周，1~4周，4~12周）3类，并且指出肝性脑病的发生机肝损伤后意识状态的改变在判断疾病预后中的重要地位。
这个分类具有重要的临床意义，有助于确定急性肝衰竭的病因、预测可能出现的并发症及判断预后（表21-1）。
Bernuau等提出的分类方法也获得认可，他们同样依据黄疸出现到肝性脑病发生之间的间隔时间将ALF分为暴发性和亚暴发性肝衰竭（分别为＜2周和2周~3月）2种类型。
这种分类有利于更早一些时候警醒临床医师肝炎恶化进展的危险并因此进行肝移植。
表21-1 急性肝衰竭三种亚型的分类、临床特征和预后注：+++=高度严重性，++=中度严重性，+=低度严重性，+/—=存在或不存在在幼儿中，临床可能不出现或者直至疾病后期才出现脑病，因此不应根据脑病的症状来定义该病，仅有的依据是肝损伤导致的凝血功能障碍。
2018版：肝衰竭诊治指南(全文版)肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。
多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。
2005年，美国肝病研究学会(American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD)发布了《急性肝衰竭处理》[1]的建议书。
2006年10月，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》[2]，从定义、诱因、分类、诊断和治疗等方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又独具中国特色，诊断分型突出了实用性，指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗，并于2012年进行了修订，制订了《肝衰竭诊治指南(2012年版)》[3]。
2014年，亚太肝脏研究协会(Asian-Pacific Association for the Study of the Liver，APASL)对2009年制订的《慢加急性肝衰竭共识》进行了更新[4]; 2017年，欧洲肝病学会(European Association for the Study of the Liver，EASL)发布了《急性(暴发性)肝衰竭治疗实践指南》[5]；美国胃肠病学协会(American Gastroenterological Association，AGA)发布了《急性肝衰竭的诊断和管理》[6]。
根据国内外最新研究成果，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组再次对我国的《肝衰竭诊治指南(2012年版)》进行更新。
《肝衰竭诊治指南(2018年版)》(以下简称《指南》)旨在使临床医师对肝衰竭的诊疗有进一步了解，并做出较为合理的决策，并非强制性标准。
鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，《指南》不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。
EASL临床实践指南《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》解读（全文）急性肝衰竭(ALF)通常作为描述患者出现或进展为急性发作的肝功能不全的一种定义。
欧洲肝病研究学会(EASL)根据最新的循证医学证据和治疗理念于2017年出版了《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》指南[1]，提出的诊疗建议内容涉及急性肝功能不全的定义、主要临床特点、疾病负担、评估和管理、特殊器官的处理、人工或生物肝脏装置、肝移植以及儿童ALF等。
这些建议对我国ALF诊疗观念的更新具有重要的参考和借鉴价值。
现将主要诊疗推荐意见及今后相关研究的注意事项介绍并解读如下。
1 ALF的定义及临床特征推荐意见：●严重急性肝损伤(ALI)的定义，通常指在临床脑病之前出现肝损伤标志物(血清转氨酶升高)和肝功能受损[黄疸和国际标准化比值(INR)>1.5]的临床综合征(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
●慢性自身免疫性肝炎、Wilson病和Budd-Chiari综合征急性发作的患者即便存在原有肝病的异常血象及凝血征象，若发展为肝性脑病，仍可能被认为属于ALF(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
●对于ALF的诊断，肝性脑病的临床表现极为重要，但起初脑病表现不明显，有必要在首次出现肝性脑病征象后密切监测(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
今后的研究方向：研究预测ALI进展为ALF的生物标志物；进一步研究亚急性表现患者轻微肝性脑病的更好检测手段；回顾性研究在超急性、急性和亚急性肝衰竭(SALF)的背景下INR或凝血酶原活动度(PTA)在ALF 中的临界值。
