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低位直肠癌的围术期护理的探讨【摘要】目的探讨低位直肠癌保肛术围手术期的护理方法。
方法选取2005年1月-2009年6月行低位直肠癌保肛手术患者30例作为研究组,2001年1月-2004年12月行低位直肠癌保肛术患者30例作为对照组的临床护理资料进行回顾性分析。
结果研究组由于实施科学系统的围手术期护理,与传统护理方法的对照组比较,肛门排气时间及住院时间等显著缩短(p0.05),具有可比性,详见表1。
表1两组患者一般情况及病情比较1.2 护理方法1.2.1 对照组患者采取传统的胃肠道手术围术期护理方案。
1.2.2 研究组护理方法心理护理全面熟悉掌握病情,病人的心态,家庭状况,各种化验检查,有无其他疾病等,特别是要注意病人的心理反应。
患者通常会对癌症及疼痛产生恐惧,既担心miles 手术后由腹部排便,又担心保留肛门是否影响肿瘤的彻底治愈。
针对不同的心态进行必要的心理护理,耐心向患者讲解手术的必要性及可行性,了解手术前后治疗程序,从而解除思想顾虑,消除术前的紧张和恐惧心理,对手术充满信心,愉快的接受治疗。
除了从生活护理及治疗方面给予关心体贴外,还可以将已出院或正在接受治疗的此类病人介绍给他们,使其相互交流,让他们亲眼看到治疗后的情况,不会影响生活及工作,还要取得家属的配合,使病人术前处于良好的心理状态,对术后的早期康复大有益处。
肠道灌洗:灌洗前应首先做肛诊,了解病变部位及发展程度,避免损伤,便于插管。
术前日晚和术晨用肥皂水清洁灌肠,灌肠时应取左侧卧位,灌完后可嘱病人左右翻身数次,以便让灌肠液充分与肠壁接触,提高清洁灌肠的效果。
如有直肠狭窄,应在灌肠前用肛管或粗尿管通过狭窄处灌入30～40 ml 甘油或蓖麻油,软化大便后嘱病人先排便,然后再灌洗。
插管时动作要轻柔,勿损伤直肠黏膜,深度以15 cm 左右为宜,并注意灌肠液的温度、浓度、速度及体位,从而达到清洁肠道的目的。
若遇到肠梗阻无法进行全肠道清洗时,宜术前3 天即开始每晚清洁灌肠。
低位直肠癌是指癌肿下缘距肛门7cm 以下的直肠癌，因手术时不能保留肛门括约肌而需要永久性结肠造口术，即行腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术) 2．1 术前护理2．1．1 心理护理：直肠癌患者大都存在不同程度的心理障碍，表现为悲观、恐惧、焦虑等心理反应，这不仅给患者带来心理压力，而且会干扰医疗活动的顺利实施，从而间接地影响治疗效果。
尤其是术后需要做永久性腹部人工肛门，部分病人不易接受，需要反复做教育解释工作。
向患者和家属介绍成功的病例，客观介绍手术效果、并发症，让他们对疾病有正确的认识，主动配合各项治疗措施；有条件时让病人与已接受Miles手术的康复患者交流，消除顾虑，减轻心理负担，同时给病人创造一个良好的环境，保持情绪稳定。
2．1．2 肠道准备：清洁肠道是术前准备的重要环节，清洁肠道内积粪，使肠腔空虚，最大限度地降低肠道内细菌的数量和毒力，可减少术感染的机会L】]。
向患者讲明肠道准备的重要性，术后3d进无渣流质，以减粪便形成。
口服灭滴灵0．4tid、庆大霉素8万U谢，以抑制肠道细菌，预防后感染，肌注VitK1以补充肠道在使用抑菌剂时对维生素K产生障碍。
术前一天14：00口服洗肠液清空肠道，术前晚及术晨清洁灌肠以彻底排空肠道。
2．1．3 一般护理：术前进行床上小便习惯和有效咳嗽动作的训练，鼓励患者适度运动、深呼吸，注意保暖，避免受凉；术前要保证充足的营养供给，以纠正直肠癌患者伴有的不同程度的营养不良、低蛋白血症以及贫血_2]。
给予患者高蛋白、高热量、高维生素、易消化少渣饮食，以增强手术的耐受力。
同时针对患者合并的全身性疾病在手术前根据具体情况给予有效的治疗。
