护理不良事件定义
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护理不良事件处理与报告制度一、护理不良事件定义护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的的无关的事件,如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件(如患者走失、安全防护情况下的跌倒)等。
二、处置1、发生护理不良事件后,首先要积极采取补救措施,最大限度地降低对患者的损害。
2、发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管,不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换,相关标本须保留,以备鉴定。
违反规定者要追究相关责任。
3、凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷,均由带教者及安排者承担责任。
4、科室设有护理不良事件登记本。
不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外,应登记事实经过、原因及后果。
科室根据不良事件性质及时或每每月组织分析讨论会,向护理部递交护理不良事件报告表。
三、上报程序1、一般不良事件当事人及时报告护士长,采取有效措施将损害减至最低程度。
护士长24小时内报告护理部。
2、严重不良事件当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员,及时采取措施,将损害降至最低程度,必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作,同时向护理部、医务部、主管院领导汇报,重大事件的报告时限不超过15分钟。
护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。
3、护士长应于一般不良事件发生7日内、严重不良事件发生1-3日内组织全科人员进行分析讨论,提出处理意见及防范措施,填写“护理不良事件报告表”一式两份,一份报护理部,一份留科室保存。
4、结果分析不良事件上报后,护理部每月组织护理质量管理委员会成员对上报的资料进行分析讨论。
主要采取趋势分析和个案分析。
趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与标准及实践的比较。
通过讨论,制定整改措施,并组织全院护理人员认真学习,举一反三,消除护理安全隐患及缺陷,杜绝此类事件再次发生。
护理不良事件的分类及分级尺度之有琴礁
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一、护理不良事件定义:
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包含患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者平安相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件是护理管理的重要组成部分,是护理防范措施的重要环节。
二、护理不良事件分类:
用药错误、输液外渗、操纵错误、标本错误、患者坠床、跌倒、管路滑脱、压疮、烫伤、分娩意外、仪器设备、患者行为、其他。
三、护理不良事件分级尺度:
0级:事件在执行前被制止。
Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害。
Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级:永久性功能丧失。
Ⅵ级:死亡。
护理不良事件的分类及分级标准
一、护理不良事件定义:
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件是护理管理的重要组成部分,是护理防范措施的重要环节。
二、护理不良事件分类:
用药错误、输液外渗、操作错误、标本错误、患者坠床、跌倒、管路滑脱、压疮、烫伤、分娩意外、仪器设备、患者行为、其他。
三、护理不良事件分级标准:
0级:事件在执行前被制止。
Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害。
Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级:xx伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级:xx功能丧失。
Ⅵ级:死亡。
2023年护理不良事件分级分类标准随着医疗技术的不断发展,护理不良事件的防控和管理备受关注。
为了规范护理不良事件的分类和处理,我国卫生部门于2023年发布了护理不良事件分级分类标准,以便医务人员和相关管理部门能够更加科学、有效地处理和管理护理不良事件。
本文将对此标准进行详细介绍,以便读者能够更好地了解和掌握相关知识。
一、护理不良事件的定义护理不良事件是指在护理过程中由于护理人员的错误操作或疏忽等原因造成的不利后果,包括但不限于患者受伤、药物错误使用、感染等问题。
护理不良事件的发生会给患者和医院带来极大的危害,因此对其进行科学的分类和处理至关重要。
二、护理不良事件分级分类标准根据护理不良事件的严重程度和影响范围,将其分为四个等级:一级、二级、三级和四级。
具体如下:1. 一级护理不良事件一级护理不良事件是指由于护理人员的错误操作或疏忽导致的患者逝去或造成严重伤害的事件。