评述：我们早已发现，西方国家对于ALF的诊断并不取决于慢性肝病史的存在与否，而包括我国在内的亚太地区则认为慢性肝病基础是决定疾病特征的重要因素。
对比我国的《肝衰竭诊治指南(2012年版)》[2]，西方国家的ALF除了包括我国的ALF、SALF，还包含了部分慢加急性肝衰竭(ACLF)患者。
对于脑病的严重程度，我国以Ⅱ度以上肝性脑病为限定，而EASL指南对其没有限定。
这种界定更有利于ALF的早期诊断和防治，有效降低ALF的病死率，值得借鉴，但是，从疗效判断方面看，我国指南仍有可取之处。
2 欧洲对ALF进行的研究推荐意见：●ALF是一个涉及多中心数据的少见临床诊断，如欧洲ALF登记处，需要评估结果、最佳管理及进行适当多中心研究(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
●虽然超急性和急性综合征通常情况下易于诊断，但SALF可能被误认为肝硬化而失去肝移植的机会(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
●肝移植的临床应用因病因和地区而异(证据Ⅱ-3级，推荐2级)。
今后的研究方向：根据国际公认的ALF及SALF的定义，将所有ALF 患者登记到网络数据库中；对国际公认的ALF凝血异常进行评估；在欧洲范围内开展广泛的流行病学研究，以确定ALF和ALI患病率和发病率。
评述：我国对SALF的诊断已明确排除慢性肝病史，但同时也发现SALF 患者肝组织可呈现新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死，有时有较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积，残留肝细胞有程度不等的再生，其特征类似于肝硬化。
因此，临床诊断时要注意亚急性过程与肝硬化基础上的慢加急性过程的差异。
同时，EASL指南强调病因和地区差异性在肝移植中的重要性，从而期望提高肝移植的利用率与成功率。
对于今后的研究，EASL指南提出将所有ALF患者登记到网络数据库中，在欧洲范围内开展广泛的流行病学调查，以确定不同地区ALF和ALI患病率和发病率。
相比之下，我国最大规模的肝衰竭临床研究系从"十五"到"十二五"的全国重大项目开始，但尚未形成在网络上全面登记的系统。
3 ALF的病因评估3.1 排除肝硬化和/或酒精性肝损伤病因推荐意见：●亚急性肝衰竭的临床表现和放射学特征类似于肝硬化(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。
●ALF肝活检的适应证是有限定的，应采用经颈静脉途径进行，且由具有经验的组织病理学家在专业的医疗中心进行操作。
如有可能，应排除潜在的慢性肝病、恶性肿瘤或酒精性肝病，但活检并不适用于预后判断(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。
●应及早将患者转到内科中心，使可能从移植获益的患者能够得到恰当而详细的观察，另外在内科中心这个专家云集的环境里，患者不用肝移植而自然存活的机会最大(证据Ⅲ级，推荐1级)。
评述：由于此类患者常伴有严重的凝血功能障碍，西方常用的是经颈静脉肝活检。
鉴于SALF的临床表现和放射学特征与肝硬化相似，采用活检主要鉴别慢性肝病、恶性肿瘤或酒精性肝病，但有证据表明活检并不适用于判断预后[3]。
另外，此处的慢性肝病是指肝硬化，而并非泛指慢性肝病。
目前国外文献及各类推荐意见中[3,4]，多处提到经颈静脉肝活检可拓宽肝活检范围及降低肝活检风险，值得关注。
同时，肝病内科拥有丰富的临床经验，仍然是肝衰竭诊治的主力，专科医生承担了肝衰竭的早期诊断治疗，表现在西方国家的肝移植中心负责人多为内科肝病专家。
随着我国肝移植的发展，内外科应当联合作战，对肝衰竭患者建立绿色通道和快速有效的处理体系。
3.2 明确病因及对因治疗3.2.1 寻找病因推荐意见：●对于以往有癌症病史或存在明显肝肿大的患者应进行影像学和肝穿刺活检以排除恶性浸润(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。
●改善血液动力学状态可解决急性缺血性损伤，但并非紧急肝移植的指征，它可能发生在低血压证据缺如的情况(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。
评述：对于以往有肿瘤病史或存在明显肝肿大而怀疑恶变的ALF患者，由于考虑到肿瘤细胞沿穿刺针道播散的风险，我国较少使用肝活检。
3.2.2 药物性肝损伤(DILI)推荐意见：●DILI是严重ALI和ALF的常见原因(特别是对乙酰氨基酚中毒)。
入院时，需要对每例患者进行毒理学筛查和对乙酰氨基酚水平测定(尽管通常为阴性)。
如果患者已经有凝血障碍及血清转氨酶升高，应给予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治疗(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
