下载文档原格式
心脏瓣膜采用胸腔镜下手术和传统开胸手术的效果对比发表时间：2017-12-26T09:37:42.853Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2017年6月第12期作者：王小康程翔[导读] 对符合胸腔镜下手术治疗的心脏瓣膜患者提供胸腔镜微创手术治疗，能够保证患者临床治疗效果的同时，有效降低术后感染风险，提高患者的生活质量。
山东省威海市立医院 264200【摘要】目的：比较心脏瓣膜采用胸腔镜下手术和开胸手术效果。
方法：随机抽取我院40例患者为研究对象，分为两组，对比两组治疗情况。
结果：胸腔镜组患者的术中体外循环时间、主动脉阻断时间、ICU入住时间和术中出血量均明显优于常规组，并发症低于常规组。
结论：胸腔镜下手术应用价值高。
【关键词】心脏瓣膜；胸腔镜下手术；开胸手术胸腔镜手术是近代医疗技术不断发展的产物，其使用现代高清摄像技术和配套手术治疗设备，在患者胸壁或微切口的情况下完成复杂度较高的胸外科手术。
在行胸腔镜下手术时，主刀医师通过特殊医疗摄像镜头，清楚观察患者胸腔情况。
胸腔镜手术能够放大患者体内病变位置的细微结构，有效提高临床治疗判断正确率，间接提升治疗效果[1]。
而心脏瓣膜在心外科属于常见病症，胸腔镜手术在多种配套心脏设备支持下，能够有效克服心脏瓣膜患者手术治疗存在的常规缺陷，提高患者治疗效果。
我院就胸腔镜下手术和传统开胸手术提出本次研究。
1基本资料与方法1.1基本资料随机抽取我院2014年1月到2016年1月间收治的心脏瓣膜疾病患者40例进行本次研究，40例患者中有男性患者26例，女性患者14例，年龄分布在40岁到71岁，平均年龄为（51.5±4.2）岁。
所有患者均经过心脏彩超和动态心电图诊断，符合心脏瓣膜疾病临床诊断标准。
将40例患者按入院编号随机均分为常规组和胸腔镜组，每组20例。
两组患者临床基本资料经严格比较，未见明显差异，具有可比性。
1.2纳入标准本次研究所选患者均符合心脏瓣膜病症临床诊断标准，心功能分级中，有21例患者属于I级，14例患者属于II级，5例患者属于III级；左心室射血分数为（0.62±0.03）。
DOI：10.3969/j.issn.l007-5062.2021.02.015•临床论著•房间隔缺损经胸与经皮封堵的单中心对比研究丁诗力王云［摘要］目的：比较先天性房间隔缺损的经胸与经皮封堵治疗，分析术前及术中、术后岀现的并发症,对比两种手术的临床疗效及优缺点，为选择微创手术方式提供参考。
方法：回顾宁夏医科大学总医院心脏中心心脏大血管外科,2014年1月至2018年12月期间，收治的先天性房间隔缺损经微创手术封堵的患者，根据接受的手术方式的不同分为两组:经胸组患者接受食道超声引导下经胸小切口封堵，经皮组患者接受放射线引导下经皮导管封堵。
根据术前、术后的心脏超声、心电图、胸X线片检查结果，收集患者年龄、体质量、住院时间、费用、缺损直径、使用封堵器直径、手术成功率、术后并发症，对所收集的数据进行统计学分析，对比两种术式的优缺点。
结果：本研究共纳入患者315例。
经胸组161例，经皮组154例。
两组患者的房间隔缺损直径及使用封堵器直径差异无统计学意义(P>0.05)。
其中经胸组封堵失败3例，经皮组封堵失败1例,手术成功率差异无统计学意义(P>0.05)。
对于年龄、体质量，经胸组小于经皮组，差异有统计学意义(P<0.01),住院费用经胸组低于经皮组(P<0.05),手术时长及住院天数经胸组长于经皮组(P<0.05)。
在术后并发症方面，经胸组胸腔积液、气胸及肺部炎症明显高于经皮组(P<0.05),但是残余分流、心律失常、肺动脉高压、心包积液、瓣膜反流两组差异无统计学意义。
结论：经皮封堵手术时间短，并发症少且术后恢复快。
经胸小切口封堵术也可有效、安全的封堵房间隔缺损，而且在年龄、体质量上有更广泛的适应范围，更易于开展，但是在胸腔积液、气胸及肺部炎症发生率较高是其存在的问题,应恰当选择适应证。
［关键词］先天性心脏病;房间隔缺损;经胸封堵;经皮封堵［中图分类号］R54［文献标志码］A［文章编号］1007-5062(2021)02-180-04Comparative study of transthoracic and percutaneous closures of atrial septal defect in a single centerDING Shili,WANG Yun Ningxia Medical University,Yinchuan750004,China［Abstract］Objective:To compare and analyze the advantages and disadvantages of transthoracic andpercutaneous closures of atrial septal defect,and to provide a reference for the choice of two minimally invasiveapproaches.Methods:Patients who underwent surgical closure of atrial septal defect from January2014to December2018in Cardiovascular Surgery of General Hospital of Ningxia Medical University were reviewed.Theywere divided into two groups which are the transthoracic group and the percutaneous group.The data of patientwere collected in terms of age,weight,length of stay,cost,defect diameter,diameter of