手术过程中发生的手术器械遗留在患者体内、输错血液类型等情况均属于一级护理不良事件。
2. 二级护理不良事件二级护理不良事件是指由于护理人员的错误操作或疏忽导致的患者轻伤或短期损害的事件。
输液过程中发生漏液、给药过程中发生药物过敏反应等情况属于二级护理不良事件。
3. 三级护理不良事件三级护理不良事件是指由于护理人员的错误操作或疏忽导致的患者潜在风险的事件。
虽然患者并未受到实质性的伤害,但事件的发生可能会对其健康状况造成不利影响。
在护理过程中发生的无菌操作不当、消毒不彻底等情况均属于三级护理不良事件。
4. 四级护理不良事件四级护理不良事件是指由于护理人员的错误操作或疏忽导致的患者未受到实质性伤害或损害,仅造成设备和环境的损坏或污染的事件。
输液过程中意外打破了输液瓶、护理过程中环境卫生管理不当等均属于四级护理不良事件。
三、护理不良事件的处理和管理根据护理不良事件的等级,医院应对其进行及时有效的处理和管理,以最大程度地减少对患者和医院的不利影响。
护理不良事件定义护理不良事件是指在患者接受护理过程中,由于护理人员的过失、疏忽或其他原因造成的可能对患者身体、心理及其他相关方面产生不良影响的事件。
这类事件主要包括:错误的护理操作、错误的给药、用错药物、病情观察不到位、护理措施不得当、感染控制不力等。
1.错误的护理操作:包括护理人员在操作过程中出现的技术错误、操作不当、忽视操作规程等。
比如,在给患者静脉输液时,护士错误地选择了不符合患者需求的输液管径,导致输液速度过快,引发液体过负荷等不良后果。
2.错误的给药:包括护理人员在给药过程中出现的给药剂量错误、用药途径错误、给药频率错误等。
比如,在给患者注射药物时,护士给药剂量计算错误,导致患者出现药物过量或药物不足的情况。
3.用错药物:包括护理人员在给患者用药过程中选择了错误的药物或者混淆药物。
比如,在给患者使用眼药水时,护士错误地给患者滴入了耳朵用的滴耳液,引起患者不适甚至导致更严重的眼部问题。
4.病情观察不到位:指护理人员在对患者的病情观察上存在不到位、不准确、不及时等情况。
比如,护士未能及时观察到患者呼吸急促、面色苍白等病情变化,延误了治疗的最佳时机。
5.护理措施不得当:指护理人员在护理过程中未按照规定操作,导致患者出现不良后果。
比如,在患者翻身时,护士未按照正确的翻身技巧操作,导致患者出现压疮等并发症。
6.感染控制不力:指护理人员在感染控制措施上存在不到位、不严格等情况,导致患者感染风险增加。
比如,在进行导尿过程中,护士未采取有效的无菌操作,导致患者出现尿路感染等并发症。
护理不良事件的发生不仅对患者健康产生风险,还会对医疗机构的声誉和信誉造成负面影响。
因此,医疗机构应该采取有效的预防措施,包括:加强护理人员的培训和教育,提高其操作技能和专业素养;建立科学合理的护理规程和操作指南,规范护理操作流程;加强病情观察和信息沟通,确保及时发现和处理异常情况;加强感染控制与消毒操作,保证患者的安全和健康等。
护理不良事件报告制度
(一)护理不良事件定义:指护理活动中发生的本可避免的、非疾病本身造成的涉及医疗护理安全的不良事件或有潜在危险的事件。
(二)护理不良事件分级标准:
0级:事件在执行前被制止。
Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害。
Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级:永久性功能丧失。
Ⅵ级:死亡。
(三)护理不良事件上报程序:
(1)一般不良事件(0—Ⅱ级):当事人立即报告护士长,护士长24小时内电话上报科护理部,48小时内填报《护理不良事件上报表》。
(2)严重不良事件(Ⅲ—Ⅵ级):当事人立即报告护士长,护士长应立即口头报告科主任、护理部,24小时之内上报书面材料。
将事件发生的原因、经过详细汇报,不得延误或隐瞒。
(3)报告途径:口头和书面报告三种。
(四)发生不良事件后,科室要迅速采取补救措施,尽量减少或消除事件造成的不良后果。
事件发生一周内组织讨论分析,以提高认识、吸取教训,并将讨论分析情况、处理意见及时上报科护士长和护理部。
(五)发生不良事件的有关记录、标本、检验报告及相关药品、器械、血液等均应妥善保存,不得擅自涂改、销毁,以备鉴定。
(六)发生不良事件的科室应按规定主动报告,凡主动报告均免于处罚,报告隐患按医院
规定予以奖励;凡隐瞒不报的,一经发现将按情节轻重予以处罚。
(七)护理部对不良事件定期组织讨论分析,提出改进和防范措施。
护理不良事件定义分类及分级护理不良事件是指在护理过程中由于各种原因而导致患者受到或可能受到伤害的事件。
护理不良事件的发生不仅对患者本人造成了伤害和不良影响,也对医护人员和医疗机构的声誉和信誉带来了负面影响。
因此,对护理不良事件的定义、分类和分级具有重要的指导和借鉴意义。
护理不良事件是指在医疗机构中发生的患者在护理过程中受到或可能受到不当操作、医疗事故、医疗差错、药品滥用等原因所导致的伤害或不良后果。
护理不良事件可以是医护人员的错误操作,也可以是医疗环境的不良因素所导致。
1.操作性不良事件:指在护理操作中因为医护人员的技术不熟练、操作不规范、洗手不严谨等导致的伤害或不良后果。
如给药错误、手术操作不当等。
2.药品相关不良事件:指与药物治疗相关的不良事件,包括药物过敏反应、药物不良反应、药物滥用、药物交互作用等。
3.感染性不良事件:包括院内感染、血源性感染等与医疗环境和操作有关的感染事件,如手术部位感染、导尿管相关感染等。
4.文书记录不良事件:指护士在记录护理过程中存在的错误、遗漏或不规范现象,如病历、护理记录等不完整、不准确或未及时告知医师等。
5.护理质量不良事件:指护理过程中出现的不合理或不规范现象,如床位垫褥、坠床、跌倒等。
