高危压疮风险评估表

科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院/转入时间：诊断：注：1、高位患者评估率100%，根据患者评分采取相应的预防措施；2、Braden评估范围：低位15—18、中危13—14、高危10—12、极危险≤9；3、入院后责任护士进行全身皮肤评估，给于预防压疮的健康教育；4、中危、高危：7天评估一次，极高危每周评估2次，每天进行床头交接班。

措施：1、定时翻身、坐位患者每15—30分钟更换体位；2、应用气垫床；3、应用辅料保护；4、床单元整洁无潮湿、无碎屑；5、移动患者时注意避免拖、拉、拽；6、皮肤清洁干燥；7、有效管理大小便失禁；8、悬挂警示标识；9、预防医疗器械损伤皮肤；10、床头交接班；11、健康教育；12、其他。

压疮风险评估与报告制度（一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。

（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。

（三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。

1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden 评分表进行压疮风险评估。

Braden评分<12分，患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。

2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长、科护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。

3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，科护士长随时抽查，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。

（四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分≥18分，可停止监控。

护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房进行检查。

（五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，经科护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上做好记录。

Braden评分法 适用于
卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良 危重病患者 意识不清患者任护士评估记录。评分结果≤12分需 填写报告表并上报。 再次评估： ⑴评分结果13-16分每周2次评分，此后根据病情进行评估 ⑵ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录 ⑶评分结果≤9分者每班评估并记录。 ⑷病情变化时要随时评估。
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受 危相同险 ⑸填写高危压 压部位，处理危险因素 疮报告表，24小时内上 ⑶根据病情进行身体移
报护理部 ⑹每日进行评 动
分，≤9分每班评估 ⑷告知患者及家属并签
⑺床头挂防压疮警示卡 名
⑻严格进行床边交接制 ⑸报告护士长并每周评分
3分：营养摄入适当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶 尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大 部分营养所需。
4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。 通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。
Braden 压疮风险评估量表使用指南
评分
Braden评分 法
优势
Braden评分法 不足
有明显的预测价 值 计分标准详细 可操作性强 护士容易掌握
⑴营养指标只包含了摄入部分，对 营养代谢障碍和吸收不良等情况无 法体现。 ⑵拒绝翻身和强迫体位的病人不适 合用Braden评分。 ⑶特殊用药（去甲肾上腺素的静滴 ），病情的危重程度，贫血，住院 天数（﹥12天）等特异性不高。
难免压疮是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件(如严重水肿、 恶液质、有医嘱禁翻身等)，还是难免要发生的压疮。

期：
评估日 期
Braden 评 分
压疮防治监控记录
受压皮肤情 况
干预计划及护理措施
分期×㎝×㎝
日
签名
护 随访日 理期 部 随 访
评估分 值
随访建议
签名
转 归
转归日
期
出院□ 转院□
受压皮肤及压疮情况
精心整理
签名 核定签 名
情
死亡□ 皮肤完整□压疮未愈□
况
压疮好转□压疮治愈□
注：Braden 评分在 15~18 分每 2 周全面评估一次；评分在 13~14 分每 1 周全面评估一次；评分在 10~12 分每 3 天全面评估一次；
严 重 不 良
不 良
中 等
良 好
有
有 潜 在 危 险
无
分 数
1
2
3 4123412 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1
2
3
评估标准：15-18 分低级危险，13-14 分中度危险，10-12 分高度危险，〈9 分非常危险。Braden 评估总分：
护理措施：
□1、正确使用预防压疮的用具□R 型垫 □气垫床 □其它。
□2、建立预防压疮措施执行单，做好 Q2H 翻身及记录。
□3、减少摩擦力和剪切力，移动患者时要正确使用移动技巧和卧位。
□4、保持床单位的整洁、干燥无皱折及患者皮肤、衣裤的清洁，加强基础护理及患者的生活护理。
□5、注意及加强营养支持，给患者以合适的热量和蛋白质的摄入。
□6、严格交接班制度，做好压疮评估并记录。
□7、局部用□贴保护膜□压疮贴□按外科换药处理。
□8、皮肤情况告知家属。□9、其他:。
评估责任护士签名护士长签名
必备条件：强迫体位需要严格限制翻身是□否□ 申 造成强迫体位的原因：①昏迷是□否□②肝功能衰竭是□否□③心力衰竭是□否□ 报 难 ④呼吸衰竭是□否□⑤偏瘫是□否□⑥高位截瘫是□否□ 免 ⑦骨盆骨折是□否□⑧生命体征不稳定是□否□其他：

