压疮危险因素评估表 (2)

xx 医院
高危压疮患者危险因素量化评估表（诺顿评分）科室床号姓名
性别年龄登记号
备注：1.高危患者包括：长期卧床、床上活动受限、被动体位、病危病重患者。

2.评估总分20分，评分13—14分有压疮危险，每周评估一次；评分9-12分提示有
高度危险，每周评估两次；评分≤8分提示有极度危险，每天评估一次。

患者病情
发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估。

3.患者转科时，此表随病历一并移交新病房继续填写。

病人/家属签名：护士长签名：
修订日期：2014年6月
xx医院
皮肤压疮预防措施实施表
备注：1、此表格中的措施落实时间与评估表时间一致；
2、如有其它措施可根据具体实施情况进行增添。

科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院/转入时间：诊断：注：1、高位患者评估率100%，根据患者评分采取相应的预防措施；2、Braden评估范围：低位15—18、中危13—14、高危10—12、极危险≤9；3、入院后责任护士进行全身皮肤评估，给于预防压疮的健康教育；4、中危、高危：7天评估一次，极高危每周评估2次，每天进行床头交接班。

措施：1、定时翻身、坐位患者每15—30分钟更换体位；2、应用气垫床；3、应用辅料保护；4、床单元整洁无潮湿、无碎屑；5、移动患者时注意避免拖、拉、拽；6、皮肤清洁干燥；7、有效管理大小便失禁；8、悬挂警示标识；9、预防医疗器械损伤皮肤；10、床头交接班；11、健康教育；12、其他。

压疮风险评估与报告制度（一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。

（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。

（三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。

1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden 评分表进行压疮风险评估。

Braden评分<12分，患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。

2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长、科护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。

3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，科护士长随时抽查，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。

（四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分≥18分，可停止监控。

护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房进行检查。

（五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，经科护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上做好记录。

压疮危险因素评估表
床号：姓名：性别：年龄：
住院号：诊断：入院日期：压疮发生危险因素评估表（Barden评分表）
分值项目1分2分3分4分
评估日期
感觉完全受限非常受限轻度受限未受损
潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿
活动力卧床轮椅偶尔行走经常行走
移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限
营养非常差可能不足够足够非常好
摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题
总评分
注：15-18分：轻度危险；12-14分：中度危险；10-11分：高度危险；9分以下：极度危险评分≤18分，患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施；评分≤14分，每周评估一次
难免压疮申报（Barden评分12分以下）：□是，□否
预防措施：
1、一般处理□：视病情定时变换体位 +保持床单元清洁、干燥、平整+保持皮肤清洁干燥+严格交接班，详细观察记录皮肤情况。

2、二级处理□：一般处理+卧气垫床或局部减压措施。

3、其它措施：
使用说明：
1、压疮易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不佳者；水肿者；疼痛病人；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂病人。

2、评分≤18分应填写《压疮危险因素评估表》，在相应栏内填写分值；评分12分以下应填写《难免压疮申报与监控记录》，上报护理部。

填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：
科室床号姓名性别年龄住院号
诊断：
压疮发生（或进院）日期：年月日时分
压疮发生地点：□家庭□养老院□其他医院□其他来源□院内部位面积分创面部位面积分创面。

压疮危险因素评估表集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#
压疮危险因素评估表
床号：姓名：性别：年龄：
住院号：诊断：入院日期：
分值
项目1分2分3分4分
评估日期
感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮
湿
活动力卧床轮椅偶尔行走经常行
走
移动力完全无法移
动
严重受限轻度受限未受限
营养非常差可能不足
够
足够非常好
摩擦力和剪切力有问题有潜在问
题
无明显问
题
总评分
注：15-18分：轻度危险；12-14分：中度危险；10-11分：高度危险；9分以下：极度危险评分≤18分，患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施；评分≤14分，每周评估一次
难免压疮申报（Barden评分12分以下）：□是，□否
预防措施：
1、一般处理□：视病情定时变换体位 +保持床单元清洁、干燥、平整+保持皮肤清
洁干燥+严格交接班，详细观察记录皮肤情况。

2、二级处理□：一般处理+卧气垫床或局部减压措施。

3、其它措施：
使用说明：
1、压疮易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不佳者；水肿者；疼痛病人；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂病人。

2、评分≤18分应填写《压疮危险因素评估表》，在相应栏内填写分值；评分12分以下应填写《难免压疮申报与监控记录》，上报护理部。

填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：。

压疮危险因素评估表压疮是指因长时间压迫、摩擦或剪切力作用于皮肤和其床的软组织而引起的皮肤和（或）皮下组织的局部组织损伤。

压疮是医疗卫生领域的常见并发症之一，严重影响患者的生活质量和康复进程。

为了及时评估患者是否存在压疮发生的风险，制定合理的预防策略，医护人员需要进行压疮危险因素评估。

下面就是一份常见的压疮危险因素评估表。

压疮危险因素评估表评估者：日期：患者信息：姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：入院病因：评估项目：评分标准：1. 无风险因素 2. 有风险因素评估结果：总分为：评估日期：评估项目：1. 患者活动能力 (Mobility)：1.1 独立进食或便器活动；1.2 部分依赖他人帮助；1.3 不能移动或需要完全援助。