6.沟通不畅不良事件:指医护之间沟通不畅或信息传递不准确,导致患者接受护理的疏漏或错误。
根据对患者的损害程度和后果的严重程度,护理不良事件可以进行分级。
目前一般采用以下的分级标准:1.轻度(级别一):仅造成了短暂不适,无需特殊处理,通常不会影响患者的病情和康复。
2.中度(级别二):对患者的生理功能或心理状态产生了一定程度的临时或可逆的影响,可能需要一些额外的护理措施。
3.重度(级别三):对患者的生理功能或心理状态造成了持久或不可逆的影响,可能需要较长时间的治疗和康复过程。
4.危重(级别四):对患者的生命安全产生了威胁,可能需要紧急救治和干预措施,甚至可能导致死亡。
各级别的护理不良事件都需要进行严肃的反思和总结,并在医疗机构内进行有效的措施和管理,以确保类似事件不再发生,并保障患者的安全和权益。
护理不良事件的分类及分级尺度之袁州冬雪创作一、护理不良事件定义:
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包含患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者平安相关的、非正常的护理意外事件.护理不良事件是护理管理的重要组成部分,是护理防范措施的重要环节.
二、护理不良事件分类:
用药错误、输液外渗、操纵错误、标本错误、患者坠床、跌倒、管路滑脱、压疮、烫伤、分娩意外、仪器设备、患者行为、其他.
三、护理不良事件分级尺度:
0级:事件在执行前被制止.
Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害.
Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需停止临床观察及轻微处理.
Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理.
Ⅳ级:重度伤害,生命体征分明改变,需提升护理级别及告急处理.
Ⅴ级:永久性功能丧失.
Ⅵ级:死亡.。
护理不良事件的分类分级管理及上报流程一、护理不良事件的定义及分类护理不良事件是指在护理过程中发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦负担,并引发护理纠纷,包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。
为了便于不同事件的处理,将护理不良事件分为以下几类:1. 不良治疗:包括给药错误、治疗错误、执行医嘱错误、输血错误、医院感染暴发、手术身体部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应等。
2. 意外事件:包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良等。
3. 医患沟通事件:包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等。
4. 饮食、皮肤护理不良事件:包括误吸/窒息、咽入异物等。
二、护理不良事件的分级管理根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害,将护理不良事件分为三级。
1. 一级:指已发生,造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件,对患者造成中度以上的伤害;或有以下情形之一者:护理过错行为引发的有效投诉或纠纷;医院感染暴发;手术病人身份或部位识别错误;体内遗留手术器械或敷料等;病人因意外事件死亡;输错血;抽错备血及血型鉴定标本;不做皮试用药;重要管道意外滑脱;跌倒有严重后果;高危药物外渗有不良后果;院内压疮(难免压疮除外)。
2. 二级:指已发生并增加了病人的痛苦,但对病人病情及治疗效果无影响的事件。
以下10类情况中除8类及9类情况外,其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围,无伤害、轻度伤害为二级护理不良事件。
3. 三级:指隐患事件,是由于不经意或实时的介入,不良事件未真正发生或事件未涉及病人,或者是非护理行为造成的事件(如公共设施事件、医疗设备器械事件)。
三、护理不良事件的上报流程1. 发生不良事件后,要本着病人第一、平安第一的原则,先救治病人,在规定时限内逐级上报。
护理不良事件定义
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护理不良事件相关知识
一、护理不良事件:因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心
制度,给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害,引发或未引发投诉纠纷的事件。
(非计划、非正常、不希望发生的事件)
二、引发护理不良事件的四大要素:护士责任心不强、不执行操作规程、
不执行核心制度、技术水平低
三、不良事件包括:护理事故、护理差错、护理缺陷
1、护理事故-----定义:指在护理工作中,由于护理人员的过失造成
病人死亡、残疾、器官组织损伤,导致功能障碍及明显人身损害的其他后果。
2、护理事故分类:
分类:1)、一级护理事故:造成患者死亡、重度残疾的;
2)、二级护理事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障
碍的;
3)、三级护理事故:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障
碍的;
