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解读-神经外科低钠血症的临床诊疗指南--图文.收稿日期 :2010-01-17; 修回日期 :2010-03-15作者简介 :范存刚 (1978-, 男 , 硕士 , 主治医师 ,研究方向为脑血管病及颅内肿瘤的诊断和治疗。
通讯作者 :张庆俊 , 男 , 博士 ,教授 , 博士生导师 , 研究方向 :脑血管病和颅内肿瘤的显微外科治疗。
解读 5神经外科低钠血症的临床诊疗指南 6范存刚综述张庆俊审校n北京大学人民医院神经外科 , 北京 100044摘要 :低钠血症是临床常见的电解质紊乱 , 在神经外科中尤以脑性盐耗和抗利尿激素不适当分泌综合征常见 , 但二者在病因、临床表现和治疗上均有本质区别。
如对低钠血症认识不足或治疗不当可引起多种并发症。
2009年美国弗洛里达大学的多学科工作组制定的 5神经外科低钠血症的临床诊疗指南 6对神经外科低钠血症的分类诊断、病因分析及治疗方案均进行了详细论述 , 现解读如下 , 以作为神经外科低钠血症诊疗时的参考。
关键词 :低钠血症 ; 循证医学 ; 脑性盐耗 ; 抗利尿激素不适当分泌综合征低钠血症是临床中最常见的电解质紊乱 , 在神经外科常见疾病如垂体瘤、蛛网膜下腔出血和严重颅脑外伤等中的发生率甚至高达 50%[1-6]。
低钠血症常可引起脑水肿、精神异常、癫痫、血管痉挛等并发症 , 甚至导致患者死亡 [6]。
同时 , 低钠血症的治疗不当也可引起一系列并发症 , 如低钠血症纠正过快或过慢可引起脑水肿、癫痫、渗透压性脱髓鞘综合征 (os motic de m yeli nati ng syndr o me , ODS 甚或患者死亡[6, 7]。
为此 , 2009年美国弗洛里达大学的多学科工作组在回顾大量文献的基础上总结出以循证医学为基础的诊疗方案 , 并制定了抗利尿激素不适当分泌综合征 (syndr o m e of inappr opri ate ant-i diureti c hor m one , SI AD H 和脑性盐耗 (cerebral salt w asti ng , CS W 的诊疗标准[8], 对神经外科患者低钠血症的诊疗具有重要参考价值。
作者单位 临沂市人民医院神经外科(山东省临沂市 276003)作者简介 季祥举,男,1965年10月生,主治医师神经外科疾病病人低钠血症的诊治季祥举 王新功 李 冰 费 昶 蒋洪涛 本院自1995年以来诊治低钠血症病人24例,现分析报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组24例,男17例,女7例;年龄17～61岁,平均49岁。
其中重型颅脑损伤9例,GCS 评分4～8分;经头颅CT 检查诊断为弥漫性轴索损伤2例,蛛网膜下隙出血2例,脑挫裂伤及脑内血肿5例。
垂体瘤12例,9例为巨大型,鞍上生长,侵及第三脑室;12例皆经额下入路,8例行次全切除术,4例行全切术;术后病理示嗜酸性肿瘤5例,嫌色性肿瘤7例。
颅咽管瘤3例,2例经额下入路,1例经翼点入路;2例行全切除术,1例行次全切除术。
1.2 低钠血症出现时间入院后第1天24例病人血生化检查皆正常。
肿瘤病人于术后2～9d (平均3.8d )出现低钠血症;脑外伤病人于伤后4～12d (平均6.4d )出现低钠血症。
1.3 临床表现及实验室检查12例肿瘤病人术后回病房后皆于6h 内清醒,以后表现出厌食、呕吐、嗜睡、烦躁、谵妄、浅昏迷等症状。
外伤病人除3例入院后一直昏迷者昏迷程度加深外,其余病人临床表现与肿瘤病人相同。
24例中有6例出现低血压,最低者为7/5kPa ,9例心率增快至120min -1以上,1例高达150min -1.5例有脱水征,其中3例脱水较重者行锁骨下静脉穿刺以检测中心静脉压(CVP ),测得CVP 皆低于0.49kPa.9例伴多尿,其中24h 尿量2500～5000mL 者6例,>5000mL 者3例。
全部病人血钠均<130mmol/L ,17例<120mmol/L.24例尿钠皆>80mmol/24h ,6例>120mmol/24h ,6例>150mmol/24h.血浆渗透压均<270mmol/L ,8例<220mmol/L ,尿相对密度为1.012～1.020者11例,>1.020者13例。