对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。
对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿
1 持久潮湿
2 经常潮湿
3 偶尔潮湿
4 很少潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每班换一次。
每天大概需要额外换一次床单。
皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。
活动能力
1 卧床不起
2 局限于轮椅
3 可偶尔步行
4 经常步行
躯体活动的能力
限制在床上。
活动行动能力严重受限或没有行走能力。
白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。
Braden压疮风险评估量表
项目
评 分
感知
1 完全受限
2 大部分受限
3 轻度受限
4 没有改变
机体对压力所引起的不适感的反应能力
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。
摩擦和剪切力
1 有此问题
2 有潜在问题
3 无明显问题
移动时需中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。
躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。

有潜在问题有明显潜在问题Fra bibliotek总分：
危险度分级
15～16分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，12分或以下提示高度危险
高危部位
1骶尾 2髋部 3脊柱 4肩胛 5肘部 6漆部 7外踝 8足跟
9枕部 10耳廓 11其他（ ）
护理措施
□ 一般处理 □ 气垫床 □翻身+气垫床+皮肤检查
□ 皮肤检查 □ 翻身+皮肤检查 □
□ 翻身 □ 翻身+气垫床 □
护士签名：
评估日期：年月日
住院病人压疮评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
入院诊断入院日期年月日
Braden危险因素评估
评分内容
1分
2分
3分
4分
评估日期
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
没有改变
潮湿
持久潮湿
非常潮湿
偶尔浸湿
很少浸湿
活动
卧床
局限于椅
偶尔行走
经常行走
移动
完全不能
严重受限
轻度受限
不受限
营养
非常差
不足
充足
极佳
摩擦和剪切力
有问题

曹县中医医院压疮风险评估表科室：床号：入院时间：住院号姓名：性别：年龄：诊断：一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□ 营养不良□﹥65岁□ 其它二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷三、评估项目（ Branden评分法）总分：评估项目1分2分3分4分感觉：对压迫有关□完全丧失□严重丧失□轻度丧失□不受损坏的不适感觉能力潮湿：皮肤暴露于□持久潮湿□十分潮湿□偶然潮湿□很少发生潮潮湿的程度湿活动度：体力活动□卧床不起□局限于椅□偶然步行□经常步行的程度上可动性：改变和控□完全不能□严重限制□轻度限制□不限制制体位的能力营养：通常的摄食□恶劣□不足□适当□良好情况摩擦力和剪切力□有潜在危□无□无□无险评估时间年月日年月日年月日年月日评估得分评估者签名注：压疮危险评估总分从6~23 分，分数越低危险性越大，≤16 分者，为高危患者。

曹县中医医院皮肤压疮风险评估告知书尊敬的病友及家属：我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。

现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下：（一）压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。

（二）压疮最容易发生的部位常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。

（三）防范压疮的措施1、变换体位至少 2h 一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。

协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。

2、保持皮肤清洁、干燥。

定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。

3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。

4、保持床单平整、干燥、清洁。

5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。

压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。

科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：报告科室：报告日期：目前皮肤情况□未发生压疮□院内压疮□院外（带入）压疮□申报难免压疮压疮疮面情况：用红笔注明（分期：㎝× ㎝）1枕部2耳部3肩胛4棘突5肩峰6手肘7髂嵴8骶尾部9坐骨结节10髋部11膝部12踝部13脚后跟14足趾Braden评估表参数感觉潮湿活动情况行动能力营养摩擦力和剪切力结果完全丧失严重丧失轻度丧失正常持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于椅扶助行走活动自如完全不能严重限制轻度限制不受限制严重不良不良中等良好有有潜在危险无分数12341234123412341234123评估标准：15-18分低级危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，〈9分非常危险。