occlude,surgical success rate,postoperative complications,echocardiography,electrocardiogram,chest radiograph.Based on thestatistical result,the clinical effects of the two different surgical method were compared and analyzed.Results:Of315patients enrolled in this study were161cases in the transthoracic group,and154cases in the percutaneous group.There were no significant differences of the diameter of atrial septal defect and the diameter of occluder(P>0.05).There were3cases of failure in the transthoracic group and1cases of failure in the percutaneous group.There were no statistical differences in the success rate between two groups(P>0.05).The age andweight in transthoracic group are significantly smaller than in percutaneous group(P<0.01).The cost of hospitalization in the transthoracic group is significantly lower than in the percutaneous group(P<0.05).The time作者单位：750004宁夏医科大学(丁诗力)；宁夏医科大学总医院心外科(王云)通信作者：王云，主任医师，博士，硕士研究生导师，研究方向：心脏、大血管外科。
开胸手术与胸腔镜手术治疗先天性心脏病的疗效对比分析摘要】目的对比分析开胸手术与胸腔镜手术治疗先天性心脏病的疗效。
方法根据患者的意愿将43 例先天性心脏病患者分成2 组，其中观察组19 例，接受胸腔镜手术；对照组24 例，接受开胸手术。
现比较两组患者的疗效。
结果两组患者体外循环时间，升主动脉阻闭时间以及术后呼吸机辅助时间差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者术后胸腔引流量显著少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后住院时间显著短于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
两组患者并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。
结论胸腔镜手术可以安全可靠地治疗先天性心脏病，该术式值得临床上应用与推广。
【关键词】开胸手术；胸腔镜手术；先天性心脏病胸腔镜手术是始于20 世纪90 年代的微创外科手术之一[1]，目前已应用于多种心脏病的外科治疗。
本研究即旨在对比分析开腹手术与胸腔镜手术治疗先天性心脏病的疗效，现报道如下。
1.资料与方法1.1 一般资料43 例先天性心脏病患者，包括房间隔缺损18 例，室间隔缺损 25 例；术前心功能NYHA 分级为Ⅱ级33 例，Ⅲ级10 例；男性27 例，女性16 例；年龄5.5~18.5 岁，平均（12.8±5.9）岁；体重 18.4~57.3Kg，平均（38.1±11.7）Kg；心胸比率0.43~0.59，平均（0.51 ±0.04）。
根据患者自己的意愿将他们分成2 组，其中观察组19 例患者，包括房间隔缺损8 例、室间隔缺损11 例，接受胸腔镜手术；对照组24 例患者，包括房间隔缺损10 例、室间隔缺损14 例，接受开胸手术。
两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。
1.2 手术方法胸腔镜先心病修补术步骤如下:①手术者置患者于仰卧位，给予患者单腔或双腔气管插管下全麻。
②手术者抬高患者右胸30°，并对其股动脉、股静脉进行插管，建立体外循环。
胸腔镜与开胸手术治疗先天性心脏病的对照研究摘要目的：观察研究胸腔镜与传统开胸手术治疗先天性心脏病的临床治疗效果。
方法：选取我院收治的先天性心脏病患者56例，根据监护人或患者意愿分为腔镜组26例和传统组30例，腔镜组施行完全胸腔镜下手术，传统组采用常规直视下开胸手术。
观察比较两组患者的升主动脉阻断时间、体外循环时间、术后呼吸机辅助呼吸时间、术后住院时间、手术时间、胸腔引流量和术后并发症等。
结果：腔镜组胸腔引流量和术后住院时间明显优于开胸组（P＜0.05），而两组其它各方面的比较无统计学意义（P>0.05）；经随访两组患者心功能均I级。
结论：全胸腔镜下治疗先天性心脏病，可减少创伤、缩短住院时间、并具有显著美容效果等优点，值得临床推广应用。