神经外科患者术后低钠血症诊断及治疗摘要：目的:探讨神经外科患者术后低钠血症的常见病因、发病机理、鉴别诊断和治疗方法。
方法:回顾性分析80例神经外科术后低钠血症患者的临床表现、实验室检查结果,根据病因分为4种类型并分别采用不同的治疗方法。
结果:80例低钠血症患者中营养性或利尿性低钠血症37例,脑性盐耗综合征26例,抗利尿激素分泌异常综合征13例,尿崩症4例。
所有患者的低钠血症均得到纠正,取得良好效果。
结论:营养性和利尿性低钠血症给予补钠即可,脑性盐耗综合征患者需要补充钠盐,同时补足血容量,抗利尿激素分泌不当综合征患者则需要限水治疗。
尿崩症患者应用激素替代治疗。
低钠血症是颅脑外伤特别是重型颅脑损后患者的常见并发症，是脑外伤后加重脑水肿和神经功能损害的主要原因之一。
而老年颅脑损伤病人由于肾脏保钠功能减退等原因，伤后更易出现水电解质紊乱，致使病情恶化。
1资料与方法1.1一般资料本组80例,男47例,女33例;年龄6～75岁,平均43.9岁。
其中非鞍区肿瘤34例,蛛网膜下腔出血17例,鞍区肿瘤13例,颅脑损伤12例,高血压脑出血4例。
临床表现:除原发病表现以外,低钠血症多表现为昏迷、昏睡、烦躁不安、妄想、精神萎靡、抽搐、发热、心率加快、食欲不振、呕吐、频繁恶心、癫疒间、乏力、腱反射减弱、皮肤干燥或全身浮肿等1.2实验室检查血清钠浓度134～125mml/L45例,124～105mml/L24例,低于105mml/L11例;其中急慢性肾小管损害4例,一过性尿崩7例,其余患者肾功能检查均正常,或血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)一过性增高,治疗后恢复正常。
血钠低于120mml/L的病人均行尿钠、中心静脉压(VCP)、红细胞压积、血浆渗透压测定。
1.3临床分型、按病因为四型①营养性或利尿性低钠血症组179例;②抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)68例;③脑性耗盐综合症(CSWS)124例;④尿崩症和肾功能损害所致共11例。
收稿日期 :2010-01-17; 修回日期 :2010-03-15作者简介 :范存刚 (1978-, 男 , 硕士 , 主治医师 , 研究方向为脑血管病及颅内肿瘤的诊断和治疗。
通讯作者 :张庆俊 , 男 , 博士 , 教授 , 博士生导师 , 研究方向 :脑血管病和颅内肿瘤的显微外科治疗。
解读 5神经外科低钠血症的临床诊疗指南 6范存刚综述张庆俊审校n北京大学人民医院神经外科 , 北京 100044摘要 :低钠血症是临床常见的电解质紊乱 , 在神经外科中尤以脑性盐耗和抗利尿激素不适当分泌综合征常见 , 但二者在病因、临床表现和治疗上均有本质区别。
如对低钠血症认识不足或治疗不当可引起多种并发症。
2009年美国弗洛里达大学的多学科工作组制定的 5神经外科低钠血症的临床诊疗指南 6对神经外科低钠血症的分类诊断、病因分析及治疗方案均进行了详细论述 , 现解读如下 , 以作为神经外科低钠血症诊疗时的参考。
关键词 :低钠血症 ; 循证医学 ; 脑性盐耗 ; 抗利尿激素不适当分泌综合征低钠血症是临床中最常见的电解质紊乱 , 在神经外科常见疾病如垂体瘤、蛛网膜下腔出血和严重颅脑外伤等中的发生率甚至高达 50%[1-6]。
低钠血症常可引起脑水肿、精神异常、癫痫、血管痉挛等并发症 , 甚至导致患者死亡 [6]。
同时 , 低钠血症的治疗不当也可引起一系列并发症 , 如低钠血症纠正过快或过慢可引起脑水肿、癫痫、渗透压性脱髓鞘综合征 (os motic de m yeli nati ng syndr o me , ODS 甚或患者死亡[6, 7]。
为此 , 2009年美国弗洛里达大学的多学科工作组在回顾大量文献的基础上总结出以循证医学为基础的诊疗方案 , 并制定了抗利尿激素不适当分泌综合征(syndr o m e of inappr opri ate ant-i diureti c hor m one , SI AD H 和脑性盐耗 (cerebral salt w asti ng , CS W 的诊疗标准[8], 对神经外科患者低钠血症的诊疗具有重要参考价值。