●与单次服用对乙酰氨基酚过量患者相比，反复服用过量患者预后更差，且更可能发生多器官功能衰竭(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。
●由非对乙酰氨基酚引起的肝毒性所致ALF系一种排除诊断(证据Ⅲ级，推荐2级)。
●应常规筛查病毒的病因学及其相关共同因素的影响(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
●如果怀疑自身免疫性肝炎为ALF病因，但免疫球蛋白和自身抗体检测为阴性时，应行肝活检明确诊断；早期使用肾上腺皮质激素(GC)治疗可能有效，但7 d内缺乏改善应立即行肝移植，因为GC可致脓毒症并增加病死率(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
今后的研究方向：进一步更新欧洲ALF的登记注册；明确在现代重症监护支持下预后不良的标准；应用生物标志物进一步探索共同因素在ALF 发展中的应用(如对乙酰氨基酚加合物、病毒核酸检测)。
评述：在我国，病毒性肝炎是导致ALF的主要原因，肝炎血清学及病毒学检测对疑诊或确诊ALF至关重要。
在欧美等西方国家，对乙酰氨基酚所致肝中毒是导致ALF的主要原因，但我国对乙酰氨基酚所致ALF尚不多见，其救治经验亦不多。
EASL指南也一如既往建议治疗中应试用NAC，并评估疗效及安全性。
对自身免疫性肝病患者，本指南对GC的推荐有所保留，一是强调"早期可能有效"，二是建议使用7 d无效者考虑进行肝移植，三是强调GC亦增加脓毒症发生的风险，四是强调GC不能降低病死率，仅能减少血管加压药的需求。
GC的优缺点均十分突出，成败的关键在于临床技巧，"用得好是良药，用不好是毒药，不可滥用"。
我们曾对应用GC提出几点认识[5]：首先，在扩大GC适应证的同时应充分分析利弊，考虑应用GC后主要作用和目的能否达到，同时其不良事件的风险如何。
其次，应用疗程过短(3～5 d)或过长均存在弊端。
前者可能不足以遏制过强免疫应答，骤然停药后反而诱导更强的免疫应答；后者则可诱发出血、感染或病毒耐药。
最后，临床上常见有关免疫抑制下HBV再激活所致肝衰竭，且机制常与免疫活化无关，其典型代表为纤维淤胆性肝炎，且一旦发生预后极为恶劣，故应保持高度警惕，重在预防。
因此，结合我国国情，应用GC时应权衡利弊，不要盲目扩大适应证，同时还需不断总结探讨，提高治疗水平，扬长避短，进而提高存活率。
3.2.3 其他病因推荐意见：●评估临床情况对于确定不常见的ALF病因至关重要(证据Ⅲ级，推荐1级)。
●对于大量腹水的ALF，应排除急性Budd-Chiari综合征，其诊断基于成像技术(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。
●Coombs试验阴性的溶血性贫血、总胆红素(TBil)和碱性磷酸酶(ALP)的比值增高亦是Wilson病所致ALF的临床特征(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。
●妊娠急性脂肪肝和HELLP综合征所致ALF(特别是在乳酸水平升高和肝性脑病的情况下)建议尽快中止妊娠，其筛选应包含脂肪酸缺陷(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。
●应对ALF患者进行系统性疾病的筛查(证据Ⅲ级，推荐1级)。
评述：国际公认，ALF的病因是判断预后最好的指标之一，对于治疗具有重要的意义。
因此，全面评估临床情况以确定ALF病因至关重要。
急性Budd-Chiari综合征多为下腔静脉和/或肝静脉完全阻塞引起，阻塞病变多为血栓形成，多始于肝静脉出口处，血栓可急剧蔓延到下腔静脉，肝进行性肿大和压痛，腹水迅速增长，易误诊为急性肝炎及暴发性肝衰竭。
因此，对于大量腹水的ALF，可采用成像技术进行鉴别诊断并及时处理。
临床研究发现[6]，Wilson病所致的ALF可出现Coombs试验阴性的溶血性贫血、TBil/ALP比值增高，相较于包括美国肝病研究学会(AASLD)在内的其他指南，EASL指南亦建议诊断Wilson病所致ALF的检查应包括TBil/ALP的比值。
对于妊娠急性脂肪肝和HELLP综合征均可出现肝衰竭、肾衰竭，中止妊娠后内科予以人工肝和床旁RRT支持治疗有助于病情恢复。
3.3 密切监测推荐意见：●ALF的诊断应始终结合全面的临床情况，同时与专科中心开展适当的调查和讨论，这在亚急性临床病程的情况下特别重要(证据Ⅲ级，推荐1级)。
●应进行密切全面的临床评估(2次/d)、生理参数评估，密切监测血液及代谢状态(证据Ⅲ级，推荐1级)。
●应将每小时尿量和肌酐作为评估肾功能的标志物(证据Ⅲ级，推荐1级)。
●对于肝外器官受累所致临床恶化者应向重症监护室和三级医学中心转移(证据Ⅲ级，推荐1级)。
今后的研究方向：进一步研究预测疾病恶化和进展的生物标志物；在住院病房中对容量状态和适当液体(配比)进行评估；脓毒症护理评估要点。
评述：ALF是一组临床症候群，其诊断应全面结合临床情况，密切监测病情变化。
EASL指南强调每小时尿量作为评估肾功能和肌酐的标志物，并密切监测，进一步说明急性肾损伤(AKI)在肝衰竭中越来越受到大家的重视。
