非计划拔管危险因素评估表

非计划性拔管评分
非计划性拔管指的是患者在医院治疗过程中未按预定计划自行或因医疗效果等原因提前拔去胃积管或胆积管等管道的情况。

对此类非计划性拔管行为进行评分可以更好地评估可能的并发症风险及治疗效果的影响。

非计划性拔管评分标准包括以下几个方面:
1. 拔管时间。

距预定拔管时间提前多长时间拔去管道会影响评分,一般预定时间提前1天以内评分较低,超过1天评分越高。

2. 拔管原因。

自行要求拔管的评分高于因医疗判断提前拔管。

后者还需结合判断原因的合理性。

3. 并发症风险。

某些部位的非计划性拔管的并发症风险高于其他部位,如胆道拔管风险较高。

4. 随访效果。

随访发现治疗效果受影响,评分将提高。

因而拔管后规律随访十分重要。

5. 其他因素。

如患者年龄、基础疾病状况等也是评分的参考因素。

总体来看,非计划性拔管评分旨在科学全面判断拔管行为的风险性,为下一步医疗工作提供参考。

同时也起到预防不良后果和监测治疗效果的作用。

山东省千佛山医院住院病人非计划性拔管风险评估表项目年龄高危导管非高危导管意识状态管路刀口评估总分评估人签名标准评评估日期分?≥ 70 岁?＜ 5 岁1气管插管 / 切开3脑室引流管3心包引流管3胸腔引流管3T 管引流管3动脉插管3专科高危导管5导尿管1鼻胃（肠）管2盆 / 腹引流管2胃肠减压管2深静脉置管2PICC2造瘘管2专科非高危导管2烦躁 / 嗜睡 / 谵妄 / 意识模糊 / 精神5障碍未缝线固定，局部多汗、渗血或2分泌物多无风险1-3低风险4-6高风险≥7效果评价：发生非计划拔管是否护士长签名病区床号姓名住院号一、评估时机和频次1、首次评估：新入或转入带管、置管后、手术后带管病人2小时内完成评估。

2、再次评估：病情变化时或新置入管路后。

3、评估频次：低风险患者，每周评估1次；高风险患者，每周至少评估2次。

二、非计划性拔管预防护理措施1、高风险患者床边放置防拔管警示标识。

2、选择合适的导管固定材料和方法有效固定，连接紧密3、当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。

4、选择正确的管道标识贴，注明管道名称、日期，贴于距离各管道末端5～10cm处，如标识出现污染或破损，应及时更换。

5、密切观察患者对留置导管的耐受性及依从性。

6、密切观察导管位置、深度及固定情况；保持导管的通畅，避免扭曲、打折、堵塞或脱出。

7、定时观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录；8、密切观察导管周围皮肤及敷料有无渗血渗液、缝线有无松脱；9、查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。

10、严格床头交接班，班班交接。

11、对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，防止导管意外脱出的方法及注意事项，患者及家属知晓相关内容并配合。

12、意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者、对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束（必须下达“保护性约束”医嘱，若家属或患者不同意约束，需签署知情同意书）或遵医嘱用药，施行约束时注意观察约束部位皮肤情况。

非计划拔管评估表正式版山东省千佛山医院住院病人非计划性拔管风险评估表病区床号姓名住院号一、评估时机和频次1、首次评估：新入或转入带管、置管后、手术后带管病人2小时内完成评估。

2、再次评估：病情变化时或新置入管路后。

3、评估频次：低风险患者，每周评估1次；高风险患者，每周至少评估2次。

二、非计划性拔管预防护理措施1、高风险患者床边放置防拔管警示标识。

2、选择合适的导管固定材料和方法有效固定，连接紧密3、当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。

4、选择正确的管道标识贴，注明管道名称、日期，贴于距离各管道末端5～10cm 处，如标识出现污染或破损，应及时更换。

5、密切观察患者对留置导管的耐受性及依从性。

6、密切观察导管位置、深度及固定情况；保持导管的通畅，避免扭曲、打折、堵塞或脱出。

7、定时观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录；8、密切观察导管周围皮肤及敷料有无渗血渗液、缝线有无松脱；9、查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。

10、严格床头交接班，班班交接。

11、对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，防止导管意外脱出的方法及注意事项，患者及家属知晓相关内容并配合。

12、意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者、对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束（必须下达“保护性约束”医嘱，若家属或患者不同意约束，需签署知情同意书）或遵医嘱用药，施行约束时注意观察约束部位皮肤情况。

2021年4月份7月份非计划拔管根因分析一患者因素躁动与意识障碍神经外科病人多有脑器质性疾病所引起的精神症状，表现为躁动、易激怒、意识不清、幻觉等，导致患者自行拔管。

有调查结果显示意外拔管事件中76．36％发生在夜间。

夜间植物神经功能不稳定，二氧化碳潴留,易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍等导致大部分患者在睡眠状态拔管不配合治疗和护理神经外科患者往往患者住院时间较长，肢体活动障碍，有些患者对疾病好转缺乏信心使患者产生紧张、烦躁、悲观、绝望的情绪,造成意外拔管。

