【中医精髓 中医内科学】第六章气血津液病证

第六章气血津液病证第一节郁证郁证：由于情志不舒，气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或烟中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病症广义：外邪、情志等因素所致的郁在内狭义：单只情志不舒为病因的郁【病因】①情志失调②体质因素【病机】病位：肝，可涉及心、脾、肾病性：初多实，后虚或虚实夹杂病机：七情所伤、情志不遂，或郁怒伤肝、导致肝气郁结而为病，肝喜条达主疏泄，长期肝郁不解，情志不畅，肝失疏泄，可引起五脏气血失调【诊断要点】忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，咽中如有炙脔，吞之不下，中青年女性，情志内伤病史【辨证要点】①辨明受病脏腑与六郁②辨明症候虚实【治疗原则】理气疏肝，调畅气机，移情易性第二节 血症血症：凡血液不寻常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患 《先醒斋医学广笔记 吐血》著名治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气 《血证论》提出“止血、消瘀、宁血、补血”治血四法【病因】①感受外邪②情志过极③饮食不节④劳欲体虚⑤久病之后【病机】各种原因共同病机：火热熏灼、破血妄行及气虚不摄、血溢脉外 【诊断依据】出血①鼻衄②齿衄③咳血④吐血⑤便血⑥尿血⑦紫斑 【病症鉴别】 鼻衄咳血吐血尿血尿血与血淋 尿血与石淋血症主要类型【辩证要点】①辨病证不同②变脏腑病变之异③辨证候之虚实【治疗原则】治火、治气、治血【分证论治】尿血紫斑第三节痰饮痰饮：指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证《金匮要略》痰饮、悬饮、溢饮、支饮，用温药和之《仁斋直指方》外饮治脾，内饮治肾【病因】①外感寒湿②饮食不当③劳欲体虚【病机】病位:肺、脾、肾主要病机：三焦气化失宣。

三焦失通失宣，阳虚水液不运，必致水饮停积为患病性：总属阳虚阴盛，疏化失调，阴虚致实，水饮停积为患【诊断依据】【治疗原则】温化，以温药和之。

治标之法：发汗、利尿、攻逐；治本之法：健脾、温肾【分证论治】悬饮溢饮第四节消渴消渴：以三多一少，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病《内经》记载“消瘅、肺消、膈消、消中”《金匮要略》最早提出治疗方药，白虎加人参汤、肾气丸《证治准绳消瘅》渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为中消（经谓消中），渴而便数为下消（经谓肾消）【病因】①禀赋不足②饮食失节③情志失调④劳欲过度【病机】病位：肺、胃、肾（关键）病性：阴虚为本，燥热为标（互为因果）病机：伤及阴气导致气阴两虚，气虚及阳最终导致阴阳两虚、肾阳虚衰【诊断依据】三多一少，尿甜味，并发症：眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀盲、疮痈，遗传性【病证鉴别】【辨证要点】①辨病位（上（肺燥）、中（胃热）、下（肾虚）消）②辨标本（阴虚为主、燥热为标→阴阳俱虚）③辨本病与并发症（痈疽、眼疾、心脑病）【治疗原则】清热润燥、养阴生津。

