高血压性肾小动脉硬化

各种动脉硬化什么是动脉硬化？动脉硬化是动脉的一种非炎症性病变，可使动脉管壁增厚、变硬，失去弹性、管腔狭小。

动脉硬化是随着人年龄增长而出现的血管疾病，其规律通常是在青少年时期发生，至中老年时期加重、发病。

男性比女性多，近年来本病在我国逐渐增多，成为老年人死亡及诱发心脑血管疾病的主要原因之一。

动脉硬化的原因中最重要的：是高血压、高血脂症、抽烟三大危险因子。

其他肥胖、糖尿病、运动不足、紧张状态、高龄、家族病史、脾气暴躁等都有关系。

动脉硬化有哪些种类和症状？1、一般表现：脑力与体力衰退，触诊体表动脉如颞动脉、桡动脉、肱动脉等可发现变宽、变长、纡曲和变硬。

2、主动脉粥样硬化：大多数无特异性症状。

叩诊时可发现胸骨柄后主动脉浊音区增宽;主动脉瓣区第二心音亢进而带金属音调，并有收缩期杂音。

收缩期血压升高，脉压增宽，桡动脉触诊可类似促脉。

X线检查可见主动脉结向左上方凸出，主动脉扩张与扭曲，有时可见片状或弧状的斑块内钙质沉着影。

3、冠状动脉粥样硬化：可引起心绞痛、心肌梗塞以及心肌纤维化等。

4、脑动脉粥样硬化：脑缺血可引起眩晕、头痛与昏厥等症状。

脑动脉血栓形成或破裂出血时引起脑血管意外，有头痛、眩晕、呕吐、意识突然丧失、肢体、瘫痪、偏盲或失语等表现。

脑萎缩时引起痴呆，有精神变态，行动失常，智力及记忆力减退以至性格完全变化等症状。

5、肾动脉粥样硬化：临床上并不多见，可引起顽固性高血压，年在55岁以上而突然发生高血压者，应考虑本病的可能。

如有肾动脉血栓形成，可引起肾区疼痛、尿闭以及发热等。

6、肠系膜动脉粥样硬化：可能引起消化不良、肠道张力减低、便秘与腹痛等症状。

血栓形成时，有剧烈腹痛、腹胀和发热。

肠壁坏死时，可引起便血、麻痹性肠梗阻以及休克等症状。

7、四肢动脉粥样硬化：以下肢较为多见尤其是腿部动脉，由于血供障碍而引起下肢发凉、麻木和间歇性跛行，即行走时发生腓肠肌麻木、疼痛以至痉挛，休息后消失，再走时又出现;严重者可有持续性疼痛，下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失。

⾼⾎压性肾损害的原因、症状及诊断⼀、概述根据其程度和持续时间，⾼⾎压能引起轻重不等的肾脏损害。

良性⾼⾎压能引起良性⼩动脉肾硬化，恶性⾼⾎压则引起恶性⼩动脉肾硬化。

⾼⾎压分为原发性和继发性，本节主要涉及原发性⾼⾎压引起的良性⼩动脉肾硬化和恶性⼩动脉肾硬化。

⼆、流⾏病学我国⾼⾎压患者群正迅速增长，流⾏病学调查1959年⾼⾎压患病率为5.11%，2002年为18.8%。

来⾃美国肾脏数据系统(USRD)的资料表明，⾼⾎压是导致终末期肾衰竭(ESRD)的第2位原因。

不同地区因⾼⾎压造成ESRD的患病率有所不同：美国最⾼(28.5%)，欧洲次之(13%)，⽇本最低(6%)，中国为7.1%。

⾼⾎压和肾脏损害密不可分，⼀⽅⾯，肾脏通过体液调节参与⾎压的形成，⼀旦这种调节失衡将导致⾼⾎压的发⽣；另⼀⽅⾯肾脏也是⾼⾎压肾损害的重要靶器官之⼀。

⾼⾎压和肾脏损害互为因果，互相促进，存在恶性循环。

⼤量研究充分证明⾎压升⾼是慢性肾脏病(CKD)进展最重要的危险因素之⼀。

多危险因素⼲预试验(MRFIF)的资料显⽰，⾎压升⾼已成为进⼊ESRD的独⽴危险因素。

我国ESRD患者中原发性肾⼩球肾炎仍占第⼀位，但随着经济发展和⼈民⽣活⽔平提⾼，⾼⾎压肾损害近年已在快速增长。

据1999年统计，在我国全部透析患者中，⾼⾎压肾硬化症占9.6%，并预测这个⽐例还会⼤幅度上升，将有更多的⾼⾎压患者进⼊昂贵的肾脏替代治疗，给国家、家庭带来沉重的经济负担。

