《中国脑小血管病诊治专家共识2021》要点汇总

2021年《脑卒中病情监测中国多学科专家共识》要点内容2021版《脑卒中病情监测中国多学科专家共识》（以下简称“共识”）在2021年2月2日发表于中华医学杂志[1]。

根据2019年系统性全国总体疾病负担研究显示，脑卒中已成为我国国民首位死亡原因[2]，死亡人数几乎占到全球卒中死亡人数的三分之一[3]。

图1：共识标题截图作为致残率、致死率非常高的疾病，改善患者预后十分必要，脑卒中的预后不仅与原发性损伤相关，也与随时间推移发生的继发性损伤密切相关，病情的严密监测有助于患者在发生不可逆损伤前调整治疗方案，而利用各种监测脑代谢、灌注和氧合的工具提供的大脑结构、生理、生化和功能等方面信息来获得超前于临床观察的颅脑病情变化的多模态监测（MMM）是未来的发展趋势，综合评估各项参数可实现个性化治疗。

共识针对脑卒中监测相关的重要问题分为4大类来详细阐述，提供了37条建议，涵盖各类临床常见情况，并附带证据质量[A（多项随机临床试验或荟萃分析）、B（单项随机试验或非随机研究）、C（专家共识、病例研究或医疗标准）]和推荐力度[Ⅰ类（应当实施）、Ⅱa类（实施是适当的）、Ⅱb类（可以考虑）、Ⅲ类（无益或有害）]，接下来，让我们一起学习吧！一、入院时病情评估1.脑卒中患者入院后需要先对生命体征进行评估，初步的病史、神经查体有助病情判断和初步诊断（A级证据，Ⅰ类推荐）。

2.常用格拉斯哥昏迷评分（GCS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）和Glasgow-Pittsburgh昏迷量表等对意识障碍和病情程度进行评分（A级证据，Ⅰ类推荐）。

二、脑卒中类型的鉴别诊断3.CT是急性脑卒中鉴别诊断的首选方法，诊断脑出血的敏感性非常高，对于急性缺血性脑卒中患者行CT平扫以排除脑出血（A级证据，Ⅰ类推荐）。

4.MRI诊断脑梗死的敏感性高于CT，其中DWI诊断脑梗死的敏感度及特异度优于其他序列，有助于急性缺血性脑卒中的早期诊断（A级证据，Ⅰ类推荐）。

2021ESO指南：隐蔽性脑小血管病前言脑小血管病(Cerebral small vessel disease, SVD)是指在CT或MR脑成像或病理检查中发现的大脑病变，认为是由穿入大脑的小血管病变引起的，主要是白质和深部灰质。

全谱包括在神经影像学中偶然发现的隐蔽的大脑SVD (ccSVD)，以及与脑卒中、认知衰退或痴呆、情绪或身体功能障碍相关的SVD临床表现。

描述得最好的病理解剖脑病变是白质高信号 (WMH)、腔隙性梗死、微出血和血管周围间隙扩大。

在老年患者中，SVD是25%缺血性卒中和大多数出血性卒中的原因。

SVD也是血管性认知障碍和血管性痴呆的最常见原因，在混合痴呆和其他痴呆病中很常见，也是老年人步态和平衡问题以及情绪障碍的常见原因。

因此，SVD患者可能会去卒中门诊、认知、运动障碍或神经精神科门诊就诊。

然而，在无明显神经学体征和临床表现的人的CT或MRI脑成像中也经常发现SVD，导致这些病变被称为“沉默”或“隐蔽”的大脑SVD，因此在本指南中称为ccSVD。

因此，具有ccSVD CT或MRI征象的受试者经常被全科医生和各种诊所遇到。

随着年龄的增长，患有ccSVD病变的人数以及每个个体的ccSVD病变的数量和程度都在增加，这意味着可以认为是正常的病变的数量或体积会随着年龄的变化而变化。

这些病变通常随时间延长而延长，但也有可能恢复。

ccSVD是重要的，因为它增加了未来卒中、痴呆或死亡的风险，无论是对有ccSVD损害的人还是任何类型的卒中患者。

于越来越多的证据表明cSVD 的MRI 标志物发现与任何年龄的并发症风险相关，而且我们不知道有任何工作可以确定 SVD 的“安全”阈值，因此我们目前不鼓励使用“年龄规范” 。

