护理部护理不良事件

护理不良事件报告制度护理安全(不良)事件是指治疗护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的治疗护理效果，增加患者的痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。

1.各级护理人员要按规定的报告时限主动上报护理安全(不良)事件。

对警讯事件，护理部要及时向全院科室发出预警信息。

逾期未报者，按隐匿不报处理，按照医院管理规定给予处罚，与评优评先挂钩。

2.科室定期组织召开护理安全(不良)事件分析会，制定整改措施，必要时请护理部参加。

3.护理部接到科室上报的不良事件,调查核实，协助解决，并跟踪证。

4.护理安全(不良)事件需其他部门协助解决的，护理部及时沟通解决。

5.护理部实行全院护理安全(不良)事件监控，定期进行汇总，并组织召开护理安全(不良)事件讨论会，分析事件原因，寻求解决办法，制定改进措施，并进行追踪评价。

6.护理部对于主动报告护理不良事件的科室，给予鼓励和表扬。

对于未增加患者痛苦、未影响患者治疗与预后的、不可预防所致的护理不良事件，将不影响个人、集体的评功评奖、晋职、晋级。

根据上报事件的种类，对首先报告的科室于季度考核中加____分。

7.护理质量与安全管理委员会及科室存档。

附：报告的范围1.患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑落、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。

2.护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。

3.严重药物不良反应或输血不良反应。

4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。

5.因陪护人员的原因给患者带来的损害。

6.严重院内感染。

7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

不良事件等级划分及报告时限I级事件(警讯事件)-非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

护理部对发生的警讯事件，应主动及时向医院相关职能部门报告。

护理不良事件报告制度
（一）护理不良事件定义：指护理活动中发生的本可避免的、非疾病本身造成的涉及医疗护理安全的不良事件或有潜在危险的事件。

（二）护理不良事件分级标准：
O级：事件在执行前被制止。

I级：事件发生并已执行，但未造成伤害。

【I级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。

HI级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。

IV级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。

V级：永久性功能丧失。

V1级：死亡。

（三）护理不良事件上报程序：
（1）一般不良事件（0—∏级）：当事人立即报告护士长，护士长24小时内电话上报科护理部，48小时内填报《护理不良事件上报表》。

（2）严重不良事件（HI—VI级）：当事人立即报告护士长，护士长应立即口头报告科主任、护理部，24小时之内上报书面材料。

将事件发生的原因、经过详细汇报，不得延误或隐瞒。

（3）报告途径：口头和书面报告三种。

（四）发生不良事件后,科室要迅速采取补救措施,尽量减少或消除事件造成的不良后果。

事件发生一周内组织讨论分析，以提高认识、吸取教训，并将讨论分析情况、处理意见及时上报科护士长和护理部。

（五）发生不良事件的有关记录、标本、检验报告及相关药品、器械、血液等均应妥善保存，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

（六）发生不良事件的科室应按规定主动报告，凡主动报告均免于处罚，报告隐患按医院规定予
以奖励；凡隐瞒不报的，一经发现将按情节轻重予以处罚。

（七）护理部对不良事件定期组织讨论分析，提出改进和防范措施。

护理安全（不良）事件汇总分析一、总结（一）、2024年科室主动上报护理不良事件共14例，分别为护士服务态度差、拔针时皮肤撕破、管路事件、漏输常规液体、坠床、跌倒、拔针后穿刺点少量出血等。

（二）、原因分析1、鱼骨图2、管路事件，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；护士安全宣教不到位。

3、治疗错误事件，主要原因为护士未严格遵守查对制度；对年轻护士过于放手；特别是年轻护士监管、考核不到位。

（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召护理不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。

护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。

②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长7天内到科室追踪整改落护理安全（不良）事件病人因素护士长因素护士因素护理部因素护理风险评估不到位管路固定不当健康宣教不到位生活照顾不到位未严格执行查对制度重视程度不够老年人自控能力差病、陪人依从性低人力不足风险管理培训不到位薄弱环节督导不到位警示教育不够不良事件根因分析不到位培训、督查力度欠重点环节督导不到位实情况。

2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。

②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。

③.加强核心制度的培训：严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。

3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。

①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。

②.印制健康教育宣传活动页、手册，便于患者随时学习。

4、加强护理人员培训：①.组织全院护理人员“护理核心制度”的培训，加强护理人员对核心制度的掌握。

②.严格带教；对年轻护士严格要求。

护理不良事件制度及处理流程一、护理不良事件定义及分类1. 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

包括护理事故、护理差错、护理缺点。

2. 护理不良事件分类：（1）用药错误：病人住院期间，护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药，采血错误等。