2．2 术后护理2．2．1 生命体征监测：术后严密监测患者T、P、R、BP等生命体征变化。
15~30min 测量P、R、BP一次，待病情平稳后，延长间歇时间。
维持稳定的血压和尿量，必要时输血。
2．2．2 体位：术后去枕平卧6h，待麻醉清醒后，病情稳定者可改为半卧位，以利于引流。
低位直肠癌患者围手术期的观察与护理
目的：探讨直肠癌患者围手术期的护理。
方法：总结41例低位直肠癌围手术期患者的护理，术前充分进行肠道准备，做好心理护理、饮食指导及营养支持；术后密切观察病情变化，做好饮食、管道的护理，特别是结肠造口患者造口的护理，积极采取有效措施预防并发症的发生。
结果：41例患者均未发生并发症，顺利康复。
结论：对于低位直肠癌患者加强围手术期系统的护理，能提高患者生活的信心和生存的质量。
随着人们生活水平的提高，高热量、高蛋白、低纤维素等不良的饮食习惯以及其他因素的影响，直肠癌的发病率有增高的趋势，而且有年轻化的趋势。
据统计，在我国，75%左右的直肠癌为低位直肠癌，永久性结肠造口术是目前公认的一种有效的治疗方法，虽然造口术可以挽救患者的生命，但却需要患者终身贴造口袋来收集粪便，这种排便方式的改变，给患者带来了身心和社会功能方面的问题，严重影响了患者的生活质量，因此加强围手术期的护理，减轻患者的痛苦，提高患者生存的质量显得尤为重要。
笔者所在科2007年1月-2010年12月收治41例低位直肠癌行永久性结肠造口术的患者，通过系统地精心护理，均取得了满意效果，现报告如下。
1 临床资料
本组患者41例，均为低位性直肠癌行永久性结肠造口术，其中男性25例，女性16例，年龄23~70岁，经过有计划系统地治疗与护理，患者及家属能够接受造口术，并正确使用造口袋，积极配合治疗，预防了并发症，促进了早日康复。
2 术前护理
2.1 心理护理患者一旦被确诊为直肠癌后，本身就会产生焦虑、恐惧的情绪，并且得知手术是将肛门移至腹部排便，心理上难以接受，担心排便习惯的改变，影响自身形象，更担心不能自理需要家人协助时遭到厌恶，容易产生抵触、自卑及绝望的心理。
因此护理人员要重视心理护理。
首先专业护士、护士长术前多与患者沟通，建立良好的护患关系，取得患者的信任，向患者讲解这是经过周密考虑采取的最佳治疗手段，是治疗此类疾病最好的方法，讲解手术配合的重要性，减轻患者心理压力，给予充分的理解、关心和支持。
有条件时可以安排同种疾病术后恢复理想的患者与其交谈或现场演示，以便让患者体会到手术不仅可以减轻痛苦，正确的使用能够提高生活的质量，帮助患者增强战胜疾病的信心。
同时让患者家属多关心患者，多陪伴患者，从各个环节上打消患者的顾虑，愿意接受手术，积极配合治疗。
2.2 饮食护理术前若病情允许，应尽量多进食高蛋白、高热量、高维生素易于消化的少渣食物，术前3 d少渣半流质饮食，术前2 d全流食饮食，术前1 d 禁食，并行全肠道外营养。
同时常规检查评估患者全身各主要脏器的情况，及时纠正水、电解质酸碱紊乱，纠正贫血及低蛋白血症，改善患者的营养状况，防止
术后并发症。
2.3 肠道准备充分的肠道准备可以减轻术中污染，防止术后腹胀和切口感染，有利于吻合口的愈合。
笔者所在科术前3 d遵医嘱给予口服甲硝唑、庆大霉素片，3次/d，来抑制肠道细菌，预防术后感染及相关并发症。
术前3 d给予口服番泻叶6 g代茶饮，术前1 d给予硫酸镁20 g导泻，手术前晚及手术日晨行清洁灌肠，灌肠过程中严密观察患者情况，仔细观察患者排便次数、排便量及大便性质，最后清洁到不含粪渣为止。
手术日晨遵医嘱给予甲硝唑注射液250 ml保留灌肠。
术晨置胃管、导尿管。
3 术后护理
3.1 病情观察患者回病房后，持续心电监护、低流量吸氧，平卧6 h至病情平稳后改半卧位，有利于腹腔引流。
术后24~48 h易发生出血，需密切观察骶前引流液的颜色、性状和量，同时观察腹部和会阴部创面敷料，如局部出血较多，需及时报告医生进行处理。
