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第十八章抗癫痫药及抗惊厥药第十八章抗癫痫药及抗惊厥药1.抗癫痫药（1）苯妥英钠、卡马西平、乙琥胺、丙戊酸钠的药理作用、临床作用及其不良反应（2）苯巴比妥、扑米酮、地西泮、氯硝西泮、氨己烯酸、托吡酯的临床应用2.抗惊厥药硫酸镁的药理作用和临床应用一、抗癫痫药（10个）●复习重点提示：每个药用一句话概括！●关键——首选用于？1.苯妥英钠----大发作首选。
临床最常用抗癫痫药。
【简单补充】癫痫的分类1.大发作：突然意识丧失，全身持续性强直性痉挛，而后转为阵挛性抽搐、昏睡，而后恢复，持续数分钟。
2.小发作：（失神性发作）短暂的意识突然丧失，常有对称的阵挛性活动。
每次持续5～30s。
3.单纯局限性发作：面部或一侧肢体或某肌肉群痉挛、抽搐，多无意识障碍。
4.复合性局限性发作（精神运动性发作）：通常伴有意识障碍，伴精神失常，每次发作持续0.5～2min。
【药理作用】“三抗”——抗癫痫、抗神经痛、抗心律失常。
抗癫痫机制：（1）阻止Na+内流，稳定神经细胞膜，提高病灶周围正常细胞的兴奋阈值【不容易兴奋了】——抑制癫痫异常高频放电向周围正常脑组织扩散。
（2）抑制神经末梢对γ-氨基丁酸的摄取，使GABA受体上调，从而间接增强GABA的作用，使Cl-【临床应用】（1）抗癫痫——大发作首选。
对局限性发作和精神运动性发作亦有效，亦可用静脉注射控制癫痫持续状态。
对小发作无效，甚至恶化。
（2）中枢性痛征：三叉神经痛（天下第一痛）、舌咽神经痛和坐骨神经痛。
（3）抗心律失常【详见第23章】。
【不良反应】（1）局部刺激：胃肠反应，宜饭后服用。
齿龈增生：多见于儿童及青少年，停药可自行消退。
静脉炎。
（2）神经系统反应：眩晕、精神紧张、头痛等。
药量过大——急性中毒，可致共济失调、眼球震颤、复视、精神错乱、昏睡甚至昏迷。
（3）造血系统：叶酸缺乏——巨幼红细胞性贫血。
（4）过敏反应。
苯妥英钠有三抗，癫痫疼痛心失常。
抑钠内流稳定膜，大发首选莫惊慌。
癫痫的常用药物治疗1丙戊酸丙戊酸是应用最广泛的传统广谱抗癫痫药物。
其治疗机制不能用单一的药理学机制来解释，主要是通过调节钠和钙通道，抑制γ-氨基丁酸在GABA传递中发挥作用。
丙戊酸对多种癫痫发作有效，包括失神发作、肌阵挛发作、强直阵挛发作、强直发作或混合发作。
它是特发性全身性癫痫的首选药物。
丙戊酸易穿透血脑屏障，血浆蛋白结合率低，起效快，复发率低，耐受性好，无呼吸抑制、低血压等不良反应，临床应用广泛。
然而，丙戊酸钠也有其缺点：① 易受患者基因多态性、药物剂型、肝肾功能、伴发疾病、药物相互作用和高蛋白饮食等多种因素的影响，导致剂量和血药浓度之间存在较大的个体差异。
② 抗癫痫作用与血药浓度成正比，具有很强的浓度依赖性。
药物治疗窗口狭窄，血液药物浓度位于治疗窗口内。
有效率最高。
超过治疗窗口会增加患者毒性反应的发生。
因此，有必要从小剂量开始，在血液药物浓度监测下逐渐增加剂量，以达到治疗窗口。
③ 可增加体重指数，增加患者血糖和血脂，抑制胰岛素分泌。
体重指数的增加与用药时间成正比。
④轻度至中度肝损伤，很少有严重肝损伤，因此有必要定期监测肝功能，及时调整治疗方案。