ABSTRACT Objective：To analyze clinical therapeutic effect of both thoracoscopic surgery and the traditional open chest surgery in the treatment of congenital heart disease. Methods：Fifty-six patients with congenital heart disease hospitalized in our hospital were selected and divided into a laparoscopic group with 26 cases and a traditional group with 30 cases based on supervisor or patient wish. Patients underwent totally thoracoscopic surgery in the laparoscopic group while a conventional open chest surgery in the traditional group. The times for ascending aortic clamping，cardiopulmonary bypass （CPB），postoperative mechanical ventilation，postoperative hospitalization and operation and the bleeding volume and postoperative complications were compared between two groups. Results：The volume of chest drainage and the time for postoperative hospital stay were significantly reduced in the laparoscopic group （P＜0.05）while the comparisons of other aspects had no significant difference between two groups （P>0.05）. The cardiac function of all patients could be confirmed as grade I after follow up. Conclusion：The treatment of congenital heart disease under thoracoscopy is worthy of clinical application because it can reduce the trauma，shorten the time of hospitalization and also has cosmetic advantage.KEY WORDS thoracoscopy；open chest surgery；congenital heart disease；cardiopulmonary bypass电视胸腔镜在心脏外科的治疗应用中已经有十余年历史，其手术种类最初为动脉导管钳闭术，后经不断的发展，现包括房间隔缺损修补、室间隔缺损修补、二尖瓣置换术、二尖瓣成形及冠状动脉搭桥术等多种手术形式[1]。
房间隔缺损是一种常见的先天性心脏病，其发病率约占先天性心脏病的10%～15%[1]，传统治疗方法是正中开胸行体外循环（CPB）下心内直视房间隔缺损修补术，但其手术创伤大，术后并发症多，患者恢复慢，有一定的局限性。
微创手术很好地弥补了传统开胸手术的不足，目前针对房间隔缺损常用的微创术式主要有右胸小切口手术、胸腔镜下手术以及达芬奇机器人辅助手术[2]。
本文将右胸小切口手术与胸腔镜下手术作对比，探讨研究两种手术方式在房间隔缺损治疗中的安全性与可行性。
1 资料与方法1.1 临床资料和分组收集2019 年在我院行CPB 下房间隔缺损修补术的60 例患者的临床资料，其中同期行三尖瓣成形术8 例，同期行二尖瓣成形术7 例。
纳入标准：（1）均经心脏彩色超声检查确诊为房间隔缺损，且有外科手术适应证；（2）无合并其它重要脏器功能损害；（3）心功能分级（NYHA）Ⅰ～Ⅲ级。
排除标准：（1）合并肺部疾病；（2）凝血功能障碍患者；（3）内分泌功能异常；（4）合并有其它先天性心脏病。
按手术方式的不同将患者分为两组：右胸小切口组（RMT 组，31 例），其中男11 例，女20 例，年龄（44.5±11.5）岁；胸腔镜手术组（VATS 组，29 例），其中男12 例，女17 例，年龄（46.5±12.7）岁。
1.2 手术方法RMT 组：左侧卧位，右上肢悬吊于麻醉架上，于腋中线和腋前线间取垂直或稍前斜切口，长6～12 cm，经第4 肋骨下缘骨膜下进胸（也可取第4 肋间上缘即第3 肋间）。
将肺脏压向后方，于膈神经前1.5 cm 处纵行剪开心包，悬吊心包，建立CPB，在心脏跳动下或停跳下完成房间隔缺损修补术。
经第3 肋间手术时升主动脉显露好，但下腔静脉暴露差，对于下腔型房间隔缺损不可取。
而经第4 肋间手术时升主动脉显露较深，经悬吊后可上下兼顾，较多采用。
VATS 组：患者采取仰卧位，右侧背部垫高20°～30°。
全胸腔镜与传统开胸手术治疗膜周部室间隔缺损的对比研究李俊红;木拉提;阿布都乃比;徐学增;张明明;艾克拜尔;艾力【期刊名称】《中国微创外科杂志》【年(卷),期】2018(018)006【摘要】目的探讨全胸腔镜手术治疗膜周部室间隔缺损的临床疗效. 方法回顾性分析2015年1月~2017年1月50例膜周部室间隔缺损的临床资料,其中全胸腔镜组21例,传统开胸组29例,比较2组体外循环时间、主动脉阻断时间、手术时间、胸腔引流量、使用血制品的例数、重症监护室停留时间、术后呼吸机辅助时间及住院时间. 结果全胸腔镜组体外循环时间[(65.1±15.0)minvs.(49.0±10.7)min,t=4.435,P=0.000]和主动脉阻断时间[(47.3±12.2)minvs.(39.6± 11. 2)min,t=2. 311,P=0. 025]明显长于传统开胸组,胸腔引流量[(96. 4 ± 41. 1)ml vs. (260. 9 ± 128. 3)ml,t= -5. 655,P=0. 000]、术后使用血制品的例数[14. 3% (3/21) vs. 62. 1% (18/29), χ2=11. 416,P=0. 000]、住院时间[(5. 3 ± 1. 1) d vs. (8. 