2017年外科手术部位感染预防指南

手术部位医院感染的预防与控制试题及答案2017年手术室院感考试题科室：____________ 姓名：____________ 得分：____________一、选择题（每小题5分）：1、外科手术切口分类包括：清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。

2、外科手术部位感染细菌来源包括：空气、患者皮肤、手术人员、手术器械及植入物。

3、外科手术前洗手范围为：双手、前臂和上臂下1/3.4、手术前冲洗手消毒方法为取足量手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，认真揉搓2～6分钟。

5、手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围10cm的区域。

6、择期手术后一般无须继续使用抗菌药物，如使用也不应超过24h。

7、外科手术部位感染分类：切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染、表皮感染。

二、判断题（每小题5分）：1、有明显皮肤破损感染或患感冒、流感等呼吸道疾病以及携带或感染多重耐药菌的医护人员，在未治愈前不应参加手术。

√2、冲洗手术部位时，应当使用温度为38℃的无菌生理盐水等液体。

×3、预防用药不能替代无菌操作。

√4、手术前应有效控制糖尿病患者的血糖水平。

√5、对于需要引流的手术切口，术中应当首选开放负压引流。

×6、医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。

√三、问答题（25分）：简述外科手术部位感染预防和控制目标。

答：外科手术部位感染预防和控制的目标包括：1.减少手术部位感染发生的风险；2.提高手术部位感染的识别和处理能力；3.减少手术部位感染的并发症，如败血症等；4.提高医务人员和患者的知识和意识，促进手术部位感染的预防和控制。

为实现这些目标，应该加强手术室的管理，规范手术操作流程，加强手卫生、环境卫生和器械卫生等方面的管理，同时对医务人员和患者进行宣传教育，提高其自我保护意识，共同预防和控制手术部位感染的发生。

摘要预防外科手术部位感染（SSI）一直是外科技术的重要部分。

2017年版《外科部位感染预防指南》进行了要点首次更新，主要针对手术中的14个核心领域，根据最全、最广泛、最新的循证医学证据，给出了证据级别和推荐等级，最终得出了42条指南建议，这其中包括广泛应用的手术皮肤准备、无菌手术贴膜及预防抗生素使用等。

新指南较为全面地反映了SSI 预防的最新与最权威的观点，不仅更新了临床操作规范，而且有助于临床一线医生有关手术感染的观念更新，故对新指南的重要观点作一解读。

自1999年美国疾病控制与预防中心（CDC）正式颁布外科手术部位感染（SSI）预防指南至今，历经了近20年的临床实践。

一些SSI预防措施得以改进，已有强有力的循证医学证据，并在多个指南达成共识，但是有些仅为经验，指南仍然存在临床应用悬而未解的问题。

新近Berríos-T o r r es等通过分析了5487项有关SSI相关研究结果，还参考了104项外科感染的专家意见，并对上一版本引用的170项研究进行跟踪报道，主要针对手术中的14个核心领域，根据最全最广泛最新循证医学证据，给出了证据级别和推荐等级，最终得出了42条指南建议，这其中包括广泛应用的手术皮肤准备、无菌手术贴膜及预防抗生素使用等，指南研究成果发表在外科领域顶级杂志《JAMA Surgery》。

世界卫生组织（WHO）、美国美国外科感染协会（SIS）、CDC对指南发布推荐，凸显新指南的重要性和权威性。

为此，现就文献指南更新的重要观点作一解读，以引起外科同行对此重视，改进临床实践工作，探索适合我国国情的SSI预防治疗策略。

一、准备手术部位皮肤，术前沐浴可以不使用抗菌产品研究表明，术前使用杀菌剂沐浴可减少皮肤上细菌数量。

但是，2项随机对照试验对使用含40%氯己定产品沐浴是否可以降低S S I风险并未得出明确的结论。

英国国家健康与临床卓越研究所（N I C E）的S S I预防指南、英国卫生部门发布的高干预性医疗行为（HII）指南均提出使用香皂沐浴即可。

手术室十大安全目标目标一：严格防止手术患者、手术部位及术式错误目标二：严防手术物品遗留体内目标三：严格防止病人意外伤发生目标四：严防手术患者低体温目标五：手术体位安全舒适目标六：提高用药安全目标七：手术植入物安全目标八：安全、正确留置手术标本目标九：安全、正确使用电外科设备目标十：严防手术室的医院感染手术室十大安全目标及工作指引目标一：严格防止手术患者、手术部位及术式错误一、预防措施1、建立使用腕带作为手术病人身份识别标示的制度。