⑤ 对认知功能有不良影响，如智力低下、学习障碍、记忆丧失、注意力和运动水平下降等。
因此，儿童患者的应用存在一定局限性。
⑥ 对胎儿有明显的致畸作用。
一些研究认为[1]，小剂量丙戊酸钠250mg/D有明显的致畸作用，因此不适合在怀孕期间服用。
2卡马西平卡马西平是治疗简单和复杂部分性癫痫的首选药物。
其治疗窗口为血药浓度4～12μG/ml，血药浓度与剂量呈线性关系。
剂量的选择很容易被临床掌握，因此很容易制定合理的治疗方案。
然而，需要注意的是，卡马西平是一种肝脏药物酶诱导剂，可以加速其他药物的代谢。
同时，它还具有自身的诱导作用，可导致药物疗效下降。
自诱导效应在处理后达到最大值3~4W，其半衰期可缩短2~3倍[2]。
因此，长期服用卡马西平的患者需要结合患者的具体情况、临床疗效和血药浓度监测结果随时调整用药方案。
药理学知识点归纳：抗癫痫药-氯硝西泮
氯硝西泮
别名：氯硝安定，利福全。
为微黄色或淡黄色结晶性粉末;几乎无臭，无味。
在丙酮或氯仿中略溶，在甲醇或乙醇中微溶，在水中几乎不溶。
熔点237～240℃。
临床应用
1.主要用于治疗癲痫和惊厥，对各型癫痫均有效，尤以对小发作和肌阵挛发作疗效最佳。
静脉注射治疗癫痫持续状态。
2.可用于治疗焦虑状态和失眠。
3.对舞蹈症亦有效。
4.对药物引起的多动症、慢性多发性抽搐、僵人综合征、各类神经痛也有一定疗效。
不良反应
1.最常见的不良反应为嗜睡、共济失调及行为紊乱如激动、兴奋、不安、出现攻击行为等;
2.可见焦虑、抑郁等精神症状以及头昏、乏力、眩晕、言语不清等。
少数病人有涎、支气管分泌过多。
3.偶有皮疹、复视及消化道反应;
4.长期服药可致体重增加、抑郁状态、性功能异常等。
药理抗癫痫药
概述
癫痫是一种神经系统疾病，被认为是大脑神经元异常放电引起的结果，表现为
反复发作性意识丧失、肌肉抽搐、口吐白沫等症状。
药理治疗是目前治疗癫痫的主要方法之一，抗癫痫药物可通过调节神经元兴奋性、抑制癫痫发作等方式来缓解症状。
本文将介绍几种常用的药理抗癫痫药。
横纹肌松弛剂
横纹肌松弛剂是一种通过对中枢神经系统进行抑制，来达到减轻痉挛、肌肉僵
硬等症状的药物。
其中，氯硝西泮是一种常用的横纹肌松弛剂，对癫痫患者的痉挛和紧张症状有一定缓解作用。
面神经痛镇痛剂
癫痫患者常伴随着神经痛症状，面神经痛镇痛剂是一种用于缓解神经疼痛的药物。
包括卡马西平、加巴喷丁等，这些药物能通过调整神经元兴奋性，减轻疼痛和不适感。
苯二氮卓类药物
苯二氮卓类药物是一种常用的抗癫痫药物，主要通过抑制大脑神经元的兴奋性，从而减少癫痫发作的频率和强度。
其中，氨己比林、苯巴比妥等是常见的苯二氮卓类药物，及较好地解决癫痫患者的痉挛、抽搐等症状。
钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂是一种通过抑制钙离子外流来抑制神经元兴奋性的药物，与苯二
氮卓类药物相似。
多萘哌齐、拉莫三嗪等均为钙通道阻滞剂，具有较好的镇痉效果。
药理抗癫痫药通常通过抑制神经元兴奋性、缓解痉挛、减轻神经疼痛等方式来
缓解癫痫患者的症状。
但同时需要注意，这些药物对于不同类型的癫痫有不同的疗效，因此患者需在医生的指导下进行选用。