2 ± 1. 6)d,t= -7. 161,P=0. 000]明显少于/短于传统开胸组,2组手术时间、术后呼吸机辅助时间及ICU停留时间差异无统计学意义(P>0. 05). 结论与传统开胸手术比较,胸腔镜下膜周部室间隔缺损修补术安全可靠,创伤小,恢复快,节约用血,可作为优先选择的术式.%Objective To evaluate the clinical efficacy of total thoracoscopic surgery for perimembranous ventricular septal defect (VSD). Methods A retrospective analysis of clinical data of 50 cases of perimembranous ventricular septal defect from January 2015 to January 2017 was made. Among them, there were 21 cases of total thoracoscopic group and 29 cases of traditional thoracotomy group. Thecardiopulmonary bypass (CPB) time, aortic clamping time, operation time, postoperative thoracic drainage, number of used blood products, postoperative hospital stay, postoperative ventilator assistance time and duration of intensive care unit stay were compared between the two groups. Results Compared with the traditional thoracotomy group, the total thoracoscopic group had prolonged CPB time [(65. 1 ± 15. 0) min vs.(49. 0 ± 10. 7) min, t=4. 435, P=0. 000], longer aortic clamping time [(47. 3 ± 12. 2) min vs. (39. 6 ± 11. 2) min, t=2. 311, P=0. 025], less postoperative thoracic drainage [(96. 4 ± 41. 1) ml vs. (260. 9 ± 128. 3) ml, t= -5. 655, P=0. 000], less postoperative use of blood products [14. 3% (3/21) vs. 62. 1% (18/29), χ2=11. 416, P=0. 000], and shorter postoperative hospital stay [(5.3 ± 1. 1) d vs. (8. 2 ± 1. 6) d, t= -7. 161, P=0. 000]. There was no statistically significant difference between the two groups in terms of operation time, postoperative ventilator assistance time, and duration of intensive care unit stay (P>0. 05). Conclusions Compared with the traditional median thoracotomy, total thoracoscopic repair for perimembranous VSD is safe and reliable, with less trauma, quicker recovery, and less blood transfusion. It can be used as a preferred surgical intervention.【总页数】4页(P505-508)【作者】李俊红;木拉提;阿布都乃比;徐学增;张明明;艾克拜尔;艾力【作者单位】新疆医科大学第一附属医院心脏外一科,乌鲁木齐 830054;新疆医科大学第一附属医院心脏外一科,乌鲁木齐 830054;新疆医科大学第一附属医院心脏外一科,乌鲁木齐 830054;第四军医大学西京医院心血管外科,西安 710032;新疆医科大学第一附属医院心脏外一科,乌鲁木齐 830054;新疆医科大学第一附属医院心脏外一科,乌鲁木齐 830054;新疆医科大学第一附属医院心脏外一科,乌鲁木齐830054【正文语种】中文【相关文献】1.应用偏心型和对称型封堵器介入治疗小儿膜周部室间隔缺损的对比研究 [J], 李俊杰;张智伟;钱明阳;李渝芬;王树水2.应用国内外不同封堵器介入治疗小儿膜周部室间隔缺损疗效及护理对比研究 [J], 赵艳莉;黄珊珊3.Amplatzer膜部封堵器与开胸手术治疗膜周部室间隔缺损的疗效比较 [J], 徐新利;王敏;贺成光4.Amplatzer封堵器治疗膜部或膜周部室间隔缺损围手术期护理 [J], 李琰;马晖;厉红;李田昌5.使用Amplatzer膜周部室间隔缺损封堵器经导管封闭婴儿和儿童的膜周部室间隔缺损 [J], Thanopoulos B.(V.) D.;Rigby M.L.;Karanasios E.;黄欣因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