（2）非计划性拔管：病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。

（3）手术患者、手术部位发生错误。

（4）意外事件：病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。

二、护理不良事件管理制度1. 预防措施：完善护理质量管理制度，加强护理人员培训，提高护理水平，严格执行医嘱，确保患者安全。

2. 登记报告：对不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记，并报护理部。

护士长经常检查，定期组织讨论和总结。

3. 事件报告：事件发生后，责任人应立即报告护士长，根据不良事件报告范围和上报时间填写不良事件报表。

三、护理不良事件处理流程1. 事件发生：发生护理不良事件后，责任人应立即报告护士长，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。

2. 护士长了解情况：护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在科室内通报，以引起每位护理人员的重视。

3. 组织讨论：护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评估。

4. 制定改进措施：针对不良事件原因，制定针对性的改进措施，加强护理人员培训，提高护理质量，防止类似事件再次发生。

5. 护理部审核：护理部对不良事件进行审核，对事件处理情况进行监督，确保改进措施的落实。

6. 跟踪评价：对实施改进措施的效果进行跟踪评价，及时调整措施，确保患者安全。

四、护理不良事件分级及处理标准1. 警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

护理不良事件内容
护理不良事件是指在医院、养老院、家庭等各种护理场所中，因为护士或者护工的不当行为或失误而导致病患或者老人的安全受到威胁或损害的事件。

护理不良事件从轻微的口头误解到严重的医疗事故，都会造成病人和家属的心理和生理压力。

造成护理不良事件的原因有很多，其中包括医护人员的专业素质不足、态度不端正、医疗设备的问题、疏忽、疲劳、过分依赖手册、制度的缺陷等等。

下面将举几个护理不良事件的例子：
1.药品误输事件
药品误输事件是指由于医护人员确定用药方式错误，导致药物通过各种不当途径输入人体，引发病人不良反应，严重的甚至危及病人的生命。

这些事件通常发生在药品用量、药物的速度和用药的导管等方面的疏忽。

2.跌倒或滑倒事故
在医院或养老院中，老年人和病人常常因为走路不稳或因为地面上太滑而导致跌倒或滑倒的危险。

这种事件通常可以通过护理人员的手段来避免，比如增加保护带、安装扶手等等。

3.手术失误
手术失误是指在医院或者其他护理场所中，由于手术医生或其他医护人员的失误或者过错而导致病人生命威胁的事件。

这主要包括手术中的药品过敏、手术失误、止血失败等等。

4.病房感染
病房感染是指在病房中由于病人和医护人员的行为，造成病房内各种病菌的传播，导致病人的其他部位发生感染。

常见的感染病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、特殊难治性感染等等。

护理不良事件的产生对病人和家属的影响是非常大的，对于失误医生和护士来说，一些事件会影响到他们职业形象及驾驶业务，甚至会导致医疗机构的重大损失。

因此，各级医疗机构的管理者和医护人员应尽一切所能，避免和预防护理不良事件的发生，提高医疗质量和安全水平。

护理不良事件的原因分析及预防措施护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

这些事件不仅会给患者带来身体和心理上的伤害，还可能影响医院的声誉和医护人员的职业信心。

因此，深入分析护理不良事件的原因，并采取有效的预防措施，对于提高护理质量、保障患者安全具有重要意义。

一、护理不良事件的常见原因（一）护理人员因素1、专业知识和技能不足部分护理人员对护理专业知识掌握不扎实，操作技能不熟练，在为患者进行护理服务时容易出现失误。

例如，在进行静脉穿刺时未能一次成功，导致患者痛苦增加；在使用医疗设备时操作不当，影响治疗效果。

2、工作责任心不强一些护理人员在工作中缺乏责任心，对患者的病情观察不仔细，未能及时发现患者的病情变化。

在执行护理操作时，不严格遵守操作规程，简化流程，导致护理不良事件的发生。

3、沟通能力欠缺良好的沟通是建立良好护患关系的基础。

然而，部分护理人员在与患者及其家属沟通时，态度冷漠、语言生硬，或者解释不到位，导致患者及其家属对护理工作不满，甚至引发纠纷。

4、工作压力大护理工作任务繁重，经常需要加班、倒班，导致护理人员身心疲惫。

长期处于高压力状态下，容易出现注意力不集中、工作效率降低等问题，从而增加护理不良事件的发生风险。

（二）患者因素1、病情复杂某些患者病情严重、复杂，变化迅速，给护理工作带来了很大的难度。

即使护理人员严格按照操作规程进行护理，也可能由于病情的突然变化而导致不良事件的发生。

2、不配合护理部分患者由于对疾病缺乏正确的认识，或者自身性格原因，不配合护理人员的工作，如擅自离院、不按时服药、拒绝接受某些治疗等，增加了护理风险。

3、年龄因素老年患者由于身体机能下降、反应迟钝、行动不便等原因，容易发生跌倒、坠床等意外事件；年幼患者由于自我保护意识差，也容易发生意外伤害。

护理不良事件原因分析及整改措施（精选）推荐不良事件原因分析及整改措施1.坠床，跌倒：原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。