1 资料的收集及证据的分类由美国福罗里达大学的神经外科医护人员、肾病科医生、重症医学科医生、内分泌科医生、药剂师及护理人员组成多学科工作组 , 对 1950年到 2008年间于 Pub M e d 和 Cochrane 数据库中发表的有关神经外科低钠血症、 SI AD H 和 CS W 的文献进行系统回顾和评价 , 并参照 W alters 等制定的标准对证据进行分类[9]。
2 神经外科低钠血症诊断标准和治疗时机一般而言 , 血清钠浓度低于 135mmol /L 称为低钠血症 , 但何种程度的低钠血症才具有临床意义尚无明确定义[10]。
然而 , 有大量研究指出 , 血清钠低于 130mmol /L 时患者的死亡率明显增加。
为此 , 该指南提出血清钠浓度低于 131mmol /L 时应引起高度重视并积极处理 (II 类证据 [8]。
3 神经外科低钠血症的评估方法传统上将低钠血症按体液状态分为低渗、等渗和高渗性低钠血症。
临床工作中 , 常因未对血浆渗透压、尿钠浓度和尿渗透压进行检测而出现对低钠血症的估价不足。
在回顾文献的基础上 , 该指南提出低钠血症的评估应包括物理检查、实验室检查和必要时的有创监测 (III 类证据 , 但激素水平如抗利尿激素和利钠肽的检测意义不大 (III 类证据。
当血清钠值低于 131mmol /L时 , 应尽快评估血清和尿渗透压、尿电解质、尿酸以及细胞外液 (e x -tracell ular flui d, ECF 容量状态。
对于等渗或高渗性低钠血症 (血清渗透压 >285mO s /kg 首先要排除实验室误差或高血糖、高甘油三酯血症引起的假性低钠血症。
低渗性低钠血症 (血清渗透压 <285mO s /kg 可按 ECF 容量状态进一步分为三个亚类:¹低容性低钠血症可因肾外丢失 (如腹泻、失血、出汗和呕吐或肾内丢失 (如 CS W 、利尿剂或肾上腺功能不全所致 ; 虽然二者尿渗透压均 >200mO s /kg, 但是肾外损失者尿钠<25mm ol /L 而肾内损失者尿钠却 >25mm ol /L 。
º等容性低钠血症常与激素紊乱有关 , 应检测皮质醇、甲状腺刺激素 (t hyroi d-stm i ulati ng hor mone , TS H 和游离甲状腺素 (free thyroxine , FT 4 水平 , 以便区分 SI ADH (尿渗透压 >100mOs /kg 、尿钠 >25mO s /kg 、甲状腺疾病 (TS H 高、 FT 4低、肾上腺皮质功能不足 (皮质醇低和烦渴 (尿渗透压 <100mO s /kg 。
»高容性低钠血症在神经外科中鲜见 , 应完善肝功能、心电图或心脏超声、腹部超声等检查 , 以除外肝硬化、充血性心力衰竭和肾功能衰竭 [8]。
4CS W 和 SIADH 的诊断及鉴别诊断CS W 和 SI AD H 虽为神经外科最常见的两种低钠血症 , 但两者在病因、临床表现和治疗上均有本质区别。
CS W 是因颅内病变诱发的肾性盐耗而引起低钠血症 , 其本质是细胞外液减少、血容量不足的情况下肾脏仍继续排钠。
临床以低钠、脱水和血容量不足为主要表现 [11]。
SI ADH 为各种原因引起抗利尿激素异常分泌增多而出现的水钠代谢异常 , 其本质为稀释性低钠血症。
患者常无脱水征象 , 轻者可有疲劳、头痛、焦躁、恶心、呕吐等表现 , 重者可出现抽搐、肌无力、深反射消失、伸张反射亢进甚至延髓麻痹和昏迷 , 但肾脏和肾上腺功能正常 [12]。
因此 , CS W 和 SI ADH 虽然均表现为血清钠、血清渗透压下降 , 尿渗透压、尿钠升高 , 但二者在患者的体重、体液平衡、颈静脉充盈度、红细胞压积、血尿素氮、肌酐、尿酸、中心静脉压和肺毛细血管楔压等方面均存在显著差异 (表 1 。
表 1CSW 和 S I ADH 的诊断与鉴别诊断检测项目 CSW SI AD H血清钠 , mmo l/L*<135<135血清渗透压 , mOs m /kg*<285<285尿渗透压 , mOs m /kg*>200>200尿钠 , mm ol/L>25>25体重 |{液体平衡 |{颈静脉充盈 +红细胞压积 {|血尿素氮 {|肌酐 {|尿酸 ||中心静脉压 , c mH2O <6>6肺楔压 , mmH g <8>8*至少符合这些标准并至少满足其他标准中的 3条才能诊断。