三种微创小切口在先天性心脏病手术中的应用李小波,朱 峰,潘良彬,何 江,赵 敏,何 强(上海交通大学医学院苏州九龙医院心脏外科,江苏苏州,215021) 关键词:微创小切口;先天性心脏病;手术;应用 中图分类号:R 65412 文献标识码:A 文章编号:1672Ο2353(2008)06Ο0082Ο02 2006年1月～2007年12月作者采用三种微创小切口共完成先天性心脏病矫治术129例,现就手术方式及效果探讨如下。
1 临床资料本组129例,占同期心脏手术的49.8%(129/259),男78例,女51例,年龄1～26岁,平均(5.7±11.3)岁;体重7～58kg ,平均(19.2±14.5)kg;均根据患者临床表现、心电图、胸部X 线片及超声心动图检查明确诊断,术中探查均与术前诊断相符合。
心内畸形包括:动脉导管未闭19例、房间隔缺损35例、室间隔缺损66例、肺动脉瓣狭窄4例、法乐氏四联征5例。
合并畸形包括:动脉导管未闭4例、二尖瓣关闭不全2例、三尖瓣返流7例、部分型肺静脉异位引流1例、永存左上腔3例、右心流出道异常肌束3例。
手术方法:依据心内畸形和手术方式分为A 、B 、C 3组。
A 组:经左腋窝小切口结扎动脉导管未闭19例。
气管插管复合静脉麻醉,右侧卧位,术者戴手术放大镜(最好配头灯)左侧腋窝胸大肌与前锯肌之间皮肤横切口4～6cm ,经3肋间进胸,在控制降动脉压下常规结扎动脉导管,术后清醒即拔除气管插管,麻醉苏醒室观察一小时后回病房恢复室。
B 组:经右腋下小切口浅低温体外循环心脏跳动下心内直视房间隔缺损修补术35例、中低温体外循环下心内直视室间隔缺损修补术61例,其中膜部室间隔缺损53例、嵴下型室间隔缺损5例、干下型室间隔缺损3例,室间隔缺损直径4～15mm 。
左侧卧位,右腋下小切口,第四肋间进胸,用湿纱布将肺向后推开,在右膈神经前2cm 处纵行切开心包,上至接近升主动脉之心包反折,下至下腔静脉开口并悬吊,常规建立体外循环,浅低温不停跳或中低温心脏停跳下心内畸形矫治同常规手术方法。
胸腔镜下房室间隔缺损修补术的手术配合魏凯静;于恩杰;刘丹丹【期刊名称】《天津护理》【年(卷),期】2010(018)001【总页数】2页(P22-23)【关键词】胸腔镜;房间隔缺损;室间隔缺损;手术【作者】魏凯静;于恩杰;刘丹丹【作者单位】泰达国际心血管病医院,天津,300457;泰达国际心血管病医院,天津,300457;泰达国际心血管病医院,天津,300457【正文语种】中文【中图分类】R473.6传统心脏直视手术需劈开胸骨,建立体外循环,手术创伤大。
而全胸腔镜心脏外科手术〔1〕(total thoracoscopic cardiac surgorg,T TCS)的最大优点在于不开胸的前提下保证手术效果,最大可能减少手术创伤,不须切断肌肉,可以分离肋间肌肉入胸,不用开胸器,无骨骼损伤,创伤小恢复快,手术后疼痛轻〔2〕。
我院进行了4例胸腔镜下心脏手术,均取得了较好的效果。
现介绍如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组4例,男2例,女2例,年龄3～13岁,体重16.5～42 kg。
其中 3例室间隔缺损,膜周部5～8 mm,1例房间隔缺损,10 mm,均为左向右分流。
1.2 手术方法采用单腔气囊内插管,静吸复合全麻,患者取仰卧位,右侧垫高30度。
右侧腹股沟纵切口,分离股动、静脉,体重≥35 kg患者经股静脉插入双极管建立体外循环。
体重＜35 kg患者采用股动脉、股静脉、上腔静脉插管建立体外循环。
分别于右胸骨旁第3肋间(2孔)、右近腋前线1 cm第3肋间(3孔)、右侧锁骨中线第6肋间(1孔)经胸腔镜下确定右膈神经的位置,从右膈神经的上方切开心包,上至升主动脉根部,下至下腔静脉根部。
体外循环开始后,套带法阻断上、下腔静脉,阻断钳钳闭升主动脉,冷晶体心脏停跳液顺行灌注保护心肌后完成手术。
2 术前护理2.1 心理护理胸腔镜下心脏手术是一项新技术,尚未被广大患者所接受,术前心理护理尤为重要。
访视中针对家属阐明此项技术与传统手术方法的不同,及其开展的成熟性,安全性及优点。
全胸腔镜下房间隔缺损等手术操作规范(总5页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--全胸腔镜下房间隔缺损等手术操作规范一、手术适应症和手术前评估非机器人全胸腔镜心脏手术的手术适应症与开胸直视手术的手术适应症基本相同，但须具备有胸腔无疾病和手术史，双侧股动脉、股静脉无畸形。
非机器人全胸腔镜心脏手术前评估标准与其它心脏手术大致相同，但是腔镜手术由右侧胸壁进入胸腔完成手术操作，既往有右侧胸腔手术史或有胸膜粘连病史的病人不适宜选择腔镜手术，胸部X光片或胸部CT排除胸部疾患，同时观察右侧隔顶的高低，对胸部三孔的设计有参考价值。
手术前彩色多普勒超声检查骼、股动脉和静脉，排除其发生畸形情况，否侧外周体外循环将无法建立。
手术前常规检测肺功能，排除不能耐受单肺通气患者，也不适宜选择腔镜手术。
二、麻醉管理（一）病人体位病人仰卧位，右侧略垫高15-200，右上肢采用右肘关节功能位，肩关节后伸固定手术床，可有效减少上肢并发症，不影响手术操作。
前后胸壁粘贴软除颤电极以备电击除颤。
（二）通气管理腔镜手术的术中通气区别于常规开胸手术，采用双腔气管插管或单腔气管插管，在胸腔内操作时进行单肺通气。
小儿无双腔管，采用单腔气管插管，则需要采用低潮气量通气，使术侧肺相对萎陷，以利进行手术操作，通过调整呼吸模式（高频低潮气量通气模式以保持有效分钟通气量）或体外循环并行来满足手术野暴露的需要。
（三）监测必须配有心脏手术的标准监测：包括心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳、鼻咽温或直肠温、尿量、有创血压、中心静脉压。
其他选择性监测如肺动脉压监测、混合静脉饱和度监测、心输出量监测，食道超声心动图等可根据病情选择。
监测和麻醉管理的目标是血液动力学平稳和提供相对清晰的操作空间和视野。
三、外周体外循环的建立和管理体外循环的基本功能：一是旷置心脏，保持心脏内无血，实现心内操作；二是临时代替自身心肺功能，保持全身组织的血液循环和组织的氧供。