Braden评估总分：护理措施：□1、正确使用预防压疮的用具□R型垫□气垫床□其它。

□2、建立预防压疮措施执行单，做好Q2H翻身及记录。

□3、减少摩擦力和剪切力，移动患者时要正确使用移动技巧和卧位。

□4、保持床单位的整洁、干燥无皱折及患者皮肤、衣裤的清洁，加强基础护理及患者的生活护理。

□5、注意及加强营养支持，给患者以合适的热量和蛋白质的摄入。

□6、严格交接班制度，做好压疮评估并记录。

□7、局部用□贴保护膜□压疮贴□按外科换药处理。

□8、皮肤情况告知家属。

□9、其他: 。

评估责任护士签名护士长签名申报难免压疮条件必备条件：强迫体位需要严格限制翻身是□ 否□造成强迫体位的原因：①昏迷是□ 否□②肝功能衰竭是□ 否□③心力衰竭是□ 否□④呼吸衰竭是□ 否□⑤偏瘫是□ 否□⑥高位截瘫是□ 否□⑦骨盆骨折是□ 否□⑧生命体征不稳定是□ 否□其他：选择条件：（5项中存在≥2项的患者）①高龄（≥70岁）是□ 否□②严重低蛋白症（清蛋白< 30g/ L）是□ 否□③极度消瘦、恶液质是□ 否□④全身高度水肿是□ 否□)⑤大小便失禁是□ 否□其他：护理部意见：□不符合难免压疮相关条件□符合难免压疮相关条件□请务必落实好护理措施。

Waterlow压疮风险评估量表
体重指数BMI
皮肤类型
性别和年龄
营养筛查MST总分＞2分应给予营养评估/干预
中等
BMI＝20~24.9
超过中等
BMI＝25~29.9
肥胖
BMI＞30
低于中等
BMI＜20
0
1
2
3
健康薄干燥ຫໍສະໝຸດ 水肿潮湿颜色差
裂开/红斑
0
1
1
1
1
2
3
男
女
14~49
50~64
65~74
75~80
固定
0
1
2
3
4
5
恶液质
多器官衰竭
单器官衰竭
外周血管病
贫血Hb＜8
吸烟
8
8
5
5
2
1
糖尿病/多发性硬化症
心脑血管疾病/感觉受限
半身不遂/截瘫
4~6
4~6
4~6
评分结果：
总分＞10分：危险
总分＞15分：高度危险
总分＞20分：非常危险
大剂量类固醇/细胞毒性药/抗菌素
4
外科/腰以下/脊椎手术
手术时间＞2h
手术时间＞6h
81+
1
2
1
2
3
4
5
是否存在体重减轻
是→B
否→C
不确定→C记2分
B体重减轻程度
0.5~5kg＝1
5~10kg＝2
10~15kg＝3
＞15kg＝4
不确定＝2
C
是否进食很差或缺乏食欲
否＝0
是＝1
失禁情况
运动能力
组织营养不良