三、病因1.良性肾⼩动脉硬化常见于病程较长的原发性⾼⾎压患者，也好发于⽼年⼈，以及糖尿病、慢性肾⼩球病、肾间质病、原发性醛固酮增多症等伴发⾼⾎压患者。

肾⼩动脉硬化与⾎压升⾼程度及持续时间有关，且其本⾝⼜可加剧⾼⾎压，两者相互影响，呈恶性循环。

2.恶性肾⼩动脉硬化病因主要为急进性⾼⾎压。

部分发病时即为急进型，⽽有些初起为良性⾼⾎压，在病程中演变为急进型⾼⾎压。

此外，还可继发于肾上腺⽪质功能亢进、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等。

高血压肾损害发病机制的研究进展钟方明;高艳香;郑金刚【期刊名称】《中日友好医院学报》【年(卷),期】2015(029)006【总页数】3页(P364-366)【作者】钟方明;高艳香;郑金刚【作者单位】北京大学医学部中日友好临床医学院,北京100029;中日友好医院心内科,北京100029;中日友好医院心内科,北京100029【正文语种】中文【中图分类】R544.1高血压肾损害根据肾小动脉病理类型可分为良性小动脉硬化症和恶性小动脉肾硬化症，临床上以良性小动脉硬化症多见。

2011年美国肾脏病数据系统[1]数据显示，自2000年以来高血压肾损害是引起终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）的第二位病因（8.7%）。

中国肾脏数据系统显示由高血压肾损害引起的ESRD患者占9.9%，仅次于原发性肾小球疾病和糖尿病肾病。

高血压肾损害已成为引起ESRD的重要原因，给人类带来严重的健康问题及经济负担，现就其发病机制的研究进展情况予以综述。

1 血流动力学高动力循环状态认为是高血压肾损害的始动因素，当长期高血压引起血管内压力的改变超过了“肾血管自身调节”范围，肾血管即发生适应性改变，导致肾小动脉管壁增厚、管腔狭窄，引起肾血流、肾小球滤过率（glornerular filtration rate，GFR）下降，肾小球发生缺血性损害。

但也有一种观点认为，原发性高血压患者存在2种功能异常的肾单位：一种是以缺血性低灌注为特征的肾单位，这种类型肾单位仅占少部分；另一种以高灌注为特征的代偿性肾单位，这种类型占大多数，随着疾病进展将以缺血性低灌注的肾单位为主。

血流动力学并非是造成高血压肾损害的唯一因素，强化降压治疗未能延缓肾脏疾病进展[2]。

2 肾素-血管紧张素-醛固酮系统美国非裔慢性肾病和高血压研究（African-American study of kidney disease and hypertension，AASK）证实，血管紧张素转化酶抑制剂显著延缓了肾脏疾病进展，其独特的保护性效应不仅依赖于单纯的降压效应，提示了肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）激活在高血压肾损伤中具有重要作用。

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高血压性肾病
导语：说到了高血压性肾病这个疾病，相信很多人都会觉得非常陌生。

其实高血压性肾病是一种因为原发性高血压而引起的疾病，主要表现住水肿，而且肾
说到了高血压性肾病这个疾病，相信很多人都会觉得非常陌生。

其实高血压性肾病是一种因为原发性高血压而引起的疾病，主要表现住水肿，而且肾功能出现衰竭等症状，而这类疾病的主要发病人群集中在40到50岁的中老年人身上。

那么到底高血压性肾病的治疗方法是怎么样的呢？
高血压性肾病是一种极具危害性的疾病，因此如果有这个病的疑似症状，最好及时到医院做好检查和治疗，否则容易导致生命的危险，大家千万不要讳疾忌医，及时治疗才是最关键的。