5神经外科低钠血症的优化治疗规范5. 1低钠血症的纠正速度低钠血症的纠正速度一般应以患者症状的严重程度和低钠的发生速度而定。
纠正速度过快可引起脑桥中央髓鞘溶解 (Ce ntral ponti ne m yeli nolys is 或 ODS 等并发症 [7, 13]。
研究表明 , ODS 的发展与慢性低钠血症 (持续时间 >48小时、合并低钾血症以及营养状态不良 (酒精中毒、肝硬化或烧伤等因素有关。
一般而言 , 慢性低钠血症的血清钠纠正速度不宜超过 12mmol /L /d, 以免出现 ODS [14]。
快速纠正低钠即每小时提升血钠 >1mmol /L /h 者仅限于症状严重(如癫痫、昏迷和 /或急性低钠血症 (持续时间 <48小时者 [8]。
5. 2SI ADHSI AD H 的基础治疗为限制液体入量 , 症状严重者可予以高渗盐水。
此外 , 还可应用利尿剂、尿素和新型抗利尿激素受体阻断剂。
一般而言 , 应以症状严重程度指导 SI AD H 的治疗 :对严重症状者或 SA H 合并 SI ADH 者应在限制液体量的基础上以高渗盐水治疗。
急性低钠血症和 /或症状严重者应在 6小时内将血钠纠正6mm ol /L或直到症状缓解 , 此后的 18小时内增加的幅度不宜超过2mmo l /L,即总的血钠纠正量在 24小时不宜超过 8mmol /L 。
具体补钠量应以公式计算的缺钠量为依据 [8]。
随着症状改善 , 在患者的血钠达到 131mm ol /L 后可转入轻一级别低钠血症的治疗流程 , 详见 SI ADH 的治疗路径图 (图 1。
图 1SI AD H 的治疗路径图(HHH, hypervo l e m i a, hypertens i on, h e mod il uti on; 高容量、高血压和血液稀释。
5. 3CS WCS W 标准治疗为扩容。
人工合成的肾上腺皮质类固醇氢化可的松可作用于肾脏远曲小管以增强钠重吸收 , 也有助于减少 S AH 后钠负平衡的发生率。
CS W 症状严重的患者应进入重症监护病房并予以高渗盐水和氢化可的松治疗。
急性低钠血症和 /或症状严重的患者需要在 6小时内纠正 6mmol /L 或直到严重的症状得到改善 , 如果在 6小时内血钠纠正达 6mmo l /L则此后的 18小时内血钠增加幅度不宜超过 2mmol /L, 即 24小时内血钠提高幅度不宜超过 8mm ol /L 。
具体补钠量应以公式计算的缺钠量为依据。
随着症状改善 , 血钠达到 131mm ol /L 后可转入轻一级别低钠血症的治疗流程 , 但蛛网膜下腔出血 (subar ac hnoid he m orrhage , S AH 患者即使血清钠在131~135mmol /L 也应进行治疗 [8], 详见CS W 的治疗路径图 (图 2。
图 2 CS W 的治疗路径图6 结论低钠血症是神经外科患者的常见并发症 , 诊断和治疗较为棘手 , 其关键在于对患者进行系统的评估以明确低钠血症的原因[15]。
一旦发现患者血钠低于 131mm ol /L, 即应根据血清和尿渗透压、尿电解质、尿酸和细胞外液容量状态对低钠血症进行分类 , 并结合 TS H 、 FT 4、肝功能、心电图或心脏超声、腹部超声等检查明确其具体病因 , 必要时进行中心静脉压 (CVP 和肺动脉楔压 (PC W P 等有创监测以鉴别 CS W 和 SI ADH 。
低钠血症的治疗应以症状的严重程度为基础(III 类证据 ; 血清钠的纠正不应超过 8~10mm ol /L/d (III 类证据 ; CS W 者应予以补钠和静脉补液 (III 类证据 ; 氢化可的松因可减少SAH 患者的尿钠排泄 , 故可用于有脑血管痉挛危险的 SA H 患者低钠血症的治疗 (I 类证据 ; 有血管痉挛风险的 SAH 患者发生低钠血症时不应限制液体入量 (II 类证据 ; SI AD H 可用尿素、利尿剂、新型抗利尿激素受体阻断剂和 /或液体限制进行治疗 (III 类证据。