措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。

2.用药错误、医嘱查对不到位，：原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。

新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。

未认真核对及书写唯一标识—手表带。

宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。

交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。

护士工作分心（工作压力，家庭压力）。

措施：严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。

新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。

责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。

宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。

3.非计划性拔管，药液外渗原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。

对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。

护理不良事件原因分析及整改措施1.引言护理不良是指在医疗卫生服务过程中，护理人员在工作中未按照规范操作、缺乏临床经验或出现其他错误而给患者带来的危害。

护理不良事件常见的有药物错误、感染、跌倒、压疮等。

本文旨在分析护理不良事件的原因，并提出相应的整改措施，以降低护理不良事件的发生率，提高患者的安全和满意度。

2.护理不良事件原因分析（1）人为原因人为原因是护理不良事件发生的主要原因之一。

人为原因包括护理人员缺乏规范操作知识和技能，不遵循操作流程和规范标准，操作疏忽、粗心大意，以及对护理不良事件的风险意识不足。

缺乏规范操作知识和技能是护理不良事件的基本原因之一，这可能是由于护理人员的培训不足或培训内容不全面导致的。

此外，护理人员在长期工作过程中可能会产生护理惯性，不愿接受新知识和技能，也会增加护理不良事件的发生概率。

不遵循操作流程和规范标准是护理不良事件的常见原因之一。

在繁忙的工作环境中，护理人员可能会忽略操作的步骤和规范，导致操作错误。

此外，护理人员可能会跳过对患者进行评估的步骤，直接进行某项操作，增加了护理不良事件的风险。

操作疏忽和粗心导致的护理不良事件也较为常见。

护理人员在工作过程中可能会出现疲劳、分心、心情不好等情况，从而影响对操作的关注和细心程度，导致操作错误。

护理人员对护理不良事件的风险意识不足是人为原因的另一个重要方面。

护理人员非常关注患者的治疗效果和疾病控制，而对于护理不良事件的发生并没有足够的关注和重视，这也增加了护理不良事件的发生率。

（2）制度原因制度原因是护理不良事件发生的另一个重要原因。

制度原因包括医疗卫生系统、管理和制度相关的因素，如工作环境不良，护理工作负荷过重，缺乏规范操作的指导和监督等。

工作环境不良是制度原因造成护理不良事件的一个重要方面。

工作环境不良包括护理人员的工作条件差、设备不全、工作场所走道不畅通等。

工作环境不良会给护理人员的操作和护理过程带来困难，增加了护理不良事件的发生概率。

护理不良事件原因分析及整改措施一、引言护理不良事件是指在医疗过程中，由于护理人员或护理环境等因素导致患者质量的损害，严重影响患者健康和医疗效果的问题。

护理不良事件在医疗领域中是一个日益突出的问题，严重威胁着患者的生命安全和医疗质量。

本文旨在通过对护理不良事件的原因进行深入分析，并提出相应的整改措施，以提高护理质量，保障患者的健康和安全。

二、护理不良事件的原因分析1.人员原因（1）护理人员素质不高：有些护理人员专业知识不足、技能水平低下，对患者的生理、心理需求了解不深入，导致护理不到位，甚至出现错误行为。

（2）差错文化氛围：一些医疗机构存在“没有问题即是好”的思想，对护理人员的错误行为缺乏指责，容忍度较高，缺乏规范的管理制度和严格的纪律约束，进一步加大了护理不良事件的发生。

2.护理环境原因（1）设备条件不足：部分医疗机构的护理设施和设备陈旧，无法满足患者的基本护理需求，使得护理工作无法顺利进行。

（2）护理人员工作量过大：由于医院床位紧张、人力资源不足等原因，导致护理人员承担过多的护理工作，时间紧迫，容易出现疏忽和错误。

3.制度原因（1）护理质量评价不完善：一些医疗机构在护理质量的评价上不够科学、客观，无法真实反映护理工作的质量水平；同时，对于护理不良事件的处理方式不明确，缺乏调查治理的标准化流程。

（2）护理规范不健全：医疗机构护理规范的制定和执行存在问题，对于重要护理操作和操作流程没有明确的规定，导致护理操作没有标准化，易出现差错。

三、整改措施为了改善护理不良事件的发生，保障患者的安全和健康，以下是几点整改措施的建议：1.加强护理人员素质培养：医疗机构应加强对护理人员的教育培训，提高其专业知识和技能水平，增强护理人员的工作责任感和使命感。

2.建立健全的差错文化氛围：医疗机构应加强现实管理，建立严格的管理制度和纪律约束，对护理人员的错误行为进行及时指正和纠正，提升护理质量。

3.改善护理环境条件：医疗机构应提供先进、完善的护理设施和设备，满足患者的基本护理需求；同时，合理安排护理人员工作量，减轻其工作压力，避免疲劳导致的差错。