2、按照制度与规范，术前由手术医生在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。

3、手术病人接送程序严格遵守手术病人查对制度,交接班制度,提高对手术病人基本信息掌握的准确性。

4、建立与实施手术前确认制度，根据《江苏省护理文书规范》中的手术专科护理单。

5、按照《手术通知单》内容，病区与手术室护士对患者身份与手术名称核对，术前准备及带入手术室物品清点等三个部分进行交接核查。

6、按照《手术安全核对单》内容，在麻醉，手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者，麻醉师，手术/巡回护士执行最后确定程序后，方可开始实施麻醉、手术。

二、工作指引：1、手术前确认A.核对时间：病人离开病房前、进入手术室送入手术间前、手术开始前。

B.核对根据：病人手腕识别带、影像资料、部位标示、病人自述（或病人家属代病历述）、手术通知单。

C.核对内容：患者姓名、年龄、姓别、住院号、手术名称、诊断、部位、体位。

D.核对内容人员、时机：病人离开病房前，病房护士要认真核对病人资料，病房护士和手术室护士交接、核对；遵守手术病人查对制度。

送入手术间前，巡回护士或洗手护士核对；手术开始前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士同时执行最后确认程序，并由执行核对的手术者、麻醉师、手术/巡回护士分别签名。

E.核对方法：以主动与病人沟通的方式，让病人自己说出姓名，不适的问题或部位、肢体，并确认其叙述资料与腕带记录相符；病重、虚弱、智力不足、意识不清的与腕带记录相符。

手术部位感染预防措施手术部位感染预防措施手术部位感染（SSI）是外科患者最常见的医院感染，包括浅表切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。

其不仅增加病人痛苦，增加病人经济负担，延长住院时间，导致死亡率和再次住院率明显高于未感染者。

I类切口指手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。

因感染后预后差，涉及心脑肾肝等重要脏器，应引起医务人员的高度关注。

为有效预防与控制手术部位感染特别是I类切口感染，结合我院实际，特制定以下措施：一、手术前患者准备1、积极治疗原发疾病，特别是感染性疾病。

2、控制感染危险因素，提高患者的抵抗力。

如纠正低氧血症、低蛋白血症，控制血糖、鼓励病人戒烟等。

3、尽量缩短病人术前等待日。

4、提倡手术前夜用抗菌药皂洗澡。

5、采用正确的术前皮肤准备方法：①用消毒皂沐浴。

②尽可能不除毛发，如果需除毛发尽可能在术前剪毛。

③严格进行手术区皮肤消毒，注意消毒范围与顺序。

④铺无菌巾之前应对手术部位做标记，铺巾后不得移动无菌巾。

无菌巾力求干燥，提倡使用防渗透材质的无菌巾。

6、对于肠道手术需要做肠道准备的患者，应口服抗菌药物。

二、手术工作人员准备11、进入手术室前应修剪指甲，除去各类手部饰品，不可涂指甲油；2、正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套和规范的外科刷手；3、有感染的人员不得进入手术室，在未治愈前不应进行手术操作。

三、围手术期预防性抗菌药物的使用1、I类切口：手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、眼内手术等；（3）有植入物的`手术，如骨折固定器植入等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。

2、需用抗菌药物预防感染者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药。

手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

第一篇无菌技术1、概述1。

1目的为手术医务人员、医院感染管理者和卫生行政部门提供手术室无菌技术的相关知识和操作规范,以规范手术过程中的无菌技术操作，保障患者健康权益。

1.2范围1.2。

1本指南包括外科手消毒、穿无菌手术衣、戴无菌手套、铺置无菌器械台及传递手术器械的相关基础知识、操作流程、注意事项等内容。

1。

2.2本指南既对手术室护士的日常工作和具体操作行为具有指导作用,也对手术室管理者加强科室管理及相关的教育培训具有重要参考价值。

2、名词术语2。

1手卫生手卫生(hand hygiene）为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2。

2外科手消毒外科手消毒（surgical hand antisepsis）是外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程.使用的手消毒剂常具有持续抗菌活性.2.3常居菌常居菌（resident skin flora）是指能从大部分人体皮肤分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械地摩擦清除。