结果PICO 1：对于患有隐蔽性脑小血管疾病 [WMH 和/或腔隙梗死] 的患者，进行降压治疗，与较不强烈或避免这种干预相比，是否可以降低缺血性或出血性卒中(1.1)、认知能力下降或痴呆(1.2)、依赖性(1.3)、死亡 (1.4)、MACE (1.5)、生活自理 (1.6) 或情绪障碍 (1.7)？(i)对人群中的高血压患者（其中许多人预计患有ccSVD）进行抗高血压治疗可降低卒中、心血管事件的风险（以及最近较弱的证据证据表明可降低痴呆或认知障碍的风险）；和(ii) 抗高血压治疗对减缓 ccSVD 进展的益处。

《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南(2019)》要点目前国际上围绕血管性认知功能障碍(VCI)的指南主要包括：199年美国国立神经疾病卒中研究所和瑞士神经科学研究国际学会(NINDS-AIREN)Eli、2006年美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网(NINDS-CSN)、2011年美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA)、2014年国际血管性行为与认知障碍学会(Vas-Cog)和2011年我国发布的VCI指南及2018年由全球27个国家的专家共同制定的血管损伤认知障碍分类研究指南。

在这些指南中，脑小血管病是引起VCI的重要亚型，也是临床上导致血管性痴呆的最常见原因。

脑小血管病认知功能障碍是临床中常见认知障碍的一种，发病率高，社会负担重，在临床实践中给予合理诊疗至关重要。

一、定义脑小血管病是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像学和病理综合征。

脑小血管病常见的病因类型包括：小动脉硬化性、脑淀粉样血管病、遗传性脑小血管病变、炎症和免疫介导的小血管病、静脉胶原病和其他小血管病等。

认知功能障碍包括记忆力、执行功能、注意力、语言及视空间功能等认知域的损害。

脑小血管病认知功能障碍可呈现出相似的认知减退模式，常累及注意力、加工速度和执行功能等领域，而记忆任务受损相对较轻。

二、流行病学脑小血管病是与年龄相关的高患病率疾病。

三、诊断(一)临床特点和评估1．临床特点：多数脑小血管病患者起病隐匿，临床表现多样，主要包括无症状性脑小血管病、腔隙性卒中和认知功能障碍。

患者症状的有无和严重程度取决于病灶的部位、程度及数量等。

2．神经心理学评估：(1)总体认知功能筛查、评估：简易智能精神状态检查(MMSE)是国内外常用的认知功能筛查量表，由于耗时短、容易操作，作为鉴别健康老年人和痴呆的初筛量表广泛应用于社区和医院。

蒙特利尔认知评估量表(MoCA)在我国广泛用于筛查轻度认知功能损害。

2021中国脑血管病临床管理指南重点解读（全文）一、缺血性脑血管病相关定义首先介绍了缺血性脑血管病相关定义，包括三个方面：1. 短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不作急性梗死的短暂性神经功能障碍。

2. 非致残性缺血性脑血管事件（non-disabling ischemic cerebrovascular events，NICE）：是指不遗留神经功能残疾的缺血性脑血管病，包括以下3类人群：TIA、轻型缺血性卒中（NIHSS评分<3分或<5分）、迅速缓解且未遗留残疾的卒中，其临床特点常表现为发病时症状轻微或能够迅速完全缓解，疾病发作时不遗留或仅仅遗留轻度的神经功能缺损，不影响日常生活及工作。

3. 致残性缺血性脑血管事件（disabling ischemic cerebrovascular events，DICE）：是指发病后遗留显著残疾的缺血性脑血管事件。