第十四章抗癫痫药与抗惊厥药一、癫痫发作的表现、分型及其机制是什么癫痫（epilepsy）癫痫属神经科常见疾病，发病率较高；多种原因所致大脑某些神经细胞群异常放电，向周围扩散，引起临床症状发作。
1、表现：突发、短暂、反复发作（运动、感觉、意识、精神等脑功能紊乱）2、原发性：（病因未明）3、继发性：脑瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、脑外伤等所致。
一日内癫痫大发作连续发生，患者持续昏迷称癫痫持续状态，为危重急症。
抗癫痫药发展简史抗癫痫药（antiepileptic drugs）发展较慢，自1912年发现苯巴比妥后，直到1938年才发现苯妥英。
两种传统药物一直应用至今。
1964年发现了丙戊酸钠。
近20余年，又合成了很多新的药物，仍停留在对症治疗水平。
二、抗癫痫药物的作用机制是什么抗癫痫药物的作用机制病灶细胞群异常放电，向周围正常脑细胞扩散，引起临床症状发作。
三、苯妥英钠的作用机制、作用和不良反应是什么？苯妥英钠（phenytoin sodium）：又名大仑丁（dilantin）作用机制1.膜稳定作用阻滞Na+通道，减少Na+内流。
2.不能抑制癫痫病灶的异常放电，但可阻止其向病灶周围正常脑细胞的扩散。
3.降低心肌细胞的自律性和兴奋性。
抑制细胞膜对Na+、Ca2+的内流。
作用特点1、起效慢，一次给药后约12小时血浆达峰浓度，连续服用的治疗量6~10天达稳态血浓度。
2、个体差异大，吸收慢且不规则，制剂生物利用度显著不同。
有条件最好在临床药物监控下给药，剂量个体化。
3、在治疗量下，不产生中枢抑制（与巴比妥类不同），过量可致兴奋，治疗期间不影响病人学习工作。
4、不影响智力发育。
临床应用1、抗癫痫大发作、精神运动性发作效好（首选），小发作无效（由于兴奋小脑，可诱发）2、治疗外周神经痛、三叉神经、坐骨神经、舌咽神经痛（机理、膜稳定作用）3、抗心律失常。
室性，特别是强心苷中毒引起的室性心律失常（首选）。
体内过程的特点1、口服吸收慢而不规则，明显的个体差异，用药需个体化。
2、肝药酶诱导剂。
不良反应及注意事项1、局部刺激胃肠道反应，静注可致静脉炎（少用）。
2、齿龈增生久用常见胶原代谢障碍，引起结缔组织增生所致。
3、神经系统反应主要小脑前庭功能障碍（眼球震颤、眩晕、共济失调等）停药3~6个月可消退。
4、过敏反应粒细胞↓，血小板↓，再障，肝功能损害。
5、妊娠禁用（致畸）四、什么是卡马西平的作用特点？卡马西平▪卡马西平（carbamazepine）又称酰胺咪嗪▪精神运动性发作，首选。
卡马西平作用特点30年前开始用于治疗三叉神经痛，20年前在欧美开始用于治疗癫痫。
多年临床应用证明，卡马西平是一种有效的广谱抗癫痫药。
对精神运动性发作，大发作效好（首选之一），对小发作效差。
对锂盐无效的躁狂症有效，对中枢性疼痛症（三叉神经痛、舌咽神经痛）其疗效优于苯妥英纳。
五、什么是苯巴比妥钠、丙戊酸钠、乙琥胺、苯二氮卓类药物的抗癫痫机制和作用、应用、不良反应的特点？A n t i e p i l e p t i c d r u g s抗癫痫药-苯巴比妥钠的抗癫痫作用特点：作用机制：既能限制异常放电的扩散，又能降低病灶内细胞的兴奋性，抑制异常放电的形成。