《心脑血管病防治*017年8月第17卷第4期263 ••论著•胸腔镜下与常规开胸房间隔缺损修补术临床对比分析吕君其，李有金，马生茂，牛涛，陈永祥[摘要]目的探讨常规正中胸骨开胸直视下与完全胸腔镜下房间隔缺损修补术对先天性房间隔缺损患者术后恢复的影响。
方法先天性房间隔缺损患者30例，分为15例开胸组行常规正中胸骨开胸直视房间隔缺损修补术和15例胸腔镜组行完全胸腔镜下房间隔缺损修补术，记录临床疗效相关数据。
结果胸腔镜组的手术时间、SICU气管插管时间、术后住院时间和术后胸腔引流量均明显少于开胸组(J!< 0.05 I且术后4周恢复工作者的比例与开胸组比较差异具有统计学意义（P <0.05)。
两组患者术后均无死亡或严重并发症的出现。
术后随访3个月两组均无残余分流等异常情况。
结论完全胸腔镜下房间隔缺损修补术的手术损伤较小，临床疗效较为理想，更有助于患者术后恢复。
[关键词]先天性房间隔缺损;房间隔缺损修补术;完全胸腔镜手术;正中胸骨开胸术中图分类号：R654.2 文献标识码:A 文章编号：1009-816X( 2017 )4-0263-03doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.04.06Clinical Comparison of Atrial Septal Defect Repair between Completed Video-assisted Thoracoscopic Surgery and Conventional Open Heart Surgery. LYU Jun-q i,LI You-jin,MA Sheng-mao,et a l. Ningxia People's Hospital,Ningxia750002,China [Abstract ] Objective To investigate the effects on postoperative recovery after open heart surgery completed video-assisted thoracoscopic surgery in patients with congenital atrial septal defect. Methods 30 cases diagnosed as congenital atrial septal defect were divided into two groups: open heart surgery group (OHS group,15 cases)received conventional open heart surgery and video-assisted thoracoscopic group (VATS group,15 cases )underwent completed video-assisted thoracoscopic surgery. The clinical data were recorded afterwards. Results Global operating room time,time of tracheal intubation in SICU,length of postoperative hospital stay and volume of thoracic drainage after operation in the VATS group were significantly less than the OHS group (all P< 0.05 ), and the rate of return to work in 4 weeks of post-operation also had statistically difference between the two groups (P<0.05). All patientshad no death or serious complications after the surgery. No abnormal cases like residual shunt were found in both groups during the 3 months of follow-up after operation. Conclusions Completed VATS in atrial septal defect closure offers a much less invasive alternative with desirable curative efficacy and thus is more conducive to patients'recovery after operation. Considering its higher social and economic benefits W it should be vigorously promoted in the clinical treatment.[Key words ]Congenital atrial septal defect;Atrial septal defect repair;Completed video-assisted thoracoscopic surgery;Open heart surgery临床上常规房间隔缺损（atrial septal defect，ASD)修补术的方法是行胸骨正中切口体外循环直视手术[1]，但因手术需要劈开患者整个胸骨，不免存在手术切口较长，出血量较多，对周围组织以及胸骨骨骷结构带来重大损伤，手术切口影响审美，患者术后恢复速度较缓慢等弊端，给先天性ASD患者的生命安全带来严重威胁[2]。
全胸腔镜先天性心脏病房间隔缺损修补术与常规手术的比较目的：总结全胸腔镜下ASD修补术的经验。
方法：32例患者均经心脏超声检查明确诊断为CHD ASD，分为A组（全胸腔镜）和B组（常规手术）。