二、缺血性卒中患者的急诊评估及诊断当患者出现急性卒中的症状和体征时，首先对患者进行初步评估，评估内容包括：1. 体格检查：生命体征、氧饱和度、心脏监护、体重记录等。

2. 实验室检查：强调血糖的重要性，其次还有国际标准化比值（INR）、肾功能、电解质、心肌缺血标志物等。

除非有紧急指征需要获得心电图，胸片或放置导尿管，否则不应延误行头部CT或rt-PA静脉溶栓。

江文教授强调，病史及影像学检查尤为重要，对表现为神经功能障碍的急性起病患者，应尽快完成病史采集，包括起病特点、诱因、最后正常时间、既往病史和用药史等，推荐使用NIHSS量表评估神经功能缺损情况。

怀疑缺血注卒中患者入急诊后尽可能在30min内完成头颅影像学检查，不要因为任何“不必要的原因”而延误影像学评估。

图1：怀疑缺血性卒中患者入急诊后头颅影像学检查流程表三、急性缺血性卒中再灌注治疗1. 发病4.5h内患者——静脉溶栓治疗图2：发病4.5h内缺血性卒中患者静脉溶栓管理流程rt-PA给药剂量和方法0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，10%（最初1min内静推）+ 90%配100ml注射用水（1h静滴）。

脑小血管病治疗药物临床试验设计规范专家共识（2021全文版）1背景和目的脑小血管病（cerebral small vessel disease z CSVD ）是由多种危险因素影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像学和病理综合征，是老年人群中最常见的脑血管疾病。

影像学检查可发现腔隙、新发皮质下梗死、脑白质高信号、扩大的血管周围间隙、脑微出血及脑萎缩等异常征象。

CSVD是老年人群中最常见的脑血管疾病，其发病率与年龄呈正相关：65岁以上老年人中,脑白质高信号的患病率高达80% ,并随年龄増长逐渐増加，几乎所有90岁以上老年人都有脑白质高信号表现；脑微出血患病率在45 - 50岁人群中为6.5% , 60 - 69岁人群为18% ,80- 89岁人群可达36%。

CSVD也是认知障碍最常见的原因之一。

CSVD患者可以表现为急性起病，如腔隙性脑梗死、出血性卒中，但大多数呈隐匿起病，缓慢出现认知下降、步态异常、情感及二便功能障碍等，严重影响日常生活甚至致残致死，给社会和家庭带来沉重的负担。

目前，针对CSVD的治疗主要包括控制传统血管危险因素（高血压、糖尿病等L对症治疗及康复治疗等具有较大的局限性。

国内夕卜对于CSVD 特异性的靶向治疗药物需求较大，但由于CSVD的病理机制、临床表现及影像学特征均具有异质性，既往对CSVD的认知不统一,因此，相关药物临床硏究进展缓慢。

CSVD的发病机制尚不明确，但是血管内皮功能障碍（炎症、氧化应激、修复与再生等）、血脑屏障受损、脑缺血和低灌注损伤、淀粉样物质沉淀以及遗传因素（NOTCH3和HTRA1基因多态性）被广泛认为可能参与了SCVD的发生和发展，且这些机制并非独立存在，它们相互影响和相互作用，可能共同导致了CSVD的发生。

2013年，国际CSVD专家组建立了CSVD影像学诊断标准；2015 年，中华医学会神经病学分会制定了适用于我国的《中国脑小血管病诊治共识》，进一步规范CSVD的临床诊疗，促进CSVD的硏究。

2021缺血性脑血管病的临床诊治指南附表（全文）中国卒中学会组织国内专家，历时二年，撰写了《中国脑血管病临床管理指南》，指南主要分成7个主要部分：卒中组织化管理、脑血管病高危人群管理、缺血性脑血管病临床管理、脑出血临床管理、SAH临床管理、脑静脉系统血栓形成临床管理和卒中康复管理。