下面就给大家详细介绍一下高血压性肾病这个疾病。

高血压性肾病
基本概述：高血压肾病系原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化(又称高血压肾小动脉硬化)和恶性小动脉肾硬化并伴有相应临床高明表现的疾病高血压及肾功能衰竭。

多有常年高血压病史，肾小管的损害多早于肾小球，夜尿增多，尿浓缩功能减退，尿改变较轻，有轻度的蛋白尿，可有镜下血尿及管型，常有高血压的其他靶器官并发症。

临床表现
重度水肿：水肿常为首发症状，呈全身性明显水肿，指压有凹陷。

严重患者可并有胸水、腹水，当胸水、腹水较多时可引起呼吸困难、脐疝或腹股沟疝。

高度水肿常伴尿少、高血压、轻度氮质血症。

高脂血症：血胆固醇、甘油三酯等均明显增高。

病史与症状
高血压肾病的病史及看病症状：年龄多在40～50岁以上，高血压预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏。

保健医苑3年第期保健医苑本期话题|肾脏如何维持正常血压自1826年起，经过长达一个多世纪的研究证实，肾脏在维持正常人体血压中起重要作用。

主要有以下5个方面的机制：肾素和肾素－血管紧张素系统；激肽释放酶－激肽和前列腺素；肾髓质降压物质；肾脏对钠、水代谢的调节；其他因素的平衡。

高血压性肾损害的发生原因首先，全身血压增高引起肾脏血流自身调节功能紊乱，使高血压传递入肾小球，造成肾小球的高灌注状态。

原发性高血压时，尽管入球小动脉收缩，但相对于增高的血压而言，其收缩强度远远不够，因而使全身性高血压仍能传递入肾小球，导致肾小动脉和肾小球毛细血管袢的功能性及器质性改变和损伤，包括肾小球系膜细胞增生，细胞外基质增生，最终出现肾小球硬化。

另一方面，在一般情况下，一旦肾脏实质病变出现，肾单位数目减少，又都可以使入球小动脉阻力降低，囊内跨膜压力进而增高。

因此，长久过高血压可以造成肾脏损害，而各种原因造成肾脏的损害则除可诱发及加重高血压外，又使高血压对肾脏的损害加重。

持久的高血压可直接造成肾脏的损害，引起肾小动脉硬化、肾单位萎缩，并出现肾功能减退的一系列临床症状，病变重者还可出现肾功能衰竭。

临床上将这种由高血压造成的肾脏结构和功能的改变，称为高血压性肾损害。

长期或严重的◎文／北京医院肾内科徐冷楠毛永辉血压血压是指血液对血管壁的侧压，而肾脏是调节体液代谢、分泌血管活性物质的重要器官，这就决定了血压与肾脏有密切的关系。

肾脏所产生的升压与降压物质及肾脏的排钠排水等正常功能，均直接或间接的对血压的调节起着重要地作用。

肾脏高●●●●*****1820173年第期保健医苑保健医苑本期话题|高血压可引起肾脏小血管发生病理性改变，并累及肾单位，最终导致肾脏发生硬化性改变，称为小动脉性肾硬化。

这是高血压直接作用的结果，是原发性高血压最常见的并发症之一。

高血压与小动脉硬化病变的因果关系是比较明确的，在高血压病程的早期可以不出现肾血管病变，高血压程度越严重、持续时间越长，良性小动脉肾硬化的发生率就越高。

通心络治疗高血压性肾损害的研究张颖【摘要】目的:探讨通心络在高血压性肾损害防治方面的临床疗效,试图寻找出中西医结合治疗高血压性肾损害的较好方法.方法:将60例病例随机分为治疗组和对照组,治疗组使用通心络3粒tid,同时加用缬沙坦160mgqd;对照组口服缬沙坦160mg qd,8周为1个疗程.治疗前后分别监测血压、早期肾损害3项、24h尿蛋白定童、血β2-MG以及肌酐清除率.结果:(1)治疗组和对照组血压和治疗前比较,具有统计学意义差异,但是2组之间的降压效果没有差异;(2)经过治疗2组的早期肾损害指标以及各项肾功能指标均有所改善,治疗组疗效优于对照组(P<0.05).结论:通心络对高血压性肾损害具有保护作用.【期刊名称】《中国中医基础医学杂志》【年(卷),期】2011(017)008【总页数】2页(P897-898)【关键词】高血压性肾损害;通心络【作者】张颖【作者单位】北京市丰台区铁营医院内科,北京,100078【正文语种】中文【中图分类】R544.1+4在过去10年中，终末期肾病(ESRD)的发病率以大约每年9%的速度增长，而因高血压引起的新患者占28%[1]。