附表非计划拔管护理评估、核查记录表护士长审核签名： 外二科制表： 年 月UEX 高危因素： □认知障碍.（ ）■曾经自拔管路□沟通困难（失语症）□其他：（ ） 项目 代码 日期 时间基础情况评估管路情况评估意识状态用药情况Ramsay 评分身体约束约束部位约束用具置管种类（可复选）、牢固度固定部位固定 用物①清醒 ②嗜睡 ③谵妄 ④呆滞⑤浅昏迷 ⑥深昏迷 ①无 ②有 4h 内用药A 镇静剂B 止痛剂C 肌松剂D 其他： （ ）① 1分 ② 2分 ③ 3分 ④ 4分 ⑤ 5分⑥ 6分①无 ②有 皮肤情况A 正常B 发绀C 压疮D 其他： （ ）①手掌腕 ②足踝部 ③ 肘部 ④ 肩部 ⑤胸腹部 ⑥膝关节 ⑦其他： （ ）①手套 ②腕踝 约束带 ③胸腹 约束带 ④床单类 ⑤其他： （ ）约束松紧度（可插入几指宽）①胃管（a 口 b 鼻） ②导尿管 ③气管导管 ④脑室外引流管⑤胸/腹腔引流管 ⑥深静脉导管 ⑦ T 管 ⑧ 其他需注明：（ ）A 置管深度 （cm ）B 固定部位皮肤潮湿或出油 是：Y 否：N ＊记录 格式： A/B① 口鼻部 ② 颈肩部 ③ 胸背部 ④ 臂部 ⑤ 腹部 ⑥ 大腿部⑦ 其他： （ ） ■ 布胶布 □ 纸胶布 □ 绷带 ■ 固定带 □ 其他日/月 时意识状态 用药情况Ramsay 评分身体约束 约束部位约束用具置管种类（可复选）、牢固度固定部位 签名备注：1.置管患者应每班进行评估记录，直至去除管路或患者高危因素解除，特殊情况应在护理病历记录单中进行记录说明。

2.患者如发生非计划拔管（UEX ）事件，需及时填报 ‘管路不良事件统计上报表’交护理部备案。

Ramsay 镇静评分1分2分 3分 4分 5分 6分 焦虑不安、烦躁安静配合有定向力嗜睡、能听从指令睡眠状态，可唤醒睡眠，对强刺激迟钝深睡眠，刺激无反应。

盱眙县中医院住院病人非计划拔管风险评估表姓名科别病区床号住院号评估项目风险指标风险分值（分）导管类型高危对病人危害大、可能危及生命胸管、T管、脑室引流管、气管插管、气管切开、肾造瘘管、鼻肠管、胃管（有食管或胃吻合口）和特殊专科导管□3中危对病人危害较大、未危及生命、造成损失较大腹腔引流管、盆腔引流管、腹膜后引流管、膀胱造瘘管、鼻肠管、胃管（无食管或胃吻合口）等，和专科导管□2低危对病人危害较低、损失较小导尿管和专科导管□1情绪、精神、意识和约束（最高分：6分）情绪烦躁或紧张或焦虑□6（无约束）□3（有效约束）愤怒（易激惹）或悲哀或恐惧精神痴呆□6（无约束）□3（有效约束）意识意识模糊或谵妄□6（无约束）□3（有效约束）RASS评分1-4分RASS评分0-2分□2（无约束）□0（有效约束）嗜睡状态昏睡状态Glasgow昏迷评分9-14分以上异常情况不存在□0年龄＜7岁□3≥70岁□2 7-69岁□1疼痛NRS/CPOT ＞7分/5-8分□4 5-7分/3-4分□3 3-4分/1-2分□2 0-2分/0分□0固定方式（多根导管，记录高危导管最高分）一次固定（胶布或贴膜或系带或其他）□3≥二次固定（胶布、贴膜、系带、其他）□2缝线或水囊或思乐扣固定器或其他□2健康教育不理解不配合□3部分理解和配合□2完全理解并配合□0非计划拔管因素总分：分说明：1.适用人群：适用所有留置导管住院的病人2.评估时间和要求：①入院置管24小时内，病情变化及时评估②低危每周评估一次，高危每周评估2次，班班交接。

3.判断标准和措施：①总分﹤7分（低危）:一般干预措施②总分≧7分（高危）:一般干预措施+高危护理措施4.预防措施（1）护理措施：低危□固定规范有效，班班交接并记录□重点时段:夜间（21：00-07：00）为非计划拔管高危时段，根据护理级别增加巡查次数。

□听取病人对留置导管/不适主诉并记录。

□做好病人或陪护人员的相关防拔（脱）管健康教育。

医院非计划拔管风险评估及报告制度
一、非计划拔管评估
（一）风险评估：患者入院、转入或病情变化进行非计划拔管风险评分，高风险患者给予警示标识，采取预防护理措施并有记录。

（二）评估频次：
1.初次评估后，低风险患者，每周评估 1 次；中风险患者，每周评估 2 次；高风险患者，每日评估 1 次。

有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等。

2.发生非计划性拔管事件后。

（三）评估方法
《非计划性拔管风险评估表》量表得分越高，说明发生非计划拔管风险越高， 1～3 分为低风险；4～6 分为中风险；≥7 分为高风险。

二、非计划拔管的处理
（一）护士要熟练掌握非计划拔管的紧急处理预案，当发生非计划拔管时，要本着“患者安全第一”的原则，根据不同导管迅速采取相应的应急措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。

（二）及时汇报医生，协助医生采取进一步的处理。

（三）意识清醒患者，做好心理安抚。

三、非计划拔管的报告
发生非计划拔管，责任护士在护理记录单做好记录，通知病区护士长。

填写《护理不良事件上报》上报至护理部。