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中医内科学讲稿第六章气血津液病证第二节郁证（第351～358页）教材：中医内科学（全国高等中医药院校规划教材、第九版）讲授：何乾超教授【概述】一．定义⒈定义：郁证是由于原本肝旺，或体质素弱，复加情志所伤引起气机郁滞，肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调而成，以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胸胁胀痛，或易怒欲哭，或咽中有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病症，称为郁证。
郁证又称郁病。
2.病名释义：郁：有积、滞、蕴结之意。
由于气机郁滞，进一步可产生血瘀、痰积、湿停、食滞、火逆以及脏腑功能失调等病理变化。
中医所说的郁有两种含义：广义：饮食、外郁及七情等因素引起的郁证。
金元以前所论的郁大多属于此种。
狭义：由于七情不舒、气机郁滞而引起的郁证，即情志之郁，明代以后所论的郁属此。
本病所论的郁以狭义为主。
二.源流1.病名《内经〉中虽无郁证病名，但有关于五气之郁的论述。
“郁之甚者，治之奈何”；元朱丹溪《丹溪心法》提出了六郁“气、血、痰、火、食、湿”，以气郁为先，然后导致血、痰、湿、食。
《医学正传》中真正提出了郁证，但为广义的郁，与我们今天所讲的不尽相同。
2.症状《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中有属于郁病中的脏躁及梅核气，并有百合病和奔豚气的记载。
百合病者——善欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，其脉如何，其脉微数。
脏躁病——妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠身，甘麦大枣汤主之。
（癔病）梅核气——妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。
奔豚气——奔豚病，气从少腹起，上冲胸咽，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之，肝气奔豚奔豚汤，肾气奔豚桂枝加桂汤，欲发奔豚，苓桂术甘汤。
3.病因《古今医统·郁证门“郁为七情不舒，或成郁结，既郁之久，变病多端。
”指出主要病因是七情不舒，并认识到郁久可出现多种多样得临床症状。
第十一章、郁证概述：郁证是以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症状为主要的临床表现的一类病证。
病因病机：1）七情所伤，肝气郁结2）思虑劳倦，脾失健运——久会导致心脾两虚，心悸胆怯。
3）脏气素虚，耗伤心神基本辩证分型及治疗（一）肝气郁结主症：精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸胁胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，腹胀纳呆，或呕吐，大便失常，女子月事不行，苔薄腻，脉弦。
治法：疏肝理气解郁方药：柴胡疏肝散加减柴胡疏肝散：柴胡舒肝川芎芍，枳壳陈皮香附草。
（二）气郁化火主症：性情暴躁易怒，胸闷胁胀，口干而苦，或嘈杂吞酸，大便秘结，或头痛，目赤，耳鸣，舌质红，苔黄，脉弦数。
治法：清肝泻火，解郁疏肝方药：丹栀逍遥散或龙胆泻肝汤丹栀逍遥散：逍遥散+丹皮、栀子逍遥散用当归芍，柴苓术草加姜薄；肝郁血虚脾气弱，调和肝脾功效卓。
龙胆泻肝汤：龙胆泻肝栀芩柴，生地车前泽泻偕；木通甘草当归合，肝经湿热力能排。
主症：咽中不适，如有物梗阻，咯之不出，咽之不下，胸中窒闷，或兼胁痛，苔白腻，脉弦滑。
治法：化痰利气解郁方药：半夏厚朴汤加减半夏厚朴汤：半夏厚朴与紫苏，茯苓生姜共煎服，痰凝气郁成梅核，降逆开郁气自舒。
（三）忧郁伤神主症：精神恍惚，心神不宁，悲忧善哭，时时欠伸，舌质淡，苔薄白，脉弦细。
治法：养心安神方药：甘麦大枣汤加味（病名就是所含药物，共三味）甘麦大枣汤：甘草小麦大枣汤，妇人脏躁性反常；精神恍惚悲欲哭，养心安神此方良。
（四）心脾两虚主症：多思善虑，心悸胆怯，少寐健忘，面色不华，头晕神疲，食欲不振，舌质淡，脉细弱。