如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。

一般情况下不致病。

2.4暂居菌暂居菌（transient skin flora）是指寄居在皮肤表层,常规洗手容易被清除的微生物。

直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。

2.5皂液皂液（liquid soap)是指不含消毒剂的清洁剂，或仅含有很低浓度的、仅起防腐作用的抗菌剂。

2.6手消毒剂手消毒剂(hand antiseptic agent）是用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氧己定、碘伏等。

2.6.1速干手消毒剂速干手消毒剂(alcohol-based hand rub)是含有醇类和护肤成分的手消毒剂.包括水剂、凝胶和泡沫型。

2.6.2免冲洗手消毒剂免冲洗手消毒剂(waterless antiseptic agent）是主要用于外科手消毒，消毒后不需要用水冲洗的手消毒剂。

手术部位感染（surgicalsiteinfection，SSI）是指发生在手术切口、深部器官和腔隙的感染，是中低收入国家最多见、最高发的卫生保健相关感染（healthcare⁃associatedinfection，HAI），总体发生率达11.8%（1.2%~23.6%）；而在高收入国家，SSI发生率在1.2%~5.2%之间。

虽然SSI的发生率在高收入国家明显降低，但依然是第二常见的HAI。

术前、术中和术后一系列措施均可降低SSI风险。

现有影响力较大的SSI预防指南均来自欧美发达国家的研究机构，如1999年美国疾病控制预防中心（CenterforDiseaseControlandPrevention，CDC）发布SSI预防指南，其在2017年进行了更新。

2008年，英国国家卫生与临床优化研究所（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE）发布了SSI预防与治疗的指南。

2014年，美国医疗保健流行病学学会（SocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica，SHEA）更新了2008年其发布的指南。

2016年，世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）发布了预防SSI的全球指南。

我国卫生健康委员会也在2010年发布了《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》。

虽然目前SSI预防指南或规范众多，但是不同指南预防SSI的措施尚未达成共识。

为此，中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组、中国医师协会外科医师分会肠瘘外科医师专业委员会组织国内部分专家，经过反复多次讨论和修改，结合中国临床实践，制定了《中国手术部位感染预防指南》，探索适合我国国情的SSI防控策略，供同道参考。

一、循证医学证据质量等级在总结国内外研究进展及专家经验的基础上，按照循证医学的原则进行深入的论证，最终形成本指南，旨在为SSI的预防提供参考。

题目：手术部位感染管理规程编号：IC-01-018页码：4-1附件：颁布者：邱家达首次颁发日期：2017-2-28批准人：邱家达修改日期：上次回顾日期：下次回顾日期：1目的为降低外科手术部位医院感染发生率，提高医疗护理质量。

根据卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》2010年版、《医院感染管理办法》、中华医学会《外科手术部位预防感染指南》制定本文件，是临床医护人员共同遵守的制度，制定本管理规程。

2标准2.1手术前2.1.1确定病人所有部位有无感染，如有感染先予治疗及控制；积极治疗及纠正可引起感染的危险因素，如纠正低氧血症、低蛋白血症、水电解质的不平衡、贫血、控制病人血糖等，提高机体抵抗力。

2.1.2尽可能缩短病人手术前住院天数，尽量少于3天。

2.1.3评估病人营养状况，改善营养不良。

2.1.4正确准备手术部位皮肤，术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

2.1.5消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求。

如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。

2.1.6如需预防用抗菌药物时，静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度（剖宫产术在结扎脐带后给药）。

万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。

需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

2.1.7若无禁忌症，术前应使用抗菌药皂洗澡。

2.1.8手术人员要严格按照《清洁洗手、手消毒（快速手消毒）、外科洗手操作规程》进行外科手消毒。

2.1.9工作人员正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套和规范的外科洗手。

2.1.10有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

四川省药事管理质量控制中心川药事质控2017－0３四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则(试行) 为继续促进围手术期抗菌药物得临床合理使用,根据《抗菌药物临床应用指导原则(20１５年版)》结合四川省实际情况,四川省药事管理质量控制中心进一步细化了围手术期预防性应用抗菌药物得原则,制定了本实施细则,以利于推进抗菌药物临床合理使用工作、一、预防用药目得主要就是预防手术部位感染,包括浅表切口感染、深部切口感染与手术所涉及得器官/腔隙感染,但不包括与手术无直接关系得、术后可能发生得其她部位感染。

二、预防用药原则抗菌药物得预防性应用并不能代替严格得消毒、灭菌技术、精细得无菌操作与手术技巧,也不能代替术中保温与血糖控制等其她预防措施。

对于择期手术患者,一般术前住院日≤3天。

1.清洁手术(Ⅰ类切口):手术脏器为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤, 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通得器官。