3.2 引流管的护理患者术后置胃管、尿管、骶前引流管，要保持各引流管通畅，经常挤压引流管，防止扭曲受压及堵塞，详细记录各引流液的量、性质、颜色，嘱患者在床上及床下活动时，注意固定，防止引流管脱管。
(1)胃管：术后持续胃肠减压，可以减轻腹胀，有利于切口愈合，因此要保持胃管通畅，胃管一般放置48~72 h，至肛门排气或结肠造口开放后可拔出。
(2)骶前引流：应保持骶前引流管通畅，由于骶前引流管可因患者体位的变换发生受压、扭曲甚至脱出，因此应及时向患者及家属告知注意事项，采取合适的卧位，严密观察记录引流液的色、质、量，笔者所在科行骶前引流的患者，若无特殊情况，一般5~7 d可拔管。
(3)尿管：由于直肠切除术后膀胱后倾或骶神经易牵拉受损，术后易致尿潴留，留置尿管的时间较长，一般需放置2周左右，因此留置导尿期间要观察尿液的颜色，每天2次行尿道口护理，拔管前先试行夹管，定时开放，以训练膀胱的舒缩功能。
3.3 结肠造口的护理
3.3.1 术后用止血钳夹闭结肠造口处，并用凡士林纱布覆盖，早期应密切观察造口处肠管血运，注意造口有无回缩、出血、坏死。
发现异常及时报告医生进行处理。
3.3.2 结肠造口一般于术后2~3 d开放。
开放后嘱其左侧卧位，笔者所在科用防渗的手术敷贴将腹壁切口与造口隔开，以防稀薄的粪便将切口污染，并及时清理粪便。
3.3.3 指导患者正确使用造口袋护士根据造口大小选择合适的造口袋，袋口对准造口贴紧，袋囊朝下，用有弹性的腰带固定造口袋。
当造口袋内充满1/3排泄物时及时更换，先用中性皂液或0.5%氯已定溶液清洁造口周围皮肤，再使用一次性造口袋，另外可备用3~4个造口袋用于更换[1]。
开放造口初始由于粪便
稀薄，选用一次性造口袋，在使用造口袋时，手把手教会患者和家属使用和更换造口袋的方法，并认真做好造口周围皮肤的护理和造口袋的清洗和消毒。
3.3.4 造口处皮肤护理保持造口处皮肤清洁，用生理盐水、含碘消毒液等清洗，并在周围涂氧化锌软膏，以阻止肠内容物直接与皮肤接触而刺激皮肤，采用频谱照射造口周围，以促进局部血液循环，保持局部干燥，防止局部炎症、糜烂。
3.3.5 饮食指导一般术后3~4 d可进流质饮食，1周后进软食，2周后可进普食，饮食以高热量、高蛋白、高维生素、低渣、易消化、无刺激食物为主，以促进大便成形、有规律，防止便秘或腹泻，避免进食易引起产气和便秘、腹泻的食物，如洋葱、蛋、韭菜、芹菜等，注意营养均衡。
3.3.6 并发症的预防造口感染、肠管回缩和脱垂等均是常见的并发症，因此术后注意保护造口周围皮肤，及时更换敷料，及时进行造口的扩张，防止狭窄，发现其他异常情况及时报告医生进行处理。
4 出院指导
保持心情舒畅，积极参加适当的活动，平时可融入正常人的生活和社交。
合理安排饮食，应摄入产气少、易消化的少渣食物，忌食生冷、辛辣等刺激性食物，避免饮用碳酸饮料，饮食必须清洁卫生，积极预防腹泻或便秘。
指导患者做好结肠造口的护理，出院后每1~2周扩张1次，持续2~3个月。
若发现造口狭窄、排便困难时，应及时到医院就诊。
向患者介绍结肠造口的护理方法和注意事项，患者可根据自己的经济状况和喜好选择一件式或两件式造口袋，并及时更换，发现异常及时到医院就诊。
定期随访，一般术后每3~6个月复查1次。
化疗的患者，要定期查血常规，尤其是白细胞和血小板计数，医护人员定期电话随访。
通过对41例低位直肠癌患者围手术期实施充分的术前准备、心理护理以及术后严密的病情观察、正确的造口护理、及时的健康指导，有效的减少和预防了并发症的发生，使患者在生理上减少了病痛的折磨，在心理上能正确的对待疾病，帮助其提高自理能力，改善其生活质量，促进了患者的早日康复。
参考文献
[1] 曹伟新.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2005：275.
(收稿日期：2012-02-20) (本文编辑：李嫚)。