压疮风险评估表的应用及说明
2023
感觉：对压力引起的不适产生反应的能力
完全受限：1分对疼痛性刺激无反应（没有呻吟、退缩、抓握），由于意识降低或镇静作用；或大部分体表对疼痛的感知能力受限。严重受限：2分仅对疼痛性刺激有反应，只能用呻吟或不安来表达不舒适感；或感知受到损害限制了大于半身对疼痛或不适的感知能力。轻度受限：3分对口头命令有反应，但不能表达不适或需要别人协助翻身；或存在有某种轻度的感知受损，限制了1-2个肢体对疼痛或不适的感知能力。没有改变：4分对口头命令有反应，无感知缺陷，具备感觉、避免疼痛和不适的能力。
摩擦力和剪切力
1对于存在任意一项压疮风险的患者根据项目、内容、分值进行评估，保留评估资料。新入院患者、卧床患者、危重患者、低蛋白水肿患者、手术时间>2小时的患者，必须进行压疮风险评估，病情有变化者随时评估。
2根据评分的情况，将压疮易患病人分为5类。<9分为极危易患，10-12分为高危易患，13-14分为中危易患，15-18分为低危易患，>18分基本无危险。压疮易患病人均应标识“防压疮”警示牌。
营养：日常饮食类型
严重摄入不足：1分从未吃过一顿完整的饭；每天摄食很少大于供给饮食的1/3，每日蛋白质（肉或乳制品）摄入<60克；进食液体较少；不进食液体食品添加物或禁食禁水或静脉补充营养液>5天。可能摄入不足：2分很少完整进食，通常进食正常饮食的一半；蛋白质（肉或乳制品）每天仅摄入85克；偶尔摄取食品添加物或摄取液体食物不能达到适宜的量或管饲饮食。摄入适当：3分摄入一半以上的正常饮食，每日进食肉或乳制品的量为120克；偶尔会拒绝饮食，但通常会进食补充物或鼻饲进食或肠外营养配方（几乎满足机体所需全部营养物质）。摄入良好：4分吃完每餐食物，从不拒食，通常每日摄入肉或乳制品的量>120克；偶尔两餐之间加餐；不需要补充营养。

4没有改变
对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适感觉缺失。
潮湿
皮肤处于潮湿状态程度
1持久潮湿
因为出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发觉患者皮肤是湿。
2常常潮湿
皮肤常常但不总是处于潮湿状态，床单天天最少换一次。
3偶然潮湿
天天大约需要额外换一次床单。
4极少潮湿
皮肤通常是干，只需按常规换床单即可。
2营养摄入不足
极少能吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物1/2。天天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶然能摄入要求食物量。或可摄入略低于理想量流质或管饲。
3营养摄入合适
可摄入供给量二分之一以上。天天4份蛋白量（肉或乳制品），偶然拒绝肉类，假如供给食物通常会吃掉。或管饲或TPN能达成绝大部分营养所需。
4营养摄入良好
2严重受限
偶然能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成常常或显著躯体位置变动。
3轻度受限
能常常独立地改变躯体或四肢位置，但变动幅度不大。
4不受限
独立完成常常性大幅度体位改变。
营养
日常食物摄入模式
1重度营养摄入不足
历来不能吃完一餐饭，极少能摄入所给食物量1/3。天天能摄入2份或以下蛋白量（肉或乳制品），极少摄入液体，没有摄入流质饮食。或禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5d。
【Bradon压疮风险评定量表】
项目
评分
感知
机体对压力所引发不适感反应能力
1完全受限
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或绝大部分机体对疼痛感觉受限。
2大部分受限
只对疼痛刺激有反应，能经过呻吟、烦躁方法表示机体不适。或机体二分之一以上部位对疼痛或不适感感觉障碍。
3轻度受限

目录一、压疮管理制度 (1)附件1：压疮管理组职责 (2)附件2：压疮管理组名单 (2)二、压疮风险评估与报告制度 (3)（一）压疮风险评估制度 (3)（二）压疮报告制度 (5)三、压疮诊疗与护理规范 (6)（一）压疮诊疗规范 (6)（二）压疮预防护理规范 (7)（三）压疮护理规范 (7)四、压疮病例管理规范 (8)（一）压疮病例执行三级质量监控管理 (8)（二）压疮病例登记上报规定 (9)（三）压疮案例分析与持续改进 (9)五、压疮管理相关流程 (10)（一）压疮预防和管理流程图 (11)（二）压疮评估、上报、监控流程 (12)六、压疮危险因素评估指导量表（Braden） (13)七、压疮管理表格 (14)八、压疮管理护理质量评价标准 (24)荆州市第一人民医院一、压疮管理制度1、医院对压疮实行三级监控管理。

2、对有可能发生压疮的患者，护士要及时运用压疮危险因素评估量表，动态地给予客观、准确的评估。

3、通过科学评估，对有可能发生压疮的高危患者，要认真制定预防压疮的护理计划，采取有效的预防措施。

4、住院患者因病情导致不能自主变换体位者，制订有效的护理措施，护士合理使用防压用具，预防压疮的发生。

5、因病情特殊、确实不能翻身而有可能发生难免压疮的患者，如危重、生命体征不稳定或心肺复苏后等患者，由医师开具暂不翻身医嘱，提请难免压疮申报，报护理部备案，护理部进行追踪检查。