以下主要为指南节选版中缺血性脑血管病临床管理部分的管理流程图。

缺血性卒中患者急性期管理流程 出JtL 阴性 出血性率中管理出皿阳件称忌題％邢¥担门權氏.苦不仝診致葩已斬#滞栓时间i 料通功能知ft 址餡刼、延渥仙话，可癖曲打头烦翠CLH 或MRMRA 、若可ffj（&起料可評理特缶劝能诀蝎） 是翎盘n-球抬拧捋SL 在43时剛世内圮否町暗刊—J &書打rt-FA 静flliS 瞬嶽>24li♦建立曲牛静肚通减，以便箱药 • JK>LROmm H R 或ftfJt.：K 》LOSnimHg,kumftni.第-tz4HT 降溯 *血畴制柱AIQHlKwkt•轴F L P A 静彌桂（挥准治打片赛，«硼寻求会逡血切泉延般曲揪） * rt-PAlF 魅阵牡匸£测血管内诒疗if 怙fT^^IUCTA,若钊方影偉学检程卡犹得和应信息写虑转湖1灿吿血野円耕疗亲淋f 氐院m?r他訂谥疔 肾苗治拧 其他治疗 冶功治疔规范内科治疗启动血管评价芨挤接血管内治疗完善溶栓前影像检查（推荐普通CT ）溶栓前临床、化验及影像评估 符合溶栓标准it-PA 静脉溶栓怀疑急性大血管闭塞者溶栓标准不符合溶栓标准完善溶栓前抽血化验（若无特殊病史，仅有血糖为溶栓前必须获得结果）溶栓后24h,复査头颅影像，lil 调罄后续治疗方案确认初步诊断及发病时间（Vh,3^4.5h ）可疑急性缺血性卒中患者并发症溶栓过程监测］图1缺血性卒中患者急性期管理流程缺血性卒中患者静脉溶栓部分管理流程图2发病4.5h 内缺血性卒中患者静脉溶栓部分管理流程急性缺血性卒中（AIS ）血管内救治流程图3AIS 血管内治疗救治流程否是否是否是神甕觸味魏学檢査骨选呵创收止衆虑淫，也诩愼用抽啞取栓或超合球饗歸引护北中何导管黑装骨首冰T 揶劇血无创齡像檜査有无廩内大Mm.结合时间慚选择卷燦评佶方案是杏齢静關擀性忖间宙*是否TI 静脉帮栓怏忌J酬要点」并翌症处理AEh 内皿警内治疔标准： •卒中前mRSiiBbl 井•莎見由颈内动脱近罐大脑中动脉帕段闭塞引起*年齡歹1E 岁• MHSS 评分刮汾• ASPECTS 评分窘分•計冉廿始洽芬（股劭脉穿剧）>6-16h ；DAWN/DEFUSE 3标准 >16*24htDAWN 掠准推荐餅机精取栓治疗坡病24h 内符合指南标椎的急性前舖环尢（1曾闭罪性耶中机械取拎的麻醉方第我个怵化.尽就戦取栓延迟*术中柚据情况便用押救摘施.如球囊观宜禎曲解•根娜闪、病变、术中撫惟制订抗橙泊疗策略ff 养血甘内洽疗患者术后置干禅缠症监护病臥24h 内困台头朋CT 和訓库博像检査朮全面歸檢査大血管闭发匍h 内叫HS3评分A 呀壶发病点b 内WHSS 评分*4比丁分时”斷存在知1普闭隹：血管内泊疗后頃内出H 可参考AIS 瞄出血曲化赴顾则。

• 104 •中华高血压杂志2021 年2 月第29 卷第2 期Chin J H y p erten s，February 2021，Vol. 29 No. 2•学术争鸣•无症状性脑梗死应该视为高血压靶器官损害还是伴发临床疾病，如何处理？骆秦新疆维吾尔自治区人民医院高血压中心.新疆高血压研究所，国家卫生健康委高血压诊疗研究重点实验室，新疆乌鲁木齐830001林甲宜（安徽省九成医院心内科，安徽安庆246200)随着C T和磁共振成像（magnetic resonance ima­ging,M RI)等影像学的广泛临床应用，发现了 多种无 症状性脑血管病，包括无症状性脑梗死、脑出血、脑白 质疏松和脑血管病变，其中以无症状性脑梗死的发生率较高，涉及的临床问题亦较多，引起临床医师的广泛 关注。