高血压持续5～10年即可引起肾脏小动脉硬化，进而继发肾实质缺血性损害，致良性小动脉性肾硬化症，最后发展为肾功能不全(CRF)，逐渐进入终末期，需要维持透析或肾移植治疗。

因此，注意高血压早期肾损害患者的筛查以及研发有肾脏保护作用的药物为当务之急。

中医药治疗本病有潜在优势，具有疗效持久、副作用少、作用靶点广泛等优点，在临床治疗中占有重要地位。

1 资料与方法1.1 研究对象北京铁营医院在2009年10月至2011年1月原发性高血压病肾损害60例患者。

1.2 诊断标准1.2.1 原发性高血压病的诊断标准高血压病诊断标准依据中华人民共和国卫生部、卫生部心血管病防治研究中心、中国高血压联盟发布的《中国高血压防治指南》(2005年修订版)[2]。

高血压对机体的主要危害高血压的危害一、引发脑血管疾病高血压病的主要直接并发症是脑血管病，尤其是脑出血。

一组３１２例住院的原发性高血压患者经１５年—１８年长期随访，由于心、脑、肾并发症死亡９７例，占全部死因的７４．６％。

在５９６例老年人高血压前瞻性２７个月随访观察研究中，心、脑血管病累积发生率为６８．７９％，脑血管病累积发生率为３６．９１％。

研究表明，血压越高，并发症的发生率也越高。

上海市宝山区１５岁以上５４５６人关于血压与脑卒中发病关系的研究表明，在随访的９年内，高血压病患者发生脑血管病约占整个人群脑血管病发生人数的７０％，其中确诊高血压患脑血管病的相对危险性是正常血压者的３２倍，临界高血压也高达９倍。

高血压的危害二、引起肾脏病长期高血压可导致肾小动脉硬化。

肾功能减退时，可引起夜尿，多尿、尿中含蛋白、管型及红细胞。

尿浓缩功能低下，酚红排泄及尿素廓清障碍。

出现氮质血症及尿毒症。

高血压的危害三、引起猝死猝死是临床上最为紧急的状态。

它表现为忽然发生呼吸、心跳停滞，意识丧失，并常于1小时内死亡。

高血压因左心室负荷增加，而致左室肥厚，易患心律失常、冠心病，是猝死的高危因素。

冠心病猝死约占全部心血管病猝死的90%。

高血压的危害四、导致多种病变高血压还可导致心、脑、肾和血管多种病变，发生左心室肥厚、充血性心力衰竭、主动脉夹层、慢性肾功能衰竭等严重威胁生命与健康的并发症。

1、前期危害头疼，部位多在后脑，并伴有恶心、呕吐等症状。

若经常感到头痛，而且很剧烈，同时又恶心作呕，就可能是向恶性高血压转化的信号；眩晕，女性患者出现较多，可能会在突然蹲下或起立时有所感觉；耳鸣，双耳耳鸣，持续时间较长；心悸气短，高血压会导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、心功能不全，这些都是导致心悸气短的症状；失眠，多为入睡困难、早醒、睡眠不踏实、易做噩梦、易惊醒。

这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失调有关；肢体麻木，常见手指、脚趾麻木或皮肤如蚁行感，手指不灵活。

如对您有帮助，可购买打赏，谢谢肾性高血压和高血压肾病的区别导语：在生活中，总是会有很多人不知道什么叫做肾性高血压，也不知道什么叫做高血压肾病，甚至有的人任何这两种疾病是属于同一种疾病，所以说在治在生活中，总是会有很多人不知道什么叫做肾性高血压，也不知道什么叫做高血压肾病，甚至有的人任何这两种疾病是属于同一种疾病，所以说在治疗方法往往会有很多人盲目的选择一些错误的方法治疗，这样下来就不行了，影响大，伤害更大，那么这个肾性高血压和高血压肾病的区别有哪些呢？高血压肾病患者面色大多潮红，有“红脸高血压”之称。