6、凡院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮由责任护士及时填写压疮报告表，并上报护理部，护理部收到压疮报告后，由科护士长或压疮管理组成员及时下病房查看，并提出指导性意见。

7、无论院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮，均应落实压疮的防治措施，并将疗效及患者的转归反馈给护理部，及时、认真地填写压疮（伤口）护理单。

8、因压疮评估及防护措施未落实发生院内压疮者，与护理质量考核及护士长的工作质量考核挂钩，并且科室要组织分析、讨论，制定改进措施，并有成效。

Braden 压疮风险评估量表使用指南
移动能力 改变/控制躯体位置的能力。
1分：完全受限。没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位 置变动。 2分：严重受限。偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经 常的或显著的躯体位置改变。 3分：轻度受限。能经常独立地改变躯体或四肢的位置。 4分：不受限。经常独立地完成大幅度的体位改变。
3.活动能力
卧床
坐椅子 偶尔步行 经常步行
4.移动能力 完全受限
5. 营 养 摄 取 能力
非常差
6. 摩 擦 力 和 剪切力
存在问题
严重受限 轻微受限 不受限
可能不足
适当
良好
潜在问题 不存在问题
Braden 压疮风险评估量表使用指南
感觉知觉程度 能有意义地反映出于压力相关的不适。
1分：完全限制。对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或 者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
摩擦和剪切力
1分：有此问题。移动需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而 不碰到床单。在床上或椅子上时常滑落，需要大力帮助才能重新摆体 位。挛缩或躁动不安通常导致摩擦。
2分：有潜在问题。躯体移动乏力。或者需要一些帮助，在移动过程 中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子或其他设施。在床上或椅子 上可保持相对好的位置。偶尔会滑落下来。
压疮的治疗原则
翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代 翻身！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤 口部位受压！
⑤ 当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分结果和皮肤完好状态。
⑥ Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因
此需要动态观察计分结果，修正措施。
Braden评分表

压疮风险评估工具
表1Braden压疮风险因素评估表
项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
未受损
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动力
卧床
可以坐椅
偶尔行走
经常行走
移动力
完全无法移动
严重受限
轻度受限
未受限
营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
摩擦力和剪切力
有问题
有潜在危险
无明显问题
总分：
总分≤18分，提示病人有发生压疮的风险，应采取预防措施。其中评分≤9分为极高风险，9分＜评分≤12分为高风险，12分＜评分≤14分为中风险，14分＜评分≤18分为低风险。
表2 Norton压疮风险因素评估表
参数
身体状况
精神状况
活动能力
灵活程度
失禁情况
结果
好
一般
不好
极差
思维敏捷
无动于衷
不合逻辑
昏迷
可以走动
帮助下可以走动
坐轮椅
卧床
行动自如
轻微受限
非常受限
不能活动
无失禁
偶有失禁
常常失禁
完全大小便失禁
分数
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2Hale Waihona Puke 1Norton量表评分≤15分，提示病人有发生压疮的风险，应采取预防措施。其中评分≤12分为高风险，评分13分为中风险，评分14-15分为低风险。