均在全麻气管插管下手术，A组经股动、静脉建立CPB；B组按常规方法建立CPB，均在CPB，主动脉阻断下完成ASD修补术。
结果：手术时间、CPB时间、主动脉阻断时间、24 h胸腔引流量、气管插管留置时间比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。
手术过程顺利，术后恢复良好。
除A组1例术后肺部感染，1例术后室颤，均及时治愈外，无其他严重之并发症发生。
两组患者均在门诊随访1～20个月，心脏超声检查无残余漏、无中度以上的三尖瓣关闭不全。
结论：全胸腔镜下ASD修补术可以获得与常规手术一样的疗效，但手术操作技术要求高、难度大，有一定的学习曲线。
完全胸腔镜手术切口更小、更隐蔽，符合目前患者对美观的要求，是一种先进的微创心脏外科手术技术。
上世纪90年代初，微创心脏外科手术蓬勃开展，而最为代表性和先进性的就是经胸腔镜心脏手术，因其伤口小、美观、疼痛轻的优点而成为微创心脏外科领域一个重要的发展方向[1-2]。
本科于2012年3月-2013年12月经全胸腔镜行先天性心脏病房间隔缺损（CHD ASD）修补术16例，现将其基本手术情况与同期常规手术进行ASD修补术比较，汇报如下。
1 资料与方法1.1 一般资料将32例患者分为两组。
A组（胸腔镜手术）16例，男3例，女13例；年龄17～63岁，平均（33.8±13.3）岁；体重40～66 kg，平均（43.3±22.3）kg。
B组（常规手术）16例，男6例，女10例；年龄15～45岁，平均（28.7±11.6）岁；体重50～72 kg，平均（44.8±22.4）kg。
所有病例均经心脏超声诊断为CHD ASD，除有几例合并部分肺静脉异位引流、三尖瓣中、重度关闭不全，术前判断不影响手术。
只有A组1例患者有心悸、乏力，1例曾有阵发性心动过速的病史，其余患者均无明显不适的症状。
另外，A组病例须符合如下条件：（1）15岁以上，体重40 kg以上；（2）UCG评估肺动脉收缩压小于60 mm Hg；（3）无肺部手术史或右侧胸膜病史；（4）无其他严重心脏病史和慢性病史。
1.2 手术方法均采用全麻气管插管，麻醉成功后，消毒、铺单，A组病例右侧胸部抬高30°～45°。
先于右侧腹股沟处作一3.0 cm左右纵切口，解剖股动、静脉，插入专用的股动脉插管和股静脉双极管，建立周围体外循环（CPB），然后在右腋中线第7肋间作第一切口，约1.0 cm，置电视胸腔镜；右侧胸骨旁第4肋间作第二切口，约2.0 cm，置下腔静脉阻断带和手术器械；右侧腋中线第4肋间作第三切口[3]，约2.0 cm，置上腔静脉阻断带、冷灌针、主动脉阻断钳和手术器械。
全胸腔镜下，切开心包，开始体外循环，升主动脉根部缝一荷包，插入冷灌针，套带阻闭上下腔静脉；以长阻闭钳经胸部第三孔，于心包横窦阻闭升主动脉，以冷血顺行灌注保护心肌。
B组则按常规正中开胸，建立CPB，进行手术操作。
CPB方法两组无异。
1.3 统计学处理所用PEMS 3.1统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果A组患者全部均在全胸腔镜下完成手术，无中转开胸病例。
两组患者手术过程顺利，术后恢复良好。
A组术后1例右下肺炎经抗菌素治疗痊愈；1例术前反复发作阵发性室上性心动过速患者，术后可能因心肌兴奋性高在手术室和ICU 发生2次室颤，均经电除颤和可达龙复律成功。
B组有1例切口上端液化。
两组均无死亡病例。
所有病例都在本科门诊随访1～20个月，均恢复正常生活和工作，经超声心动图复查无残余漏，无中度以上三尖瓣关闭不全。
两组手术时间、CPB 时间、主动脉阻断时间、24 h胸引量以及术后患者气管插管留置时间比较情况见表1。
3 讨论自上世纪90年代以来，微创心脏外科以及心脏介入治疗即在世界范围内广泛开展起来，胸腔镜辅助小切口手术，机器人辅助胸腔镜下心脏手术也应运而生[4]。
国外的心脏外科胸腔镜手术早期采用左前第3、4肋间做4～7 cm切口，置入胸腔镜和手术器械，完成房、室间隔缺损的治疗，无手术死亡及并发症。
国内最早有雷凯波等[5]报道，采用胸骨正中切口，长约6～8 cm锯开胸骨至第2肋间，并将右侧胸骨横断，经主动脉和腔静脉插管建立体外循环，借助于电视胸腔镜行心脏手术。
而这些皆可认为是胸腔镜辅助下小切口手术，不能成为真正意义上的完全胸腔镜手术。
全胸腔镜手术术者需目视电视荧光屏通过胸壁腔洞在二维视野下操作，通过外周股动脉、股静脉建立体外循环，在右侧胸壁上切开3处不同位置长约2～3 cm左右的小切口，主动脉阻断及根部灌注心跳液在胸壁操作孔内实行，另外对心脏及血管的游离、解剖、缝合、止血等都需要在胸腔镜视野下，通过胸壁孔洞来实现，这也是术中、术后出血出现二次开胸甚至患者死亡的潜在危险因素。
国外多使用“Port-Access”以及机器人技术[6-8]，优点是不用器械去阻断升主动脉和不使用灌注针直接置入主动脉根部，机器人在孔洞中的操作较为方便、精细、灵活，可以减少主动脉根部意外出血和胸腔镜下操作之初技术不熟练误损伤的风险，但这些器材、设备价格昂贵，目前国内还未能普及。
CHD ASD是心脏外科最常见的、手术效果最好的心脏缺陷。
虽然，很多ASD 可以经心脏介入封堵；然而，介入治疗后需要心脏外科手术进行补救的远比外科二次手术要多，而且一些大的ASD也不适宜介入处理[9-11]。
全胸腔镜下ASD 修补术不但拥有微创的优势，同样也能取得常规手术一样的效果[12-14]。
对于刚开始进行全胸腔镜下心脏外科手术的新手，从简单、安全考虑，CHD ASD是最佳选择。
而年龄上多为成年人。
体重皆大于40 kg，术前排除既往有胸壁疾病患或胸部手术史，排除有其他心脏病或慢性病史。
与传统的正中切口心脏手术相比，在全胸腔镜下行房间隔缺损修补，即使是这种心脏外科里最简单、常见的心脏畸形，也需要完全了解和掌握许多胸腔镜的知识和腔镜的各种性能以及胸腔镜下操作的技巧，如操作孔位置的选择，如何对上下腔静脉的游离和套带，腔镜的放置位置，镜头焦距、亮度的调节及怎样做到对整个右侧胸腔在镜下视野的完全显露等等。