气血津液病证的主要证候，及特征是什么？气与血是人体生命活动的动力源泉，又是脏腑功能活动的产物。

脏腑的生理现象、病理变化，均以气血为重要的物质基础。

津液是人体正常水液的总称，也是维持人体生理活动的重要物质。

津液代谢失常多继发于脏腑病变，而它又会反过来加重脏腑病变，使病情进一步发展。

气血津液的运行失常或生成不足，是气血津液病证的基本病机，而其主要的证候有如下几种。

气虚1、主要脉症精神萎顿，倦怠，四肢乏力，眩晕，白汗，易于感冒，面白，舌质淡，脉虚无力。

2、证候特征本证表现为一系列元气耗损，脏腑机能减退的症状。

随发病脏腑的不同，症状侧重点有所差异。

气郁1、主要脉症精神抑郁，情绪不宁，胸部胀闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。

2、证候特征本证的轻重程度，常与情志舒畅与否有较密切的关系。

本证与气滞的区别是：气郁由精神因素所致，以肝为主要病及之脏；引起气滞的原因很多，病及的脏腑也多，肺、肝、脾、胃等脏腑均可能发生气滞。

气滞1、主要脉症病变脏腑或相应部位出现胀满、疼痛，苔薄腻，脉弦。

2、证候特征气滞以胀满、疼痛为主要症状，其疼痛多为胀痛而非刺痛。

气逆1、主要脉症头胀头痛，面红目赤，烦躁易怒，甚则昏厥，或有咯血、吐血。

2、证候特征气逆与气滞的区别在于：气滞是局部或全身的气机不畅甚或阻滞；气逆是气机的升降失常而气逆于上，易发生于肺、胃、肝。

在本病证中，主要为肝的气逆。

血虚1、主要脉症头晕目眩，神疲乏力，失眠健忘，心悸怔忡，面色苍白或萎黄，唇舌色淡，脉细。

2、证候特征本证表现一系列血虚失养、脏腑机能减退的症状。

其与气虚的主要区别在于，本证面色萎黄不华、唇舌色淡等营血亏虚的表现突出，且常有失血过多的原因存在。

血瘀1、主要脉症病变部位疼痛，痛有定处，或有肿块，或致发热，面色黧黑，肌肤甲错，舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉涩或弦。

2、证候特征血瘀以疼痛为最常见的症状，其痛以痛处固定，多为刺痛，久痛不愈，反复发作为特征。

下篇各论第六章气血津液病证1．痰瘀阻窍证头晕头痛，项强，目眩，视物不清，呕吐，失眠健忘，肢体麻木，面唇暗红或紫暗，舌质紫暗或瘀点或有瘀斑，脉涩。

证机概要：痰瘀互结，蔽阻清窍。

治法：熄风化痰，祛瘀通窍。

代表方：通窍活血汤加减。

本方有活血通窍的功效，适用于瘀血阻窍证。

常用药：石菖蒲芳香开窍；桃仁、红花、川芎、赤芍、三七活血化瘀；白芥子、胆南星呕吐者，加竹茹、姜半夏和胃止呕；失眠者，加酸枣仁，夜交藤养心安神。

2．风毒上扰证头痛头晕，耳呜目眩，视物不清，呕吐，面红目赤，失眠健忘，肢体麻木，咽千干燥，重则抽搐，震颤，或偏瘫，或角弓反张，或神昏谵语，项强，舌质红或红绛，证机概要：阳亢化风，热毒内炽，上仇清药。

治法：平肝潜阳，清热解毒。

代表方：天麻钩藤饮合黄连解毒汤加减。

前方清肝熄风，清热活血，补益肝肾，适用于肝阳偏亢者；后方清热泻火，凉血解毒，适用于火热邪毒炽盛之病证。

常用药：天麻、钩藤、石决明平肝潜阳；山栀，黄芩，黄连，黄柏泻火解毒；牛膝引血下行；杜仲、桑寄生补益肝肾；夜交藤、茯神安神定志。

阳亢风动之势较著者，加代赭石，生龙骨、生牡蛎，重镇潜阳，镇熄肝风；大便干燥者，加番泻叶、火麻仁，通腑泻热。

3．阴虚风动证头痛头晕，神疲乏力，虚烦不宁，肢体麻木，语言謇涩，颈项强直，手足蠕动或震颤，口眼歪斜，偏瘫，口干，小便短赤，大便干，舌质红，苔薄，脉弦细或细数。

证机概要：肝肾阴亏，虚风内动。

治法：滋阴潜阳熄风。

代表方：大定风珠加减。

本方具有滋液填阴，育阴潜阳熄风的功能，适用于脑瘤阴虚风动者。

常用药：阿胶、熟地、白芍滋养肝肾之阴；龟板、鳖甲、牡蛎育阴潜阳熄风；钩藤、僵蚕熄风止痉。

虚热之象著者，加青蒿，白薇清退虚热；大便秘结者，加火麻仁，郁李仁润肠通便。

?中医内科学)肺癌1．瘀阻肺络证咳嗽不畅，胸闷气憋，胸痛有定处，如锥如刺，或痰血暗红，口唇紫暗，舌质暗或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉细弦或细涩。

证机概要：气滞血瘀，痹阻于肺。

治法：行气活血，散瘀消结。

第六单元气血津液病证有B证要点一郁证的概念郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。

要点二郁证的病因病机（一）病因1•情志失调2.体质因素（二）病机基本病机一一肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调。