治法：健脾养心，益气补血方药：归脾汤归脾汤：归脾汤用参术芪，归草茯神远志宜；酸枣木香龙眼肉，煎加姜枣益心脾。
（五）肝肾不足主症：多见于更年期妇女，男子亦有。
表现为情绪不宁，急躁易怒，烘热自汗阵作，眩晕耳鸣，腰酸肢软，或四肢不温，脊背时寒，头痛且胀，舌偏红，少津，脉弦细或数。
治法：平补肝肾，调和阴阳方药：二仙汤加减二仙汤：二仙汤治更年良，仙茅灵脾温肾阳；巴戟当归调冲任，知柏能使虚火降。
中医的郁证郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁，胸部满闷、胁肋胀痛或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。
郁证的病因多认为总属情志所伤，发病与肝的关系最为密切，其次涉及心、脾。
肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失凋是郁证的主要病机。
其主要证型可分为以下几类（这是我们内科书上分型标准）：1.肝气郁结证精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。
2.气郁化火证性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛，目赤，耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结· 舌质红，苔黄，脉弦数。
3.痰气郁结证精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。
本证亦即《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所说“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”之症。
《医宗金鉴·诸气治法》将本证称为“梅核气”。
4.心神失养证精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，脉弦。
此种证候多见于女性，常因精神刺激而诱发。
临床表现多种多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》将此种证候称为“脏躁”。
5.心脾两虚证多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。
可是最近我的两位抑郁证患者则均不属于以上任何一种。
患者女，56岁，以“失眠、烦躁，乏力半年余”为主述而就诊。
患者半年前因儿子和儿媳妇离婚之事所纠结，日夜不能眠，渐而发展为脾气暴躁，易怒，时有自杀倾向，表情淡漠，消极悲观，全身乏力，除与人吵架之外，一天之中就在床上度过，不敢上街，尤其不想见熟悉的人。
目前患者目光呆滞，反应迟钝，问其有什么不舒服，回答则是全身都不舒服。
实在难以从症状入手而给予辩证。
其舌质暗红，水滑，边有瘀斑，苔黄腻。
脉滑数。
辨证为痰瘀互结，给予癫狂梦醒汤加减治疗：桃仁10 香附15 青皮10 柴胡10清半夏15 通草10 陈皮10 赤芍10桑叶30 苏子10 郁金15 玫瑰花15生龙骨30 生牡蛎30 炙甘草105副水煎服（2014年7月20日）二诊（7月27日）患者自诉无明显变化，家属则说患者睡眠好转，与人交流较前增多。
郁证——肝肾阴虚，肝郁气滞案某女，49岁...
郁证——肝肾阴虚，肝郁气滞案
某女，49岁。
腰酸腰痛、头晕2周。
患者近来自觉头晕耳鸣，烦躁不安，口干口苦，腰酸腰痛，夜间睡眠不安。
刻下烦躁易怒，头晕耳鸣，腰酸腰痛，口干口苦，夜寐不安。
舌质红，苔薄黄，脉弦细。
中医诊断：郁证。
辨证：肝肾阴虚，肝郁气滞。
治法：滋养肝肾，疏肝理气。
方：柴胡，赤白芍，枳壳，川芎，玫瑰花，玄参，生地黄，麦冬，白花蛇舌草，淮小麦，炙甘草，大枣。
二诊：头晕耳鸣减轻，仍腰酸腰痛，夜寐改善，舌质红，苔薄黄，脉弦细。
守上方去白花蛇舌草，加川续断。
三诊：诸症改善明显，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
守上方去玫瑰花。
按语：更年期综合征在女子绝经期前后颇为多见，临床症状各有异同，但以肝郁气滞，肝肾阴虚者多见。
本病例以四逆散合甘麦大枣汤为主方治疗，如兼有气虚盗汗者，加黄芪、煅龙牡；兼有血瘀者加川芎、红花、丹参。