手术部位无污染,通常不需预防性使用抗菌药物。

但Ⅰ类切口手术在下列情况时可考虑预防用药:①手术范围大、手术时间长、污染机会增加;②手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术等;③异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等;④有感染高危因素如高龄(≥70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其就是接受器官移植者、长期使用免疫抑制剂、长期大剂量使用糖皮质激素、获得性免疫缺陷疾病等)、营养不良等患者、２.清洁-污染手术(Ⅱ类切口):手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术部位引致感染,故此类手术一般需预防用抗菌药物、3、污染手术(Ⅲ类切口):已造成手术部位严重污染得手术、此类手术需预防用抗菌药物、4、污秽—感染手术(Ⅳ类切口):在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物,术中、术后继续,此不属于预防应用范畴。

三、抗菌药物品种选择1、根据手术切口类别、可能得污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。

（外科）手术部位感染（SSI）指的是发生在切口、深部器官和腔隙的感染。

在2006～2009 年期间，美国 SSI 发生率为 1.9%。

SSI 严重影响患者预后，并增加人力和物力的支出。

因此有效预防 SSI 发生至关重要。

时隔 18 年，2017 版手术部位感染预防指南终于问世，美国 CDC（疾病预防控制中心）、WHO（世界卫生组织）、美国外科感染协会，同时对指南发布推荐。

全文更新刊登于近期的外科顶级杂志 JAMA Surgery 杂志上（IF：7.965，在全球外科专业杂志排名第二）。

令人不得不瞩目的是，新版指南的推荐内容可谓具有颠覆性。

另外，该指南不仅针对其老版（1999 版）提出的问题一一给予反馈，而且还与其它临床指南内容相对比，总之目的是为临床医生的决策提供更详实的参考信息。

本文取其核心部分给大家介绍。

指南推荐的评价标准 :该指南所提出的建议采用下列标准系统进行分类：IA：强烈推荐，高质量至中等质量的证据支持临床净利益或损害。

IB：强有力的建议，低质量的证据表明临床受益或损害；或是公认的临床实践仅有低到非常低质量的证据支持。

IC：国家或联邦法规要求的强有力建议。

II：薄弱建议，由低质量证据支持临床获益和危害。

无推荐 / 未解决的问题：仅有低到非常低质量的证据，尚未能权衡利益和危害，或没有公布的研究结果，衡量某一干预措施的风险和益处。

指南核心要点:该指南核心部分包括：静脉抗生素预防性使用、非静脉抗生素预防使用、血糖控制、正常体温、吸氧、消毒剂。

（为了方便阅读，本文对此进行重新编号。

）1.静脉抗菌药物预防性使用1.1仅在现有临床指南推荐时术前预防使用抗生素。

并且使在划切口时血清和组织中的药物浓度已达到杀菌浓度。

（IB- 强烈推荐；公认措施）1.2 不需要根据临床结果调整术前抗菌药物使用时机。

（无推荐 / 未解决的问题）1999 版指南及其他临床指南推荐仅在必要时单次静脉使用抗生素。

对于大多数预防性抗生素，1999 年指南推荐术前定时应用，使做切口时血清和组织中的药物浓度已达到杀菌浓度。

二0一七年一月十八日Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物管理实施细则一、总则（一）为规范我院Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物（下称预防用药）的管理，促进合理用药，减少细菌耐药，达到医院等级评审指标要求，依据《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指叶永健江世林黄小华曾广花胡志伟郑清华王亮军袁珍娥二、预防性用药的适应证（一）Ⅰ类切口手术预防性用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。

（二）Ⅰ类切口手术范围及名称：1.Ⅰ类切口手术范围：包括甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、内眼手术和冠脉造影等血管介入诊断，以及心脏、颅脑、膝髋关节、肾脏手术。

2.Ⅰ类切口手术名称：（1）甲状腺手术：甲状腺切除术、甲状腺部分切除术、甲状腺-斜（8）开颅手术：颅内肿瘤切除术、脑膜瘤切除术、颅内血肿清除术、脑内血肿清除术、颅内血肿引流术、颅内血管成形术、开颅探查术、脑室切开引流术；（9）眼科手术：白内障囊外摘除术、晶状体单纯抽吸囊外摘除术、经颞侧晶状体囊外摘除术、睑内翻矫正术、睑外翻矫正术、眼睑重物切除术、青光眼睫状体冷凝术；（10）心脏手术：瓣膜置换术、瓣膜修补术、瓣成形术、瓣切开扩张术、心脏乳头肌修补术、主动脉瓣膜下环切除术、房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、卵圆孔未闭修补术、心内膜垫缺损修补以默认维护。