〘概况〙苯巴比妥又名鲁米那，除镇静、催眠作用外，是巴比妥类中最有效的唯一的抗癫痫药。
〘临床〙起效快、对大发作和疗效好，可作首选药之一，对癫痫持续状态及精神运动性发作，部分发作有效，但对小发作无效。
〘注意〙但本品中枢抑制作用较强，不作长期维持用药。
V a l p r o a t e s o d i u m丙戊酸钠丙戊酸钠的抗癫痫作用特点丙戊酸钠（s o d i u m v a l p r o a t e）各种类型都有效。
但对失神小发作疗效优于乙琥胺。
因肝毒性严重致肝衰竭，可引起死亡，临床人仍选用乙琥胺。
Ethosuximide 乙琥胺〘机制〙与选择性抑制脑神经元T型C通道有关。
〘临床〙对失神小发作有效，首选。
对其他癫痫无效。
〘注意〙副作用少，常见的有胃肠反应；偶见白细胞增多症或粒细胞缺乏症，严重的可产生再生障碍性贫血。
须要查血象。
Benzodiazepines，BDZ 苯二氮卓类1、地西泮（Diazepam, 安定）：控制癫痫持续状态的首选药（iv）2、硝西泮(nitrazepam，硝基安定)：主要用于小发作，但引起嗜睡，不作首选。
3、氯硝西泮（clonazepam，氯硝安定）：广谱抗癫痫药，可用于癫痫持续状态、小发作，也可用于肌阵挛性发作、幼儿阵挛性发作。
苯二氮卓类的抗癫痫机制主要是通过增强中枢γ-氨基丁酸（GABA）的抑制性作用来实现的。
六、抗癫痫药物应用的一般原则是什么？抗癫痫药物应用的一般原则一、正确选药正确选药来源于正确诊断。
临床发作类型、症状特点、脑电图等。
〘大发作〙苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥等癫痫持续状态〗地西泮首选（iv）〖精神运动性发作〗卡马西平、苯妥英钠等〘小发作〙乙琥胺（首选）、丙戊酸钠、硝西泮等。
二、长期、规律用药抗癫痫病药物治疗，目前仍是一种对症治疗，用药时可控制症状，突然停药易复发，导致癫痫持续状态。
一般说，剂量要从小量开始，逐渐加量；大发作减药过程至少需1年，失神性发作需6个月；能够用一个药控制症状的，不用第二个药，若一个药不能控制，则在原药基础上加用新药，逐渐减少原药至完全停用。
有少数病人需终身用药，要长期规律服药，以保证有效药物浓度。
三、安全性评价大多数抗癫痫药物在长期应用中，可致粒细胞减少，注意定期查血相，有少数患者可出现过敏反应，肝、肾损伤等，在治疗过程中，要认真观察，及时处理。
四、药物的相互作用苯妥英钠的血浆蛋白结合率高达90%，而且有肝药酶诱导作用，可与其他药物产生相互作用。
1、保泰松、磺胺药、丙戊酸钠、水杨酸类、避孕药、糖皮质激素、双香豆素等与苯妥英钠竞争血浆蛋白，使其血药浓度升高。
2、氯霉素、异烟肼抑制肝药酶，增大血药浓度；苯巴比妥和卡马西平等能诱导肝药酶，降低其血药浓度。
3、先用丙戊酸钠能提高苯妥英钠、苯巴比妥等药的抗癫痫作用，而先用苯妥英钠能降低丙戊酸钠的抗癫痫作用。
为什么？思考题留给大家七、惊厥的表现及硫酸镁的抗惊机制、作用和应用的特点是什么？抗惊厥药▪惊厥（eclampsia）：各种原因引起的中枢神经过度兴奋的一种症状，表现为全身骨骼肌不自主的强烈收缩（小儿高热、破伤风、癫痫大发作、药物中毒等）。