Braden评分制度----------评估内容
对新病人入院要评估皮肤完整性，对带入的压力 性损伤要评估发生压力性损伤原因、压力性损伤部位、 分期、大小、创面情况、渗液皮肤情况、疼痛等。评 估分值及内容要记录在护理记录中。
压力性损伤的相关预防
一、适时体位变化
1侧卧位：使人体与床成≤30°角，并垫软枕 2平卧位：背部、膝部、踝部垫薄软枕，底部予软枕顶住，两腿之间放软枕 3俯卧位：胸部、膝部垫软枕 4坐椅子或轮椅上让患者每隔15分钟换体位，每隔1小时由护士帮助更换体位和转换
压力性损伤之全身治疗
1.积极治疗原发病 2.补充营养，给 予 平衡饮食，增加蛋白质、维生素及微量元素的 摄 入 。
对长期不愈的压力性损伤，可静脉滴注复方氨基酸溶液 ， 低蛋白 血症患者可静脉输入血浆或人血清蛋白，提 高 血浆胶体渗透压， 改普皮肤血液循环：不能进食者采用全 胃 肠外营养治疗，保证每 日营养物质供给以满足机体代谢需要 3.遵医嘱给于抗感染治疗，预防败血症发生 4.加强心理护理，消除不良心境，促进身体早日康复
Braden评分制度----------评估方法
1、对新入院和急诊抢救室、转科、术后、病情加重、麻醉未清醒及任何需卧 床4小时以上的成人患者采用 《 Braden 压 力 性 损 伤 评 估 量 表 》 进行评分 ，8小时内完成记录。
2、Braden评分：＞18分为无危险，15-18分低度危险，13-14分为中度危险， 10-12分为高度风险，9分以下为极高危。
3、住院和急诊抢救、留观室成人患者， Braden评分≤9分每班评估， Braden评分10-12分每天评估1次，评分13-23分每周评估1次，并做好记 录。若有病情变化，随时评估，并做好记录。 Braden评分≤12分列为护 理问题，住院患者或家属签署《高危压力性损伤/压力性损伤告知书》， 并采取相应的护理措施实施重点预防。

消瘦
a 比b ＜ 10~20% ＜20%明显 消瘦
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23
危险部位的皮肤类型
正常
菲薄
干燥
水肿
皮肤颜色、 皮肤紧张发 无汗时皮肤 皮下组织的
湿度、弹性 亮/肌肉萎 异常干燥 细胞及组织
正常
缩，皮肤变
间隙内液体
薄
积聚过多
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控便能力
➢ 正常/留置尿管：二便完全自控/小便失控，但已。
留尿管。
一般情况：性别、年龄、体型、体重与身高、 皮肤类型、控便能力、运动能力、食欲
特别危机部分：营养不良、神经感觉、特殊 药物、吸烟、外科创伤
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21
评估有效时间为术后24h内
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体型
正常
实测体重(a) 标准体重(b) （a-b）/a＜ 10%
偏胖
肥胖
a 比b a 比b增加 +10~20% ＞20%
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7
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8
压疮预防主要包括两步
1.识别处于危险状态的患者 2.对已经识别为处于危险的患者采取有效预
防策略 有效的预防策略包括识别危险因素、降低压
力作用、评估营养状态、避免过多卧床休息 和长期的坐位、以及保持皮肤的完整性
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9
护理目标
评估患者是否存在发生压疮的危险因素，筛 选出发生压疮的高危人群，为医护人员采取 相应的预防措施提供依据
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5
压疮预防现状及问题分析
护士的知识和态度影响压疮预防的效果 预防措施不一致影响预防效果 压疮低估、预测结果不准确影响预防效果 特殊床垫使用不及时、不恰当影响预防效果
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6
压疮的预防胜于治疗，能事先评估出患者有 哪些危险因子，提供预防性护理措施加以防 范，将可减少或避免压疮的发生，提高护理 质量

**人民医院压疮风险评估量表（Braden）科室床号姓名性别年龄登记号备注： 1.6项得分范围为6-23分，分值越低，发生压疮的危险性越高。

2.评估总分15-18分为低危，每周评估一次；评分13-14分为中危、10-12分为高危，每周评估两次；评分≤9分为极高危，48小时评估一次。

患者病情发生变化（如手术、病情恶化等）时，随时评估。

病人/家属签名：护士长签名：评估说明：感知：1.完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。

2.大部分受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。

或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。

3.轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。

或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。

4.没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。

潮湿：1.持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。

2.经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8h换一次。

3.偶尔潮湿：皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要12h换一次床单。

4.很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24h更换一次。

活动能力：1.卧床不起：限制在床上。

2.局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。

3.偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。

每天大部分时间在床上或椅子上度过。

4.经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。

移动能力：1.完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。

2.严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变化。

3.轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。

4.不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。

营养：1.重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。