3.Ⅰ类切口手术原则上不预防使用抗菌药物，仅在下列情况时考虑预防用药，并在病历中详细记录：1手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术﹥3h、污染机会多；2手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；3异物植入术，如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等；4有感染高位因素者，如高龄（＞70岁）、糖尿病、恶性肿瘤、营养不良等；-内仅限用于泌尿系手术；氨基糖苷类有耳、肾毒性，不主张预防用药；大环内酯类属抑菌药；糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的科室进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素。

第一部分医院感染基本知识1、什么是医院感染？医院感染是指住院病人在医院内（入院48小时后）获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。

2、根据引起医院感染病原体来源的不同，医院感染分哪两类？（1）外源性感染：又称交叉感染。

（2）内源性感染：又称自身感染。

3、医院感染的危险因素有哪些？新诊疗技术的开展、各种侵袭性操作、住院时间长、长期应用广谱抗生素、慢性基础疾病如肿瘤、糖尿病等。

4、医院感染的易感人群有哪些？（1）机体免疫机能严重受损者。

（2）婴幼^儿及老年人。

（3）接受放化疗和免疫抑制剂治疗者。

（4）长期使用广谱抗菌药物者。

（5）接受各种侵袭性操作的患者。

（6）住院时间长者。

（7）手术时间长者。

（8）营养不良者。

5、哪些情况属于医院感染？（1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

（2）本次感染直接与上次住院有关。

（3）在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。

（4）新生^儿在分娩过程中和产后获得的感染。

（5）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。

（6）医务人员在医院工作期间获得的感染。

6、哪些情况不属于医院感染？（1）皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

（2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

（3）新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形彳体病、水痘等。

（4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

7、呼吸机相关性肺炎应如何诊断？（1）病人施行人工机械通气（MIV）治疗后可解除乂卜48小时内发生的肺部感染，患者出现粘痰，肺部啰音，并伴发热，或白细胞总数和（或）嗜酸性粒细胞比例增高，或X线显示肺部有炎性浸润性病变。

2017年外二科三季度医院感染质量管理会一、工作计划（P）：根据二级医院等级评审要求，进一步规范手卫生管理，提高医务人员职业卫生防护意识，确保手卫生和医院感染管理质量，为患者提供清洁安全的医疗环境，保障医疗安全。

按照院感相关规章制度及二甲医院复审的要求，相关工作目标、计划如下：1.手卫生依从性≥60%，且正确率应该≥80%，手卫生知识知晓率100%；2.住院患者抗菌药物使用率≤60%；门诊抗菌药物使用率≤20%；3.二级医院感染发病率≤4%，I类手术切口感染率≤%；类切口预防性抗菌药物使用率<50%，一般在24h内，不超过48小时；一、二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛）使用率>80%；5.感染患者病原微生物送检率>50%；6.科室进行一次“手卫生知识培训及洗手考核”培训。

二、实施（D）：1.科主任、护士长督导临床医生执行院感相关制度、措施，指导对院感病历及感染环节进行监测、防控，督导医院感染病例的上报、监测流行趋势，督促抗生素的合理应用，监测耐药菌情况，加强院感知识培训，督促无菌操作、手卫生、职业防护等制度的落实；2院感医生、院感护士应根据医院感染管理指导手册、工作手册，及时、按时完成本职工作，及时完成工作手册的书写，对院感管理会议、培训记录进行记录。

对职业暴露、手卫生管理、科室院感自查、多重耐药菌患者登记、科室院感活动等相关工作及时进行督导、监测、登记、管理；3临床医生：严格执行手卫生、无菌操作技术规程，按照抗菌药物临床应用原则并合理使用抗生素，掌握医院感染诊断标准，发现院感应及时上报并送检培养，积极参加院感知识培训，掌握自我防护与锐器伤处理知识，正确处理医疗废物等。

三、检查（C）：1.手卫生依从性为%、正确性%；其中医生手卫生依从性、正确性分别为：%、%，护士手卫生依从性、正确性分别为%、%。

2.住院患者抗生素使用率%（4、5、6月分别为%、%、%），门诊抗生素使用率%（4、5、6月分别为%、%、%）。