病位一一肝，涉及心、脾、肾。

病理性质——虚实两端。

要点三郁证的诊断与类证鉴别------- 诊断依据1.以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。

2.患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。

并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。

3.多发于青中年女性。

无其他病证的症状及体征。

要点三腹痛的诊断与类证鉴别一一类证鉴别1.郁证梅核气与虚火喉痹梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。

虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒、长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒，咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。

2.郁证梅核气与噎膈两者皆有咽中有物梗塞感觉。

梅核气咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重，但无吞咽困难。

噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，与情绪波动无关，吞咽困难的程度日渐加重，做食管检查常有异常发现。

3.郁证脏躁与癫证两者均与五志过极，七情内伤有关，临床表现都有心神失常症状。

脏躁多发于青中年妇女，主要表现情绪不稳定，烦躁不宁，易激惹，易怒善哭，时作欠伸等，具有自知自控能力。

在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。

癫证则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，主要表现为精神错乱，缺乏自知自控能力, 心神失常的症状极少自行缓解。

中医“气血津液病证”概述一、气血津液病证的生理病理表现1.气、血、津、液是构成人体五脏六腑的基本物质，也是维持生命活动的重要精微物质。

《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳。

”此处的“血”包含了津液的概念。

气、血、津、液遍布全身，无处不到。

气、血、津、液之间在生理上关系密切，病理上相互影响。

2.气和血既是人体生命活动的动力和源泉，又是脏腑功能活动的产物。

《难经·二十二难》概括了气与血的生理功能：“气主煦之，血主濡之。

”两者相互依存，相互资生，相互为用。

《石室秘录·论气血》云：“气生血，而血无奔铁之忧；血生气，而气无轻躁之害。

此气血之两相须而相得也。

”津、液是人体正常水液的总称，对维持人体生理活动至为重要，诸如脏腑之濡润、肌肤之润泽、关节之滑利、骨髓之充盈，无不与津液的润滋养有关。

3.津液代谢失常多继发于脏腑病变，而由津液代谢失常所形成的病理产物又可加重脏腑病变，使病情进一步发展。

外感或内伤等致病因素导致脏腑功能失调，进而出现气、血、津、液运行失常、输布失度、生成不足或亏损过度，是气血津液病证的基本病机。

二、气血津液病证与他脏关系五脏六腑病证均与气血津液失常有关。

气机郁滞引起的郁证，血溢脉外引起的血证，水液停聚引起的痰饮，津液输布失常引起的消渴，阴阳失调、腠理不固、营卫失和引起的汗证，气血阴阳失衡引起的内伤发热，气机逆乱、升降乖戾、气血阴阳不相顺接的厥证，气血阴阳亏损、日久不复引起的虚劳，气虚痰湿偏盛引起的肥胖，以及正虚邪结，气、血、痰、湿、毒蕴结引起的癌病等。

临床应将气血津液病证与他系病证互参，审证求机，详辨主次，灵活运用。

三、气血津液病证的辨治气血津液病证的辨证当分清虚实。

气血津液运行失常者多属实证，当以通导疏利为原则；气血津液亏虚耗损者多属虚证，当以滋补助益为原则。

本章病证繁多，病机复杂，临床治疗需注意疾病虚实之间的转化，根据疾病不同阶段的病机特点，进行辨证论治。

中医执业医师中医内科学考点串讲：气血津液病证1.郁证一、郁证的概述临床表现：心情抑郁，情绪不宁，胸部痞满，胁肋胀痛，易怒喜哭，咽中如有异物梗塞。

二、郁证的病因病机1.病位：与肝关系最为密切，其次涉及心脾2.病因：七情、思虑、脏气素虚3.病机：肝失疏泄，脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调4.治疗原则：理气开郁、调畅气机、怡情易性三、郁证辨证论治主症：心情抑郁，情绪不宁，易怒喜哭，咽中如有异物梗塞。

注意：1.郁证痰气郁结证与噎嗝痰气交阻证鉴别：2.血证一、血证的概述1.鼻衄2.齿衄3.咳血4.吐血5.便血6.尿血7.紫斑二、血证的病因病机病机：热迫血溢，气虚失摄，瘀血阻络三、血证辨证论治1.鼻衄:肝火很大龙将军，气喘嘘嘘的归来，会见性感火辣的玉女，在沸腾的热水中蒸桑拿，流鼻血了。