患者在体格检查或出现头昏、头晕、头痛等症状 时的常规检查，或因其他疾病进行影像检查时，在影像 报告上出现“腔隙性梗死”或“多发、散在梗死灶”等描 述，然而这些患者并没有出现肢体瘫痪、麻木或口齿不 清楚等脑卒中的症状和体征，这种情况称为“无症状 性”或“静止性/静息性”“沉默性”“隐匿性”脑梗死。

目前对上述病变该采用何种中文名称存在争议。

《中国 无症状脑梗死诊治共识2018》采用“无症状性脑梗死”这一■名称，但缩写词采用 SBI(silent brain infarction)。

无症状性脑梗死之所以无症状，可能是因为：①梗死灶 位于脑的非主要功能区或非优势半球；②脑梗死造成的损伤缓慢发展.脑组织产生了代偿机制；③病灶相对 较小，或未影响到神经传导通路；④虽然有短暂的症状，但由于患者可能忽视或遗忘，或用其他原因解释；⑤也有人认为脑梗死症状可能在患者睡眠时发生，而 在患者清醒后又缓解或梗死灶小，为腔隙性梗死。

由于这些原因，所以不产生临床症状或仅有很轻微的神经功能缺损，如头痛、头昏、注意力不集中、健忘、肢体 麻木、步态不稳、反应迟钝、抑郁、焦虑、性格改变、认知 功能减退等。

229.《远隔缺血适应防治缺血性脑血管病中国专家共识》（2021）要点脑血管病已成为常见的慢性非传染性疾病之一，从全球范围来看，脑血管病为第二大致死原因，同时也是成人的第一大致残原因，严重危害着人类健康。

我国为脑血管病的高发区，第三次全国死因回顾抽样调查结果表明，脑血管病已成为我国居民致死和致残的首要原因。

缺血性脑血管病为脑血管病的主要类型。

近年来，缺血性脑血管病的防治已在抗血小板和急诊血管再通治疗方面取得了突破性进展。

但是，在接受血管再通治疗的急性缺血性卒中患者中，仍有高达50%～70%的患者发生残疾甚至死亡；而轻型卒中和短暂性脑缺血发作应用双联抗血小板治疗，近期卒中复发风险仍高达6%～8%，且存在出血等并发症。

此外，对于我国发病率较高的颅内动脉粥样硬化、脑小血管病等疾病，目前尚无理想的防治措施。

适应为自然界生物的本能，是一种机体对于外部病源入侵及机体自身内环境变化的适应性反应；人体对于外界环境和机体内环境的改变也具有较强的适应能力。

脑是机体代谢最旺盛的器官，其对缺血、缺氧性损害极其敏感，当脑组织完全缺血或缺氧几分钟即可导致某些特定神经元的不可逆性死亡。

但是，在某些特定环境下，脑对各种原因引起的缺血、缺氧具有一定的适应能力。

自然状态下，脑可通过形成丰富的侧支循环以适应缓慢进展的血管狭窄或闭塞，从而避免或减轻缺血对脑组织造成的损害。

因此，探索能够提高脑组织对缺血耐受的干预措施，一直是临床医生的不懈追求。

远隔缺血适应（RIC）可激发脑对缺血损伤的适应和耐受，是一种临床可行的无创性、非药物干预措施，因具有安全无创、简便易行、易于推广等特点，备受患者和医生青睐。

目前，RIC已在心脑血管病、心力衰竭、肾功能不全等多种疾病中被广泛研究和应用，显示出良好的应用前景。

一、RIC的概念和分型推荐意见1.RIC是指通过对某一脏器或组织进行反复、短暂的血流阻断与恢复，激发机体内源性抗缺血性损伤能力从而提高其他远隔重要脏器或组织抗缺血性损伤能力，减轻相关器官或组织的缺血损伤。