高血压肾病是指原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化(又称高血压肾小动脉硬化)和恶性小动脉肾硬化，并伴有相应临床表现的疾病。

患者一般年龄较大，常有高血压病史5～10年以上，或有原发性高血压家族史。

患者早期仅表现为夜尿增多，常合并有眼底病变、冠心病、心力衰竭、脑动脉硬化和(或)脑血管意外史等疾病，继之出现蛋白尿或短暂性肉眼血尿。

一般患者是先有高血压，以后才有肾损害。

肾性高血压是由于肾实质性病变或肾动脉病变所引起的高血压。

它以肾脏病变为主。

患者多因肾功能减退并且伴有肾性贫血导致脸色苍白，有“白脸高血压”之称。

此外，肾性高血压发病年龄常为年轻人，而且患者以舒张压升高为主。

、人们对于高血压肾病与肾性高血压的理解并不多，只知道不管是哪一种疾病，都有血压高的现象。

专家表示，由于患者的血压长期增高，逐渐导致肾小动脉硬化，肾单位萎缩或消失，临床上将这种由高血压造成的肾脏结构和功能的改变，称为高血压肾病。

高血压肾病可导致多尿、夜尿，进而尿量减少。

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高血压肾病【概述】英文：hypertensive renal disease系原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化（又称高血压肾小动脉硬化）和恶性小动脉肾硬化，并伴有相应临床表现的疾病。

高血压肾病的分期：在临床上，根据患者的情况和实验室检查的资料，我们将高血压肾病分为下述几个时期，为治疗提供理论依据——Ⅰ期——微量白蛋白尿期：以尿中白蛋白排泄率异常为特征．肾功正常，尿常规蛋白阴性；Ⅱ期——临床蛋白尿期：以尿常规蛋白阳性、24h尿蛋白定量>0.5g为特征，肾功能正常。

Ⅲ期——肾功能不全期：以Ccr下降、SCr升高为特征。

分非透析期和透析期(尿毒症期)。

非透析期：Ccr在80～10ml/min，133μmol/L<Scr<707μmol/L。

透析期(尿毒症期)：Ccr<10ml/min．Scr>707μmol/L。

【诊断】一、病史及症状年龄多在40～50 岁以上，高血压病史5～10年以上。

早期仅有夜尿增多，继之出现蛋白尿，个别病例可因毛细血管破裂而发生短暂性肉眼血尿，但不伴明显腰痛。

常合并动脉硬化性视网膜病变、左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、脑动脉硬化和（或）脑血管意外史。

病程进展缓慢，少部分渐发展成肾功能衰竭，多数肾功能常年轻度损害和尿常规异常。

恶性高血压者舒张压需超过16Kpa(120mmHg），伴有明显心脑合并症且迅速发展，大量蛋白尿，常伴有血尿，肾功能进行性减退。

二、体检发现一般血压持续性增高（20.0/13Kpa，150/100mmHg以上）；有的眼睑和/或下肢浮肿、心界扩大等；多数动脉硬化性视网膜病变，当眼底有条纹状、火焰状出血和棉絮状的软性渗出，支持恶性肾小动脉硬化症诊断。

伴有高血压脑病者可有相应的神经系统定位体征。

三、辅助检查（一）多为轻中度蛋白尿，24小时定量多在1.5～2.0g；镜检有形成分（红细胞、白细胞、透明管型）少，可有血尿；早期血尿酸升高，尿NAG酶、β2-MG增高，尿浓缩-稀释功能障碍；Ccr多缓慢下降，血尿素氮、肌酐升高。

老年原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化会引起
哪些并发症？
*导读：本病常见的并发症有视网膜动脉硬化及出血、渗出和高血压心脏病、脑血管病变等，还会伴有神经系统、心血管系统、……
本病常见的并发症有视网膜动脉硬化及出血、渗出和高血压心脏病、脑血管病变等，还会伴有神经系统、心血管系统、血液系统等因血压升高引起的各种临床表现，出现严重高血压和急进性肾衰。