2.齿衄：从阴暗的火堆里捡来六个黄色的茜根，火速回家细心清洗了下吃，吃得牙齿出血了3.咳血：咳嗽，痰中带血雪白的林黛玉肝火老大了，因为天气燥热就特别伤心，躲在阴暗的废墟里咳血百斤注意：咳血与咳嗽4.吐血:吐血，呕吐咖啡色物质，呕吐深红色物质肝火很旺的龙将军，在开会时感觉特别热感到十分灰心，气喘嘘嘘地吐血归西了注意1.吐血与呕吐相鉴别2.吐血气虚血溢证与噎嗝瘀血内结证鉴别5.便血：去很寒冷黄土高原上玩，在潮湿闷热的羊肠小道发现了地榆槐角，气喘嘘嘘地偷回来下啤酒，吃完便血了注意便血与痢疾相鉴别6.尿血：尿血，小便色深红或浅红小鸡尿血了，知道归来吃山药注意尿血与淋证血淋的鉴别7.紫斑：皮肤出现青紫斑点或斑块3.痰饮一、痰饮的概述痰饮分类：(1)痰饮：饮停胃肠(2)悬饮：饮流胁下(3)溢饮：饮溢肢体(4)支饮：饮邪支撑胸肺二、痰饮的病因病机1.病位：肺、脾、肾、三焦2.病因：外感寒湿、饮食不当、劳欲体虚3.病机：肺脾肾三脏功能失调，三焦气化失司4.治则：温化为原则，“病痰饮者，当与温药和之”三、痰饮的辨证论治注意：悬饮邪犯胸肺证与胸痹、胁痛的鉴别注意：1.溢饮与水肿之风水相搏证鉴别2.支饮与悬饮鉴别A.痰饮B.伏饮C.悬饮D.溢饮E.支饮4.消渴一、消渴的概述症状：重点二、消渴的病因病机1.病位：肺、胃、肾，以肾为关键2.病机：阴津亏损，燥热偏盛3.病理因素：虚火、浊瘀4.病理性质：阴虚为本，燥热为标5.转化：1)阴损及阳，阴阳俱虚;2)病久入络，血脉瘀滞6.治则：清热润燥，养阴生津三、消渴辨证论治症状：多饮、多食、多尿、乏力、消瘦、尿有甜味注意：消渴下消与淋证膏淋的鉴别5.内伤发热一、内伤发热的概述概念：以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。

中医执业医师中医内科考点总结：气血津液病证一、郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁，胸部满闷、胁肋胀痛或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。

病因：情志失调，体质因素病理基础：气机瘀滞病位：主要在肝，涉及心脾肾病性：初起多实，日久转虚或虚实夹杂。

以气为主。

治则：理气开郁，调畅气机，移情易性。

1.痰气郁结证（梅核气）：行气开郁，化痰散结—半夏厚朴汤加减精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗阻，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。

（气郁痰凝，阻滞胸咽）2.心神失养证（脏躁）：甘润缓急，养心安神—甘麦大枣汤加减精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂人喊叫等。

舌质淡，脉弦。

（营阴暗耗，心神失养）噎膈与梅核气：二者均见咽中梗塞不舒的症状。

噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。

梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气，无吞咽困难及饮食不下的症状。

二、血证凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。

亦称为血病或失血。

病机：实火-- 火热熏灼、迫血妄行; 虚火-- 气虚不摄、血溢脉外治则：治火（实火当清热泻火，虚火当滋阴降火）;治气（实证清气降气，虚证补气益气）; 治血（凉血止血、收敛止血或祛瘀止血）。

三、痰饮是指体内谁也输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证。

分类1. 痰饮：心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠;2.悬饮：胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下;3.溢饮：身体疼痛而重，甚则肢体浮肿，当汗出不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体;4.支饮：咳逆倚息，短气不能平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。

治疗原则：以温化为原则。

因饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行。

通过温阳化气，可杜绝水饮之形成。

故《金匮要略》提出“病痰饮者，当以温药和之”。

同时还应根据表里虚实的不同，采取相应的处理。