另外在进行外周体外循环插管时，切忌不可使用蛮力，可事先在静脉插管上涂抹一层润滑油，要先粗略测量股静脉到胸骨角的长度以定位插管进入的长度。
最重要的要算缝合技术，从传统的外科缝合技术转变为镜下二维视野下进行缝合，技术难度大，要求高，而且对于手术方法、手术器械及技术标准未能形成统一的规范，这就需要通过自身的努力和摸索，总结别人和自身的经验、教训，形成一套适合自己的手术特点和规范。
结果显示，A组手术时间、CPB时间、主动脉阻断时间皆要高于B组，这一结果符合国外文献（胸腔镜下体外循环转流时间长于正中传统体外循环转流时间25%左右）和国内文献报道结果[15-16]。
但A组24 h胸腔引流量及气管插管留置时间明显少于B组[17]。
对于此结果笔者认为：（1）全胸腔镜下心脏手术在手术时间、主动脉阻断时间及体外循环时间较正中切口手术时间延长主要原因在于早期施行此类手术在外周体外循环的建立上花费了不少时间，另外手术缝合技术的不熟练也延长了手术时间，其他主要是和体外循环、麻醉的配合熟练和默契程度上也影响了手术的进程。
（2）从笔者现有的统计分析数据来看，术后出血少，气管插管时间留置时间短，这一结果归结于切口小、胸壁损伤轻、术后呼吸功能恢复快以及切口保护套的使用、这些都是全胸腔镜手术的优势。
（3）两组病例术后都几乎没有导致严重后果的并发症，这一情况可能和选择的病种简单有关，若病种复杂，笔者认为若去除镜下缝合熟练程度的优势，胸腔镜缝合的视野清晰程度应较传统开胸手术要占优势。
（4）A组病例术后满意程度明显高于B组。
综上，胸腔镜下心脏手术不仅需要有扎实的传统外科技术功底，更要求好好学习胸腔镜知识，尽快适应在二维镜下的熟练操作。
完全胸腔镜体外循环房间隔缺损修补术可以获得与常规房间隔缺损修补术同样的效果，而完全胸腔镜手术切口更小、更隐蔽，符合目前患者对美观的要求，是一种先进的微创心脏外科手术技术。
参考文献[1]朱晓东.我国微创心脏外科的现状与思考[J].中国微创杂志，2003，3（5）：369-371.[2]肖明第.电视胸腔镜心脏外科发展现状[J].中国微创外科杂志，2004，4（5）：356-357.[3]肖明第，程云阁.微创心脏瓣膜外科的现状与未来[J].中国微创外科杂志，2010，10（2）：99-100.[4]程云阁，王跃军，张泉，等.完全胸腔镜下体外循环心脏手术674例临床分析[J].中华外科杂志，2007，45（22）：1521-1523.[5]雷凯波，罗万俊，张卫星，等.电视胸腔镜辅助心内直视手术6例报告[J].中国内镜杂志，2000，6（3）：51-53.[6] Hiroka A I，Kuinose M，Totsugawa T，et al. Port-access heart surgery for the treatment of cortriatriatum with atrial septal defect：report of a case[J]. Surg Today，2011，41（10）：1418-1420.[7]杨明，高长青，肖苍松，等.全机器人心脏不停跳下房间隔缺损修补术[J].中华胸心血管外科杂志，2011，27（7）：395-397.[8] Gao C，Yang M，Wang G，et al. Totally endoscopic robotic atrial septal defect repair on the beating heart[J]. Heart Surg Forum，2010，13（1）：155-158.[9]徐学增，俞世强，刘金成，等.全胸腔镜与经胸封堵治疗小儿房间隔缺损的对比研究[J].中国胸心血管外科临床杂志，2007，14（5）：338-340.[10] Zeng-Shan Ma，Ming-Feng Dong，Qiu-Yang Yin，et al. Totally thoracoscopic repair of atrial septal defect without robotic assistance：a single-center experience[J]. J Thorac and Cardiovasc Surg，2011，141（6）：1380-1383.[11]罗国华，许建屏，王宗社，等.房间隔缺损封堵术后并发症的外科治疗[J].实用临床医药杂志，2010，5（4）：62-63.[12]王跃军，程云阁，邓海青，等.胸腔镜房间隔缺损修补术初步经验[J].中国临床医学，2006，13（5）：743-744.[13]吴延虎，张石江.完全胸腔镜手术治疗房间隔缺损[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（10）：725-727.[14] Zeng-Shan Ma，Qiu-Yang Yin，Ming-Feng Dong，et al，Quality of life in patients undergoing totally thoracoscopic closure for atrial septal defect[J]. Ann Thorac Surg，2011，92（2）：2230-2234.[15] Lishan A，Klog M D，David H，et al. Ttechnique and results of direct access minimally invasive mitral valve surgery：a paradigm for the future[J]. J Thorac Cardiovasic Surg，1998，116（3）：701-715.[16]李小兵，王连才，贾宝成，等.完全胸腔镜辅助下心脏手术体外循环的建立和管理[J].西部医学，2012，24（3）：527-530.[17]陈海宇，翁国星，陈智群，等.电视胸腔镜辅助下房间隔缺损修补与常规手术比较研究[J].福建医药杂志，2010，32（3）：1-2.。