本病临床可分良性与恶性，前者病程较长，一般病程20年；后者病变发展迅速，肾功能急剧恶化，短期内进入肾功能尿毒症，常伴有心、脑等多器官功能衰退。

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肾性高血压的发病机制及诊治进展安徽医科大学附属医院肾脏内科郝丽概述为了彻底和/或有效治疗高血压,首先要判断是否有继发性高血压的存在,只有祛除原发病才能根治高血压。

值得强调的是：肾血管及肾实质性病变是继发性高血压最重要的原因。

及时发现和治疗肾脏原发病是控制和根治高血压的关键，而控制高血压也是保护肾功能的重要措施之一。

本文就近年来有关肾性高血压的一些诊治进展做一简述。

一、肾性高血压（一）定义及分类：由肾血管和/或肾实质病变引起的高血压称为肾性高血压。

按解剖部位可分为肾血管性高血压和肾实质性高血压，按其发病机制可分为容量依赖性和肾素依赖性高血压。

（二）发病机制1、肾血管性高血压：主要是由大动脉炎（64％）、肾动脉纤维肌性发育不良（15％）和肾动脉粥样硬化等引起肾动脉口、主干或其主要分支狭窄，引起肾实质缺血,激活肾素-血管紧张素—醛固酮（RAAS）系统而产生的继发性高血压.2、肾实质性高血压：主要是由各种急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、结缔组织病、多囊肾、肾移植后等肾实质性疾病引起.（1）肾炎性：肾小球滤过减少致钠水潴留,以容量依赖性高血压为主。

（2）肾病性:多数与钠、水潴留有关,部分是由于血管内容量不足导致RAAS激活使血压升高。

（3）肾功能衰竭：钠水潴留、RAS激活、交感神经兴奋性增加、内源性洋地黄物质增加、血管内皮功能异常-内皮素增高，以及促红素应用等均可导致和加重肾功能衰竭时的高血压。

（4）肾移植后:原病肾过度分泌肾素—血管紧张素、激活交感神经系统；移植肾动脉狭窄、排异反应、移植肾肾小球肾炎复发或新发以及抗免疫药物的应用等，都是肾移植高血压的重要原因。

（5）透析相关的高血压（三）基本特征1、肾血管性高血压：发现下述特征需高度怀疑.（1）30岁>年龄〉50岁时发生的高血压，尤其是年轻而严重的高血压患者；（2）恶性高血压伴严重眼底改变者（3）高血压突然发生或突然升高,而无明显家族史，特别是在一年内舒张压>120mmHg者；（4）严重高血压对常用降压药疗效差(ACEI除外),并有不明原因肾功能损害；（5）高血压病人经ACEI治疗后,肾功能恶化；（6）高血压伴冠状动脉、颈动脉、脑动脉或周围动脉硬化表现者;（7）严重高血压伴低钾血症者；（8）上腹部、脐周或腰部有连续性或舒张期杂音；（9）影像学检查肾脏：X线或B超显像，双侧肾脏大小不等,长径相差1.2cm。

医学根底知识重点：病理学之良性高血压血管的病理变化
病理学属于医学根底知识需要掌握的内容，中公卫生人才招聘考试网援助大家梳理病理学知识-良性高血压心脏、肾脏和脑的病理变化。

良性高血压血管的病理变化
原发性高血压血管的病理变化主要包含以下几个方面：
1.细动脉硬化
是高血压病血管病变的主要特征，表现为细动脉的玻璃样变，最具诊断意义的肾的入球动脉和视网膜动脉的玻璃样变。

2.肌型小动脉硬化
小动脉内膜胶原纤维及弹力纤维增生，内弹力膜分裂，中膜平滑肌细胞增生、肥大，胶原纤维及弹力纤维增生，致使血管壁增厚，管腔狭窄。

3.弹力肌型及弹力型动脉硬化
伴发动脉粥样硬化。

例题：
良性高血压病患者，长期不愈后，该病人全身血管出现的主要病变是：
A.大动脉硬化
B.中等动脉硬化
C.小动脉粘液样变
D.细动脉玻璃样变
E.细动脉脂质沉积正确答案：D。