4)、四级护理事故:造成患者明显人身损害的其他后果的
3、护理差错----定义:指在护理工作中,因责任心不强,工作粗疏,不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因,给病人造成精神及肉体的痛苦,或影响了医疗护理工作的正常进行,但未造成严重后果和构成事故者。
4、护理差错分类:一般护理差错和严重护理差错
1)、一般护理差错:指在护理工作中,由于责任或技术原因发生的错误,未对病人造成影响,或对病人有轻度影响,但未造成不良后果者。
2)、严重护理差错:指在护理工作中,由于护理人员的失职行为或技术过失,给病人造成一定的痛苦,延长了治疗时间,但未造成严重后果和构成事故者
5、护理缺点(陷)----定义:在临床工作中,虽然有某一环节的错误,但被发现后得到及时纠正,未发生在病人身上(如错医嘱,但未执行)的现象,称为护理缺点。
四、临床常见护理不良事件类型:1、护理缺陷:
□医嘱处理缺陷□口服药发放缺陷□注射、输液缺陷□护理处置缺陷□病情观察、记录缺陷□消毒隔离缺陷□输血及血标本采集缺陷
2、严重护理并发症:□非难免压疮□静脉炎
3、意外事件:□走失□自杀□烧/烫伤
4、其他:□跌倒/坠床□误吸□窒息□管路滑脱
5、另报:□药物不良反应□意外针刺伤
五、不良事件分级:
1)、警告事件—非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
2)、不良事件—在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
3)、未造成后果事件—虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
4)、隐患事件—由于及时发现错误,未形成事实
护理不良事件的危害
增加病人痛苦、☆增加病人费用、☆影响医院效益、☆影响医院信誉六、不良事件报告方式:
强制报告系统:主要定义为严重的、可预防的护理差错和可以确定的不良事件,几乎所有医院的护理主管部门都制订了不良事件上报制度,以便有效地分析事件原因
自愿主动报告系统:是强制报告系统的补充,要求和鼓励护理主管部门或个人自愿上报不良事件,更有助于发现组织系统的安全隐患,加强护理安全管理。
政府卫生主管部门主办倡导自愿主动报告
七、建立不良事件上报系统:
1).建立有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告系统2、)建立非惩罚性护理不良事件上报制度,提高上报率
八、主动上报护理不良事件激励机制:
1)对于主动上报不良事件的科室科责任人,根据给病人造成的后果,经护理部讨论减轻或免于处罚。
2)对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
3)对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励
4)、主动上报护理不良事件的途径:网络、电话、口头、书面
5)、主动上报不良事件的意义:
1)保证——病人安全、2)减少——护理不良事件和护理缺陷、3)分享——相关信息4)建立健全——自愿报告机制
九、不良事件上报范围:
(1)已发生事件:上报内容:药物错误、医嘱执行错误、跌倒、管道滑脱、标本问题、院内感染、物理伤害、操作失误、输液肿胀外渗、仪器设施问题、其他可能会造成患者伤害的事件均要上报非难免压疮除外。
(2)濒临事件上报:有些事件虽然当时未造成伤害,但根据护理人员的经验认为,再次发生同类事件的时候,可能会造成患者伤害的事件,也需要上报。
(3)可疑即报:只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关即报。
上报不良事件的方法:根据事件类型的不同,归口管理意外不良事件----护理部,药品不良反应事件-----药剂科
职业暴露事件和院内感染事件--------院感办,医疗器械不良反应事件-------设备科输血反应事件------输血科,医疗纠纷事件-------医务部
十、不良事件上报程序:(1)一般不良事件:当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长,并及时采取措施,将损害减至最低。
当事者24小时填报《护理安全不良事件报告单》签字后上报护理部。
(2)严重不良事件:当事人应立即上报护士长、科主任或总值班人员,及时采取措施,将损害降至最低,必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作,同时汇报主管院领导、、护理部、医务科等部门,重大事件的报告时限不超过6小时。
当事科室应在6小时内填报《护理安全不良事件报告单》及时上报护理部。
十一、科室分析讨论:
1、1周内召开全科护理人员不良事件分析讨论会,查找问题的缺陷、分
析原因、制定整改措施。
十二、护理不良事件分类:
1)不可预防的:正确的护理行为造成的不可预防的损伤如:难免压疮2)可预防的:护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤,如,用药错误,管路滑脱
2)、不良事件防范措施:
1.预防为主,建立健全规章制度2.开发人力资源,完善质量体系3.完善沟通机制,正确执行医嘱4.提高风险意识,加强细节、环节管理5.树立法律意识,强化法制观念6.规范护理文书,提供有用信息
7.加强新技术、有创技术的准入管理8.设立经验分享日,从经验教训中学习
)3、加强重点环节管理预防安全隐患:★输血安全管理★管道护理管理★药物不良反应管理★预防病人走失、跌倒、烫伤★疑难危重病人安全管理★评估、告知、预报、监控制度。