▪常用药物：巴比妥类、水合氯醛、地西泮硫酸镁。
硫酸镁的作用、应用特点硫酸镁（magnesium sulfate）特点：给药途径不同，作用性质、用途不同。
1．口服导泻、利胆：泻药（驱虫、排毒），胆汁引流。
2．注射抗惊厥、降压主要用于产前子痫等惊厥注意：①严格掌握剂量（滴注速度）。
②严密观察病人反应（呼吸、循环、肌张力、中枢反应等）③备用Ca++剂抢救。
3．局部外用50%高渗溶液湿敷用于消炎消肿。
硫酸镁中毒表现、抢救措施及其机制〘中毒表现〙过量引起呼吸抑制；过量引起血压骤降。
〘抢救措施〙静注氯化钙—拮抗Mg2+〘机制〙Mg2+特异地竟争Ca²+受点，拮抗Ca²+的作用，使肌肉松弛。
第十三章抗癫痫药一、选择题1．苯妥英钠不良反应没有（）A．胃肠反应B．齿龈增生C．过敏反应D．共济失调E．肾脏严重损害2．对癫痫失神小发作疗效最好的药物是（）A．乙琥胺B．酰胺咪嗪C．扑米酮D．丙戊酸钠E．苯妥英钠3．下列叙述错误的是（）A．苯妥英钠能诱导它本身的代谢B．扑米酮可代谢为苯巴比妥C．丙戊酸钠对所有类型的癫痫都有效D．乙琥胺对失神小发作的疗效优于丙戊酸钠E．硝西泮对肌阵挛性癫痫和小发作疗效较好4．治疗癫痫大发作和小发作混合发作应选用（）A．丙戊酸钠B．乙琥胺C．苯妥英钠D．苯巴比妥E．地西泮5．苯妥英钠抗癫痫作用的主要机制是（）A．抑制病灶异常放电B．阻止异常放电扩散C．阻滞Ca2+通道D．中枢性肌肉松弛作用E．抑制突触信息传递6．关于苯巴比妥治疗癫痫的叙述，哪项是错误的（）A．起效快、毒性低B．可用于癫痫持续状态C．对局限性发作有效D．与扑米酮合用可产生协同作用E．属于镇静催眠药7．有关苯妥英钠的叙述错误的是（）A．可治疗舌咽神经痛B．对某些心律失常有效C．对小发作有效D．剂量个体化E．不良反应发生率高8．能诱导肝药酶，易与其他药物产生相互作用的药物是（）A．乙琥胺B．硫酸镁C．苯妥英钠D．氯硝西泮E．丙戊酸钠9．治疗肌阵挛性发作选用哪种药物最好（）A．硝西泮B．苯妥英钠C．苯巴比妥D．乙琥胺E．地西泮10．有膜稳定作用的抗癫痫药是（）A．苯妥英钠B．苯巴比妥C．卡马西平D．丙戊酸钠E．氯硝西泮11．丙戊酸钠的杭癫痫作用机制是（）A．普遍抑制中枢神经系统B．可抑制癫痫病灶的放电C．增加脑内GABA含量D．抑制脑干网状结构上行激活系统E．激动GABA受体12．丙戊酸钠的特点不包括（）A．广谱抗癫痫药B．作用机制与GABA有关C．癫痫小发作有效D．对癫痫大发作无效E．可阻止病灶异常放电的扩散13．苯妥英钠使用错误的是（）A．剂量个体化B．不宜肌内注射C．口服使用吸收好D．使用时经常按摩牙龈E．孕妇慎用14．使用抗癫痫药应注意的事项不包括（）A．根据发作类型选药B．治疗中不能突然停药C．小剂量开始逐渐增量D．最好选一种有效药物E．药物无效应立即更换其他药二、填空题1．苯妥英钠的临床用途有­­­­­­­­­­_______、­­­­­­­­­­_______和­­­­­­­­­­_______。
2．应用苯妥英钠的不良反应有­­­­­­­­­­_______、­­­­­­­­­­_______、­­­­­­­­­­_______和­­­­­­­­­­_______。