2. 控制排便大小 (Incontinence)：2.1 完全掌控大小；2.2 部分失禁，需便盆或尿布；2.3 失禁且不能控制大小。

3. 皮肤状态 (Skin condition)：3.1 无皮肤问题；3.2 干糙或轻度红肿；3.3 烦躁，水肿、黏腻或重度红肿。

4. 患者偏瘫 (Paralysis)：4.1 无偏瘫；4.2 半身不随，需帮助；4.3 半身瘫痪。

5. 体重 (Body weight)：5.1 体重正常；5.2 体重减轻过0 ~ 10%；5.3 体重减轻超过10%。

6. 患者年龄 (Age)：6.1 18 ~ 30 岁；6.2 31 ~ 60 岁；6.3 60 岁以上。

评估结果与风险分级：1. 总分为4分以下：无风险；2. 总分为4~9分：低风险；3. 总分为10~13分：中风险；4. 总分为14分以上：高风险。

评估者签名：评估日期：以上是一份较为简单的压疮危险因素评估表，评估表中根据不同的项目设置了不同的评估标准，根据患者的实际情况给予相应的评分。

评估表还根据评分的总分数将患者的风险分为无风险、低风险、中风险和高风险四个等级。

医护人员根据评估结果制订个性化的预防措施，保护患者免受压疮的侵害。

附录1 Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）
评分≤18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施
附录4 美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期
1.可疑深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

2.Ⅰ期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。

3.II 期部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。

4.Ⅲ期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。

5.IV 期全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。

6.不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

Braden压疮危险因素评估报告表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：
危险因素（Braden压疮危险因素评估表)
对应
分值
日期日期日期日期日期日期日期
评分评分评分评分评分评分评分
感觉完全受限 1 非常受限 2 轻度受限 3 未受限 4
潮湿持续潮湿 1 潮湿 2 有时潮湿 3 很少潮湿 4
活动力限制卧床 1 可以坐椅子 2 偶尔行走 3 经常行走 4
移动力完全无法移动 1 严重受限 2 轻度受限 3 未受限 4
营养非常差 1 可能不足够 2 足够 3 非常好 4
摩擦力和剪切力有问题 1 有潜在问题 2 无明显问题 3
合计评分
评分≤18分，提示病人有发生压疮的危险，建立采取预防、干预措施
院外带来压疮应填写的内容①已发生压疮部位及面积
②压疮评定等级
防范措施措施措施措施措施措施措施措施
A、建立翻身卡变换体位 B保护受压部位皮肤 C、加强营养 D加强宣教与指导 E使用压疮预防/治疗新材料F局部换药 G、使用气垫床（注：填写措施代码）护士签名
患者/家属知情签字。

压疮预测评分表建议采取防护措施评分≤21分，申报难免压疮，上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。

护理措施：A、保持床单位整洁干燥B、保证翻身频率，至少Q2h翻身C、气垫床或海绵垫D、骨突部位使用保护垫E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌H、使用减压贴I、换药J、氧疗K、加强健康教育手术室压疮预测评分表特殊手术因素:1.全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分2.控制性降压、低温麻醉，加3分;3.其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4分评估值：0～17危险；18～22高度危险；≥23极度危险。

2.体质指数BMI=体重（kg）/身高（m）2压疮分值段预防措施一、25—30分值段1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、减压贴等压疮保护性用具2、定时翻身，扣背，侧卧时侧倾30°，避免60°直立；3、保持床铺平整、无屑，穿棉质衣；长期卧床者给予倒穿衣不系扣；4、保持皮肤清洁柔润；避免尿不湿直接与皮肤接触，使用棉质松软尿垫；5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下；6、根据病情给予合理饮食，保证摄入；7、班班交接受压部位；8、出现难免压疮时建立压疮登记本。

二、21---24分值段1、根据病情适当缩短翻身时间，骨隆突处垫软枕保护，足跟悬空，头枕减压贴；2、建翻身卡，容为床号、、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名；3、易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆突、足跟处，应随时检查有无异样。

三、≤20分值段1、避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护；2、取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护；3、避免一切不良因素对皮肤的刺激，如纽扣、导联线、呼吸机管路等。

4、保护好约束部位的皮肤，松紧适宜。

定时检查。

四、针对单项高危因素采取措施（一）、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施：1、病情相对允许时，尽量采取≤30°卧位；2、必须半卧位时摇起膝下支架，防止下滑，减少剪切力；把床单做成床罩，或将床单铺好后绑紧，减少剪切力；3、正确使用翻身单，方确，抬起再移动，避免拖拉拽，翻身后保持体位稳定；4、使用波动气垫床，维持皮肤柔润，清洁后涂擦无味乳液。

Braden压疮危险因素评估量表
总分：□带入压疮
□无危险：≥18分□低危险：15—17分□中危险：12—14分□高危险：9—11分□当评分≤14分，以及带入压疮，填写《压疮上报及监控记录单》
护理措施：
（1）营养指导：给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。

对于营养不良以及长期卧床病重者，应给予充分营养，不能进食者给予正确鼻饲或采用支持疗法。

（2）保持正确体位，增加翻身次数，避免局部过度受压。

一般卧床病人翻身2h/次，发现皮肤变红，则应翻身1h/次，注意避免拖、拉、推等动作，并用软枕垫在骨突出部位，减轻压力作用。

（3）避免局部皮肤刺激；内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单元整洁平整、无皱褶、无碎削。

应用热水袋和冰袋时要密切观察局部皮肤，以免烫伤或冻伤。

（4）规范操作：使用便器时，不要强拉硬塞，必要时在便器边缘垫上软质保护。

（5）遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。

（6）加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心。

（7）健康教育：向患者及家属讲解压疮预防与护理相关知识，使之能积极配合。